動(dòng)靜脈內(nèi)瘺對(duì)血液透析病人心功能的影響

姜 鴻，程駿章 (長(zhǎng)江大學(xué)附屬第一醫(yī)院 荊州市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科，湖北 荊州 434000)

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺對(duì)血液透析病人心功能的影響

姜 鴻，程駿章
(長(zhǎng)江大學(xué)附屬第一醫(yī)院 荊州市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科，湖北 荊州 434000)

總結(jié)了動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(AVF)血液透析病人血流動(dòng)力學(xué)變化，分析了不同術(shù)式對(duì)血液透析病人心功能的影響，提出了動(dòng)靜脈內(nèi)瘺對(duì)心功能有一定影響，不同動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合方式的影響程度不一樣，以端-側(cè)吻合最佳。

血液透析；動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；心功能

血液透析應(yīng)用于臨床已60多年, 建立和維持一個(gè)有足夠功能的血管通路(vascular access)即動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(AVF)是保證血液透析順利進(jìn)行的首要條件。近年來(lái)由于透析技術(shù)的不斷改進(jìn),使尿毒癥患者的存活率明顯提高,但心血管并發(fā)癥是維持性血液透析病人死亡的首要原因, 占透析患者死亡原因的40%。其引發(fā)或誘發(fā)的因素很多, 除與原發(fā)疾病、血壓、貧血、有效血容量等有關(guān)外，主要與尿毒癥及其治療過(guò)程中特異的血流動(dòng)力學(xué)改變等相關(guān)。正確了解尿毒癥患者的心功能特點(diǎn)及其影響因素，重點(diǎn)了解AVF對(duì)血液透析病人心功能的影響，重視對(duì)其中各環(huán)節(jié)的研究和處理, 將對(duì)進(jìn)一步提高維持性血液透析病人的生存時(shí)間和生活質(zhì)量具有重要的臨床意義。

1 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血液透析病人血流動(dòng)力學(xué)變化

動(dòng)、靜脈內(nèi)瘺的血液動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)是動(dòng)靜脈短路, 回心血量增多, 增加心臟前負(fù)荷，本質(zhì)上就是心肌纖維代償性拉長(zhǎng),而心肌的收縮能力即心臟的做功能力卻是增加有限,這恰恰是心臟功能失代償前的狀態(tài), 進(jìn)而造成心腔擴(kuò)大即左室舒張末容積(LVEDV)的顯著升高。

國(guó)內(nèi)有報(bào)道認(rèn)為造瘺早期(6個(gè)月)對(duì)心臟功能的影響較大,3年后漸有一定程度的恢復(fù),但不能達(dá)到正常水平,早期變化可能是造瘺后血流動(dòng)力學(xué)改變,在短期內(nèi)加重心功能,但經(jīng)過(guò)維持血透、適應(yīng)、代償,心功能漸得到改善[1]。

有學(xué)者認(rèn)為[2]動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的直徑(AVFD)及潛在器質(zhì)性心臟病變的有無(wú)是兩個(gè)決定的因素。以往的文獻(xiàn)資料表明,發(fā)生高心輸出性心衰的病人，絕大多數(shù)AVFD均在6mm以上，最大達(dá)10mm；瘺血流量都較高，一般在800ml/min以上，最高達(dá)2900ml/min；瘺阻塞后心輸出量的下降幅度較大，最大下降67%。說(shuō)明內(nèi)瘺口徑與心衰的發(fā)生有一定的關(guān)系。瘺口直徑要多大,才可以既能保證透析治療中足夠的血液量，又能使心臟的額外負(fù)荷降至最低點(diǎn)，目前尚無(wú)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)內(nèi)的資料提示[3]，吻合口的直徑以4mm左右，吻合口的血流量以710ml/min左右為宜。因?yàn)槲呛峡谥睆竭^(guò)小，吻合口血流量過(guò)低，會(huì)影響透析的效果。

AVF建立使患者心輸出量明顯增高,對(duì)血液透析病人的心功能有一定影響，但A-V內(nèi)瘺作為唯一的心衰原因,臨床尚不多見(jiàn)；一般認(rèn)為只有當(dāng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量達(dá)到心輸出量的20%～50%時(shí)才導(dǎo)致心力衰竭,而周?chē)軇?dòng)靜脈瘺血流量很少達(dá)到這一水平。透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺流量過(guò)大可以導(dǎo)致高排性心衰,這取決于心肌儲(chǔ)備功能與動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量的平衡。心肌儲(chǔ)備量大即便是過(guò)多血管內(nèi)瘺流量(超過(guò)2.5L/min)也不可能發(fā)生心力衰竭；心力衰竭常常見(jiàn)于心肌儲(chǔ)備有限制的患者；如果他們以前就有心力衰竭發(fā)作、長(zhǎng)期高血壓、和/或心功能不全就會(huì)特別危險(xiǎn)。血液透析患者長(zhǎng)期動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的流量可達(dá)2000ml/min，內(nèi)瘺流量究竟高到多少(大于1000ml/min)被認(rèn)為正常尚未明確，在較大的吻合口和擴(kuò)張的內(nèi)瘺靜脈、尤其是上臂血管內(nèi)瘺流量超過(guò)1000ml/min以上，推測(cè)在透析期間由于透析器在血泵最大速度為500ml/min的限制以及血液透析治療對(duì)血?jiǎng)恿W(xué)的好處，抵消了血管內(nèi)瘺流量的負(fù)荷，因此極少導(dǎo)致高輸出心力衰竭。當(dāng)然在有些心臟本身有損害的患者僅適當(dāng)增加血管內(nèi)瘺流量或流量在正常范圍上限值(800～1000ml/min)就出現(xiàn)了心力衰竭，但推薦動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量如果超過(guò)1.0 L/min需要外科手術(shù)矯正[4]。因此，必須明確血管內(nèi)瘺流量和心臟狀態(tài)之間的個(gè)體關(guān)系。如果證實(shí)心臟功能下降與內(nèi)瘺較大的血流量有肯定關(guān)系，就應(yīng)盡快矯正內(nèi)瘺孔徑。研究證明[5]，透析中體外循環(huán)的血流量在250～450ml/min不會(huì)影響心臟功能。

國(guó)內(nèi)有報(bào)道[6]指出透析是否充分是問(wèn)題的關(guān)鍵，而動(dòng)靜內(nèi)瘺的部位對(duì)心功能的影響無(wú)肯定的相關(guān)性,只要患者在心功能處于代償狀態(tài)、心臟基礎(chǔ)狀態(tài)正常的情況下,通過(guò)充分透析、適當(dāng)注意吻合口大小,就不必過(guò)分擔(dān)心動(dòng)靜脈內(nèi)瘺甚至于內(nèi)瘺部位對(duì)心功能的影響。

2 AVF術(shù)式對(duì)血液透析病人心功能的影響

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)的術(shù)式選擇主要根據(jù)動(dòng)脈和靜脈的條件、位置而定[7]，理論上任何一個(gè)肢體上鄰近的動(dòng)脈和淺靜脈都可以做血管吻合。動(dòng)脈一般較好選擇,只要血流量足夠即可；而靜脈的選擇應(yīng)先遠(yuǎn)端后近端，首選非慣用側(cè)前臂(大多為左側(cè))，先橈側(cè)后尺側(cè)，橈側(cè)動(dòng)靜脈非常接近，頭靜脈較粗，容易吻合，而且頭靜脈走行于前臂掌面，便于穿刺等。腕部頭靜脈及橈動(dòng)脈內(nèi)瘺，因其有足夠長(zhǎng)的血管穿刺部位和并發(fā)癥較少，成為建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的經(jīng)典部位。

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的吻合方式與吻合口的血流量及吻合口的直徑關(guān)系密切，側(cè)側(cè)吻合口的直徑最大，端端吻合口的直徑最小，同時(shí)也與離斷血管的側(cè)支循環(huán)壓力有關(guān)，與尿毒癥患者的心功能狀態(tài)及血管彈性有關(guān)。不同動(dòng)靜脈內(nèi)瘺方式，對(duì)血液透析病人的心功能影響程度不一樣。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合的方式不同, 對(duì)尿毒癥病人的心功能的影響程度不一樣，吻合方式以選擇端側(cè)吻合控制吻合直徑為佳,端端吻合常常不能達(dá)到血透效果,而側(cè)側(cè)吻合過(guò)大[8]。

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的建立與功能維持是血液透析成功的“生命線”，也是保證透析充分性的必備條件。理想的血液透析用血管通路要求:①血流量達(dá)2.5～5.0ml/s；②簡(jiǎn)單、安全、可長(zhǎng)期反復(fù)使用；③便于患者生活自理。手術(shù)部位主要是根據(jù)患者的血管狀況選擇,盡可能在血管遠(yuǎn)端手術(shù),使其有限血管獲得長(zhǎng)期有效的利用。手術(shù)前要了解原發(fā)疾病、心臟功能、動(dòng)脈搏動(dòng)情況、所要選擇的靜脈是否通暢和血管彈性。一般用橈動(dòng)脈與附近的前臂靜脈做側(cè)-側(cè)、端-側(cè)、端-端吻合,使前臂的靜脈動(dòng)脈化。國(guó)內(nèi)外使用率最高的是橈骨莖突近端頭靜脈與橈動(dòng)脈間的端-側(cè)吻合。

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺對(duì)心功能有一定影響，不同動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合方式的影響程度不一樣，以端-側(cè)吻合最佳。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺高血流量導(dǎo)致致命性高輸出量性心衰是少見(jiàn)的，但內(nèi)瘺血流量過(guò)大將是引起血透病人心臟肥大、心力衰竭的重要原因，尤其在左心功能較差、室間隔肥厚者。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的大小及潛在的器質(zhì)性心臟病變的有無(wú)是發(fā)生高輸出量性心衰的兩個(gè)決定因素，即取決于心功能儲(chǔ)備功能與AVFB的平衡。吻合口的直徑以4mm左右、吻合口的血流量以600ml/min左右為宜。只要患者無(wú)臨床心力衰竭表現(xiàn)，通過(guò)充分透析、適當(dāng)注意吻合口大小，就不必過(guò)分擔(dān)心動(dòng)靜脈內(nèi)瘺甚至于上臂內(nèi)瘺對(duì)心功能的影響。

[1]方如美，羅仕云，李國(guó)璋，等. 應(yīng)用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的慢性血透患者的心功能改變[J].心臟雜志，2001，13(5)：420-421.

[2]曹渝榮.動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的直徑與血液透析的臨床意義[J].臨床薈萃，2005，20(15)：865-866.

[3]劉大軍，孫振，金玉，等.動(dòng)靜脈內(nèi)瘺對(duì)血液透析患者心臟功能的影響[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2006：26(9)：695-696.

[4]王質(zhì)剛.血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量與心功能的關(guān)系[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2001，10(1)：78-82.

[5]王世相，管德林.血液透析患者血管通路的合理建立和使用[J].中國(guó)血液凈化，2003，2(8)：414-415.

[6]姜鴻，程駿章，石立清，等. 血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺對(duì)心功能的影響[J].中國(guó)血液凈化，2003，2(10)：569-573.

[7]李牧，孫成林，張輝，等.動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的術(shù)式選擇與血管保護(hù)(84例分析)[J].沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，9(1)：18-19.

[8]鄧永高，陳偉明，周強(qiáng)，等.血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺不同手術(shù)方式對(duì)心功能的影響[J].中華顯微外科雜志，2002，25(2)：156-157.

[編輯] 一 凡

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2010.03.031

R459.5

A

1673-1409(2010)03-R070-02