中晚期腎結(jié)核102例臨床分析

吳文娟，焦新光，周 霞

(武漢市醫(yī)療救治中心ICU，湖北 武漢 430023)

中晚期腎結(jié)核102例臨床分析

吳文娟，焦新光，周 霞

(武漢市醫(yī)療救治中心ICU，湖北 武漢 430023)

目的：探討中晚期腎結(jié)核的臨床特征，分析延遲診斷原因，提高腎結(jié)核早期診斷率。方法：回顧性分析中晚期腎結(jié)核患者102例的臨床資料，均無典型臨床表現(xiàn)。尿抗酸桿菌陽性率為20.5%(16/52)；B超(晚期)、IVU、和CT(早期)診斷有異常改變者分別占74.5%(76/102)、84.3%(75/89) 、80.9%(72/89)。結(jié)果：單純藥物治療36例，藥物結(jié)合手術(shù)治療66例。隨訪6～18月，99例痊愈，3例失訪。結(jié)論：腎結(jié)核的早期診斷比較困難，尿常規(guī)、B超、靜脈腎盂造影為主要診斷方法，診斷性治療是早期確診的重要依據(jù)。單純藥物治療治愈率低，中晚期多需手術(shù)治療。

腎結(jié)核；早期診斷；診斷性治療

結(jié)核病目前仍是我國的主要傳染病之一。據(jù)統(tǒng)計，全球每年有近千萬人感染結(jié)核桿菌，而腎結(jié)核約占8%～20%[1]。但是該病進(jìn)展隱蔽，大部分患者早期診斷困難，以致延誤最佳治療時期?，F(xiàn)對1997年10月至2008年9月我院收治的腎結(jié)核患者102例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討腎結(jié)核的臨床特征和早期有效的診治方法。

1 對象與方法

1.1一般資料本組102例，男性48例，女性54例。年齡17～78歲，平均37.6歲，其中20～50歲者76例(74.5%)，20歲以下者9例(8.8%)，50歲以上者17例(16.7%)。合并其他器官結(jié)核病(如附睪結(jié)核、肺結(jié)核、脊柱結(jié)核、腸結(jié)核等)57例，約占55.8%。

1.2臨床表現(xiàn)及輔助檢查病程最短4個月，最長13年。入院前均長期誤診，曾診斷腎盂腎炎62例，腎結(jié)石7例，膀胱炎16例，腎囊腫5例，慢性前列腺炎6例，婦科炎癥24例，腎炎3例。

1.2.1癥狀 本組腎結(jié)核常見癥狀依次為尿頻、血尿、尿痛、腰痛、尿濁、盜汗等。晚期腎結(jié)核伴有少見的癥狀有消瘦、排尿困難、腰部腫塊及尿毒癥等。本組僅有上述1～2種癥狀且表現(xiàn)輕微的不典型病例有43例(42.2%)。

1.2.2尿檢測 檢查尿常規(guī)有異常者93例(91.1%)，其中白細(xì)胞尿者86例(73.3%)；血尿者19例；曾行24h尿沉渣檢查抗酸桿菌52例，其中陽性16例(20.5%)。尿結(jié)核菌培養(yǎng)陽性3例(5.7%)。

1.2.3X線檢查 102例患者行靜脈腎盂造影檢查(IVU)89例，有異常改變者75例，陽性率為84.3%。其中一側(cè)腎臟不顯影者64例，疑自截腎；4例為“腎積水”；另2例腎臟有空洞形成，考慮腎結(jié)核。

1.2.4腎CT掃描 102例患者行腎CT掃描89例，有17例發(fā)病早期未見異常；有3例首次行腎CT檢查，其中2例有空洞形成，考慮腎結(jié)核；1例考慮多發(fā)性腎囊腫。該組患者發(fā)病后期靜脈腎盂造影、腎CT掃描大部分可發(fā)現(xiàn)異常改變。

1.2.5B超檢查 102例患者均行B超檢查，發(fā)病初期未發(fā)現(xiàn)腎臟有異常改變者84例，陰性率達(dá)82.4%；后期發(fā)現(xiàn)陽性改變者有76例，占74.5%；誤診為腎囊腫、腎結(jié)石、腎積水、未見異常者占57.0%。

1.2.6膀胱鏡檢查 32例患者行膀胱鏡檢，發(fā)現(xiàn)有異常改變者11例，陽性率為34.4%。

1.3診斷性治療及藥物治療IVU有可疑征象而連續(xù)3次尿沉渣結(jié)核菌陰性者，予以抗癆治療病3個月(HRZE)， 3個月后癥狀、體征及X線表現(xiàn)有改善則確診，再繼續(xù)抗癆治療9個月。尿檢查確診的結(jié)核病患者，抗癆治療3～6個月，IVU或CT有改善則繼續(xù)抗癆治療，無改善或有腎自截或腎膿腫則切除患腎。

2 結(jié) 果

單純藥物治療36例，藥物治療結(jié)合手術(shù)治療66例，其中行患腎切除術(shù)者62例，腎造瘺術(shù)者4例，其中2例輸尿管結(jié)核性狹窄伴腎積水，對側(cè)腎自截，行自截腎切除及積水側(cè)腎造瘺術(shù)。全部病例隨訪6～18個月，99例臨床痊愈，3例失訪。

3 討 論

泌尿系結(jié)核早期診斷較為困難，誤診率可達(dá)50%[2]。本院收治的102例患者早期沒有明確診斷，誤診時間長，病程在4個月～13年，晚期分泌性造影提示患側(cè)腎臟無功能，結(jié)果62例患者行患腎切除。所以腎結(jié)核的早期診斷非常重要，可以挽救患者的腎臟和避免手術(shù)的痛苦。延誤腎結(jié)核診斷的原因：①病變潛行發(fā)展，病狀隱匿是其主要的原因。②對腎結(jié)核警惕性不高。 尿頻、尿急、尿痛以及終末血尿非腎結(jié)核的典型癥狀，故大多按一般泌尿系感染診治，長期使用一般抗感染治療，未認(rèn)真地進(jìn)一步追查膀胱炎的原因或腎盂腎炎的鑒別診斷。一般來說結(jié)核性膀胱刺激癥狀進(jìn)展緩慢，病程長，有逐漸加重趨試，出現(xiàn)腎自截后癥狀可減輕；女性病人非特異性膀胱炎多見于婚后，起病急，經(jīng)抗炎治療癥狀可很快消失。③發(fā)現(xiàn)膀胱結(jié)核，而忽視腎結(jié)核的病變；發(fā)現(xiàn)男性生殖系結(jié)核，而忽視生殖系結(jié)核與腎結(jié)核的密切關(guān)系[3]。④不重視尿查結(jié)核菌。腎結(jié)核最早侵犯腎皮質(zhì)，早期癥狀不明顯，尿中雖可查出結(jié)核桿菌，但陽性率往往和檢查者的經(jīng)驗及認(rèn)知程度有關(guān)，實(shí)驗室抗酸桿菌報告陽性率低也是延誤診斷的原因。本組病例尿抗酸菌陽性率20.5%，較文獻(xiàn)報告低[3]，究其原因，可能系病情較晚，患腎已無功能。⑤過分依賴大型儀器。早期腎結(jié)核尚無明顯的組織形態(tài)改變或改變不明顯，B超、X線、CT難以發(fā)現(xiàn)異常， X線影像學(xué)檢查在腎結(jié)核的診斷中占主導(dǎo)地位，典型表現(xiàn)對腎結(jié)核具有確診價值，但當(dāng)患者出現(xiàn)典型X線改變往往已是病情發(fā)展至中晚期[4]。⑥影像診斷技術(shù)不全面。由于腎結(jié)核的聲像圖表現(xiàn)是隨腎結(jié)核的病理學(xué)演變過程的不同而呈現(xiàn)復(fù)雜多變性[5]，容易出現(xiàn)診斷困難或?qū)е抡`診。如腎盂腎盞擴(kuò)張或腎實(shí)質(zhì)內(nèi)壁光滑的空洞內(nèi)充滿稀薄的膿液，在影像學(xué)上不易與腎積水或囊腫相區(qū)別；腎結(jié)核鈣化誤診為腎結(jié)石；腎盞擴(kuò)張基礎(chǔ)上的繼發(fā)膿腔誤診為多囊腎。

腎結(jié)核如尿中有結(jié)核桿菌而腎盂無明顯改變時，藥物可以治愈；如1～2個腎盞黏膜水腫、糜爛、潰瘍引起腎盞杯形陰影模糊、不規(guī)則或蟲蛀改變，只要沒有腎盞頸梗阻，藥物可望治愈；腎結(jié)核病變損害2個以上腎盞有空洞破壞，腎盂頸堵塞，形成結(jié)核性膿腫，單純藥物治療比較困難，不僅療程長，且需配合手術(shù)治療[3]。

總結(jié)本組經(jīng)驗，我們認(rèn)為：對于疑似病例尤其是有肺結(jié)核或其他肺外結(jié)核，應(yīng)該考慮到有腎結(jié)核的可能；對于早期腎結(jié)核及不典型腎結(jié)核，單項實(shí)驗室檢查和影像學(xué)檢查陽性率都不高；聯(lián)合運(yùn)用多項實(shí)驗室和影像學(xué)檢查，可以明顯提高腎結(jié)核的診斷率，有助于早期診斷腎結(jié)核[6-8]。

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[編輯] 一 凡

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2010.01.015

２００９-１２-２５

吳文娟（１９６９-），女，湖北武漢人，副主任醫(yī)師，從事傳染病基礎(chǔ)與臨床研究工作。

R527.1

A

1673-1409(2010)01-R039-02