我國(guó)城市社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)啟示

周凌志

(第三軍醫(yī)大學(xué)訓(xùn)練部,重慶400038)

我國(guó)新醫(yī)改方案中明確提出了健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系,建立城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作機(jī)制,引導(dǎo)一般診療下沉到基層,逐步實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診、分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診,緩解目前“看病難、看病貴”的就醫(yī)矛盾。歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家以社區(qū)首診為核心的“守門人”制度以及分級(jí)醫(yī)療體系建設(shè)已趨完善,而國(guó)內(nèi)以社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診為核心的城市分級(jí)醫(yī)療體制的建立剛剛起步,尚無(wú)成熟經(jīng)驗(yàn)。衛(wèi)生部采取“先行試點(diǎn)、逐步推開”的建設(shè)思路,已于2006年先后在深圳、南京、上海等社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范化示范城市進(jìn)行了此項(xiàng)工作的試點(diǎn)運(yùn)行。這些試點(diǎn)區(qū)在社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診運(yùn)行機(jī)制的建立中不斷積累經(jīng)驗(yàn),并形成了各自的發(fā)展特色。本文對(duì)具有代表性的試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行綜合分析介紹,在此基礎(chǔ)上得出系列建立分級(jí)醫(yī)療體制的重要啟示,供相關(guān)部門決策參考。

1 全國(guó)城市社區(qū)首診及雙向轉(zhuǎn)診試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)介紹

本著“以人為本、科學(xué)發(fā)展、大膽創(chuàng)新”的指導(dǎo)思想,2006年衛(wèi)生部先后在深圳、上海、南京等社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范化示范城市就社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診進(jìn)行了改革試點(diǎn)。上述城市以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo),經(jīng)過前期調(diào)研、機(jī)制創(chuàng)建、試點(diǎn)運(yùn)行的反復(fù)實(shí)踐過程,在社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診的分級(jí)醫(yī)療體制建立過程中不斷創(chuàng)新思路,大膽實(shí)踐,取得了一定的成效,逐步形成了可以借鑒的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)。

1.1 充分依托基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策,選擇適宜人群作為首診對(duì)象試點(diǎn) 深圳市以勞務(wù)工為對(duì)象,由政府頒布了《深圳市勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》,率先在全國(guó)建立勞務(wù)工合作醫(yī)療制度,基本實(shí)現(xiàn)了勞務(wù)工的醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋,對(duì)勞務(wù)工實(shí)施“綁定社區(qū)”就醫(yī),形成了全國(guó)第一個(gè)社區(qū)首診制的雛形;同時(shí)建立分級(jí)醫(yī)療的轉(zhuǎn)診體系,制定轉(zhuǎn)診措施,對(duì)勞務(wù)工嚴(yán)格落實(shí)雙向轉(zhuǎn)診[1]。青島市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的一個(gè)突出特點(diǎn)就是統(tǒng)籌考慮社區(qū)衛(wèi)生的基礎(chǔ)作用,加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)與社區(qū)衛(wèi)生的緊密結(jié)合,建立老年居民和重度殘疾人社區(qū)首診及雙向轉(zhuǎn)診制,體現(xiàn)了發(fā)展社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)的前瞻性[2]。深圳和青島兩地依托基本醫(yī)療保險(xiǎn),針對(duì)勞務(wù)工、老年居民和重度殘疾人等特定對(duì)象試行的社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制在實(shí)際運(yùn)行中均已初見成效。

1.2 采用各種形式的社區(qū)看病、轉(zhuǎn)診醫(yī)療費(fèi)用優(yōu)惠政策,通過“經(jīng)濟(jì)杠桿”的調(diào)控手段將群眾基本醫(yī)療向社區(qū)有效引導(dǎo) 上海市由市衛(wèi)生局、醫(yī)療保險(xiǎn)局、財(cái)政局、物價(jià)局和信息化工作委員會(huì)等5個(gè)部門聯(lián)合印發(fā)了《市民社區(qū)就診和定向轉(zhuǎn)診普通門(急)診診查費(fèi)減免試行辦法》,規(guī)定凡持有社會(huì)保障卡的市民在本人戶籍地、居住地或工作地所在轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)就醫(yī),門診診查費(fèi)由個(gè)人支付部分均減免,由醫(yī)保支付;在此基礎(chǔ)上,如由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心定向轉(zhuǎn)診到二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診,可享受一次由接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予的普通門(急)診診查費(fèi)減免50%的優(yōu)惠。此種門診診查費(fèi)減免辦法是將居民看病向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)分流的一項(xiàng)積極措施。

1.3 建立醫(yī)療集團(tuán),將轄區(qū)內(nèi)衛(wèi)生資源優(yōu)化組合,暢通雙向轉(zhuǎn)診綠色通道,使居民享受就醫(yī)的連續(xù)性優(yōu)質(zhì)服務(wù) 上海市寶山區(qū)開展了“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)優(yōu)醫(yī)組團(tuán)”試點(diǎn)工作,將綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)按照區(qū)域、各自優(yōu)勢(shì)等特點(diǎn)組團(tuán)聯(lián)合,形成互動(dòng),初步探索出了“社區(qū)首診、梯度就診、雙向轉(zhuǎn)診”的就醫(yī)模式[3]。北京市西城區(qū)在全國(guó)率先啟動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體試點(diǎn)工作。作為共同體成員的北京大學(xué)人民醫(yī)院將和社區(qū)醫(yī)生共同組成多支疾病管理團(tuán)隊(duì),使用統(tǒng)一的治療原則、康復(fù)計(jì)劃等,為居民提供標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)的衛(wèi)生服務(wù)。大醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生站通過網(wǎng)絡(luò)共享居民的健康檔案,通過網(wǎng)絡(luò)視頻,居民可以直接在社區(qū)接受人民醫(yī)院專家的會(huì)診,患者通過綠色通道可以在人民醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院之間實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診。

1.4 以政府為主導(dǎo),各部門協(xié)同參與,從制度體系入手,共同推動(dòng)社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診的施行 南京市衛(wèi)生局和市勞動(dòng)社會(huì)保障局共同制定了《關(guān)于開展社區(qū)首診制及雙向轉(zhuǎn)診試點(diǎn)工作的意見》,由市政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)各區(qū)縣衛(wèi)生局和直屬醫(yī)院執(zhí)行。該意見明確了轉(zhuǎn)診原則、轉(zhuǎn)診試行標(biāo)準(zhǔn),擬定了配套制度和保障、監(jiān)督措施,從而形成了一個(gè)較為完整的社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診的制度體系。海南省衛(wèi)生廳、深圳市衛(wèi)生局均以正式文件的形式對(duì)社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn)、流程進(jìn)行明確的規(guī)定。

從以上試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的介紹,作者可以總結(jié)出這樣的特點(diǎn):(1)各級(jí)政府越來(lái)越認(rèn)識(shí)到依托基本醫(yī)療保險(xiǎn)建立的以“社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診”為核心的分級(jí)醫(yī)療體制在緩解群眾“看病難、看病貴”的突出民生問題中所具有的重要意義和有效作用。(2)各試點(diǎn)城市在該機(jī)制的建立中選擇了像勞務(wù)工、老年居民和重度殘疾人等適宜人群進(jìn)行試點(diǎn),注重了在現(xiàn)有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)條件下社區(qū)首診適宜人群的科學(xué)選擇。(3)充分認(rèn)識(shí)到社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診在建立分級(jí)醫(yī)療體制中密不可分的內(nèi)在聯(lián)系,運(yùn)行機(jī)制的探索建立中注重相互依托,確保就診人群接受連續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)。(4)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)以及醫(yī)療救助制度等基本醫(yī)療保障在推進(jìn)我國(guó)分級(jí)醫(yī)療體制的建立中作用越發(fā)突出。(5)在雙向轉(zhuǎn)診體系的建立中,按照區(qū)域劃分、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的原則將各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合成醫(yī)療集團(tuán),不僅使社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診得到有效推行,而且能夠各自受益,共同發(fā)展。這是一條很重要的試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn),值得推廣。

2 社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診發(fā)展的主要問題

各地在社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診的試點(diǎn)運(yùn)行中,都不同程度地暴露出了系列共性的問題,需要在發(fā)展中得到關(guān)注和解決:(1)以“社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診”為核心的分級(jí)醫(yī)療體制初步建立,普遍剛有“雛形”,需要在實(shí)踐中進(jìn)行檢驗(yàn)和完善。各級(jí)政府尚未出臺(tái)相關(guān)的指導(dǎo)性意見;衛(wèi)生行政部門未建立專門的管理監(jiān)督機(jī)構(gòu),缺乏相應(yīng)的監(jiān)督管理機(jī)制,而且缺乏可操作性的首診和轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn);各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未建立規(guī)范性的轉(zhuǎn)診流程。因此,首診和轉(zhuǎn)診普遍缺乏有效引導(dǎo),以自由運(yùn)行居多。四川省大中型醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診現(xiàn)狀分析表明[4],“向上轉(zhuǎn)診”、“無(wú)序轉(zhuǎn)診”、“被動(dòng)轉(zhuǎn)診”是目前大中型醫(yī)院轉(zhuǎn)診的普遍特征。(2)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng)已成為轉(zhuǎn)診不暢、上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難的重要原因之一。北京市宣武區(qū)、成都市武侯區(qū)和深圳市寶安區(qū)等3個(gè)區(qū)域的雙向轉(zhuǎn)診現(xiàn)狀分析表明“雙向轉(zhuǎn)診落實(shí)難”,難就難在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng)[5-7]。(3)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)施相對(duì)落后,醫(yī)護(hù)人員技術(shù)水平有限,導(dǎo)致社區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力不能滿足居民基本醫(yī)療服務(wù)需求,成為影響社區(qū)首診制度建立和向下轉(zhuǎn)診困難的重要原因。(4)政府社區(qū)就診引導(dǎo)和限制性政策滯后,醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率不夠,就診費(fèi)用報(bào)銷政策向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜力度不足,城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用報(bào)銷比例無(wú)差距,導(dǎo)致居民缺乏到社區(qū)就診的主動(dòng)性。

3 相關(guān)啟示

從我國(guó)社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診運(yùn)行試點(diǎn)情況和主要問題中,我們可以得到以下幾方面的啟示。

3.1 在推行社區(qū)首診及雙向轉(zhuǎn)診的分級(jí)醫(yī)療機(jī)制中,各級(jí)政府的職責(zé)定位應(yīng)當(dāng)科學(xué)、明確。作者認(rèn)為政府應(yīng)當(dāng)擔(dān)負(fù)起主導(dǎo)、保障、監(jiān)管和協(xié)調(diào)等4個(gè)方面的行政職責(zé)。

3.1.1 主導(dǎo)職責(zé) 是指從國(guó)家到地方,各級(jí)政府主動(dòng)牽頭,聯(lián)合相關(guān)部門共同制定推動(dòng)社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診工作的指導(dǎo)性政策。

3.1.2 保障職責(zé) 必須建立科學(xué)、合理、穩(wěn)定的社區(qū)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)費(fèi)投入機(jī)制和多元化籌資渠道,并對(duì)經(jīng)費(fèi)投入和政策落實(shí)情況跟蹤問效。

3.1.3 監(jiān)管職責(zé) 必須建立一套運(yùn)行機(jī)制的監(jiān)管體系。

3.1.4 協(xié)調(diào)職責(zé) 負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)相關(guān)部門出臺(tái)政策措施的相互銜接,并解決機(jī)制運(yùn)行中出現(xiàn)的行業(yè)間利益沖突。

3.2 應(yīng)當(dāng)逐步建立科學(xué)、合理、有效的以社區(qū)首診及雙向轉(zhuǎn)診為核心內(nèi)容的分級(jí)醫(yī)療運(yùn)行模式。在模式的建立中應(yīng)有科學(xué)的指導(dǎo)思想和明確的指導(dǎo)原則,對(duì)納入定點(diǎn)首診的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)的認(rèn)定必須有嚴(yán)格的規(guī)程。首診人群應(yīng)當(dāng)選擇醫(yī)保參保繳費(fèi)經(jīng)額不高,以基本醫(yī)療服務(wù)需求為主,以及有就近醫(yī)療需求的特定人群。首診病種應(yīng)當(dāng)以常見病、多發(fā)病、診斷明確的慢性病為主,首診醫(yī)師職責(zé)必須明確。雙向轉(zhuǎn)診必須建立科學(xué)、實(shí)用的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn),轉(zhuǎn)診流程應(yīng)當(dāng)施行無(wú)縫式管理,為患者提供整體性和連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)。同時(shí),在一定區(qū)域內(nèi),以雙向轉(zhuǎn)診為合作紐帶,建立層次合理、功能互補(bǔ)、相互支持的醫(yī)療集團(tuán),簽訂轉(zhuǎn)診合作協(xié)議,建立轉(zhuǎn)診流程,暢通轉(zhuǎn)診渠道。并且應(yīng)由衛(wèi)生行政部門進(jìn)行協(xié)調(diào),加強(qiáng)各醫(yī)療集團(tuán)之間因特殊需要進(jìn)行橫向轉(zhuǎn)診的交流和管理。依托層次分明、職責(zé)明確的醫(yī)療集團(tuán)運(yùn)作,不僅保證了患者就醫(yī)能夠享受到連續(xù)性醫(yī)療服務(wù),又能使各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益得到兼顧,從而使雙向轉(zhuǎn)診的管理更加科學(xué)、合理。

3.3 運(yùn)行機(jī)制的保障措施必須配套跟進(jìn)。具體應(yīng)當(dāng)在以下幾方面體現(xiàn)。

3.3.1 基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)不斷加大對(duì)群眾的覆蓋率,看病費(fèi)用報(bào)銷政策進(jìn)一步向社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)傾斜,運(yùn)用“經(jīng)濟(jì)杠桿”的有效調(diào)節(jié)作用將群眾的基本醫(yī)療向社區(qū)引導(dǎo)。

3.3.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)藥品嚴(yán)格執(zhí)行集中招標(biāo)、統(tǒng)一配送、零差率銷售的制度,讓社區(qū)群眾在就近醫(yī)療中能夠買到便宜藥、放心藥,由此成為社區(qū)首診得到推行的重要保障措施。

3.3.3 加快社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)規(guī)范化建設(shè)和全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士規(guī)范化培養(yǎng)步伐,組建“社區(qū)全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)”,探索適宜技術(shù),為社區(qū)群眾提供主動(dòng)、安全、有效、方便、價(jià)廉的基本醫(yī)療服務(wù)。

3.3.4 加快社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息化建設(shè)步伐,探索建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理系統(tǒng)與綜合醫(yī)院管理系統(tǒng)的有效對(duì)接,使就診患者的健康、診療信息能夠充分共享,為雙向轉(zhuǎn)診的有效進(jìn)行提供及時(shí)、便捷的信息化運(yùn)作平臺(tái)。

3.4 采取“試點(diǎn)先行、摸索完善、逐步推開”[8]的思路分步推進(jìn)機(jī)制的運(yùn)行。實(shí)施社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制是一項(xiàng)長(zhǎng)期的系統(tǒng)工程,涉及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的諸多方面,要見到成效非朝夕之功,應(yīng)當(dāng)由政府主導(dǎo),有關(guān)部門積極參與,分步推進(jìn),不斷發(fā)揮機(jī)制應(yīng)有效能,將基本醫(yī)療逐漸向基層引導(dǎo),從而緩解群眾看病難題。

[1]賴光強(qiáng).深圳新型社區(qū)首診制及其患者滿意度的實(shí)證性研究[D].北京:北京大學(xué),2007.

[2]王瑩.青島城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)新亮點(diǎn):建立老年居民和重度殘疾人社區(qū)首診制[J].山東勞動(dòng)保障,2008,4:20.

[3]胡睿.找準(zhǔn)定位、拉長(zhǎng)短板、各揚(yáng)所長(zhǎng)——記上海市寶山區(qū)嘗試社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)“優(yōu)醫(yī)組團(tuán)”模式[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師,2008,24(16):4.

[4]劉丹萍,李寧秀,劉朝杰,等.四川省大中型醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診現(xiàn)狀分析[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2002,22(3):44.

[5]蔣景春,揚(yáng)世昌.北京市宣武區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制初探[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2002,5(1):3.

[6]馬翔.成都市武侯區(qū)雙向轉(zhuǎn)診運(yùn)行現(xiàn)狀及相關(guān)研究[D].成都:四川大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院,2005.

[7]劉梅.寶安區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診的現(xiàn)狀、問題與對(duì)策[D].廣州:中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院,2004.

[8]郝曉寧,李士雪,陳博文,等.我國(guó)實(shí)行社區(qū)首診制度的探討[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2007,26(5):17.