伊曲康唑治療侵襲性肺真菌病16例臨床分析

萬自芬,姚紅梅,李 丹

(貴州省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科,貴陽550002)

近年來,隨著廣譜抗生素、抗腫瘤藥物以及免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用,侵襲性肺真菌病發(fā)生明顯增多,其病原菌主要包括念珠菌和曲霉菌。過去白色念珠菌是主要的致病菌,由于廣泛應(yīng)用氟康唑治療或預(yù)防真菌感染,曲霉菌感染率明顯上升達(dá)40%～70%[1-2]。伊曲康唑是近年來上市的一種新型的三唑類抗真菌藥,抗菌譜廣,除對念珠菌有效外,對曲霉菌亦有效。作者使用伊曲康唑注射液治療侵襲性肺真菌病取得良好療效,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 16例患者為2005年1月至2008年6月本科住院患者。男11例,女 5例,年齡35～83歲,平均(56±13.2)歲。確診病例5例,其中肺隱球菌病3例(2例經(jīng)過肺活檢確診,1例手術(shù)后病理確診);肺曲霉菌病2例(病理活檢確診)。臨床診斷9例(其中真菌培養(yǎng)3次以上曲霉菌感染3例),擬診2例。原有基礎(chǔ)疾病12例,其中哮喘 2例,糖尿病 3例,腦供血不足1例,慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)4例,肺結(jié)核2例,無基礎(chǔ)疾病4例。其中曾使用廣譜抗生素和激素5例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按2007中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的肺真菌病診斷和治療專家共識[3]進(jìn)行診斷。(1)確診病例:符合宿主發(fā)病危險因素1項或多項;具有侵襲性肺真菌病的臨床特征并具備影像學(xué)表現(xiàn)(主要特征包括曲霉球、胸膜下結(jié)節(jié)、空洞、暈輪征及新月征;次要特征:持續(xù)發(fā)熱超過96h,經(jīng)積極抗生素治療無效;肺部出現(xiàn)新的浸潤影);肺組織、胸腔積液或血液培養(yǎng)有真菌生長或肺組織活檢證實。(2)臨床診斷:符合宿主發(fā)病危險因素1項或多項、具有侵襲性肺真菌病的1項主要臨床特征或2項次要臨床特征及微生物學(xué)檢查依據(jù)。(3)擬診:符合宿主發(fā)病危險因素1項或多項、具有侵襲性肺真菌病的1項主要臨床特征或2項次要臨床特征。

1.3 臨床表現(xiàn) 所有患者均有咳嗽、咯痰,發(fā)熱6例,喘息5例。13例患者肺部有啰音,3例患者肺部無任何體征。白細(xì)胞大于10×109/L 4例,肺部大片滲出性陰影5例,結(jié)節(jié)狀陰影4例,4例僅肺紋理增多,局灶性小片狀陰影3例。

1.4 治療方法 全部病例均于診斷后使用伊曲康唑注射液治療,第 1、2天每日 2次,每次 200mg,以后每日 1次,每次200mg,連續(xù)12d。14d后改為口服伊曲康唑膠囊200mg/d,總療程3個月。

1.5 療效判斷 符合以下條件判斷為有效:(1)臨床癥狀及體征明顯減輕或消失(包括體溫、痰量、肺部啰音);(2)影像學(xué)表現(xiàn)肺部炎癥明顯吸收或消失;(3)痰培養(yǎng)真菌陽性者轉(zhuǎn)陰。否則判斷為無效。

2 結(jié) 果

本組病例全部接受伊曲康唑治療,結(jié)果臨床癥狀完全緩解5例,部分緩解10例,另有1例手術(shù)后確診并給予伊曲康唑治療,總有效率100%。影像學(xué)明顯改變,其中抗真菌治療2周后病灶吸收50%有11例,3個月后復(fù)查全部吸收9例,2例隱球菌肺炎未能完全吸收而手術(shù)切除。

3 討 論

近年來,隨著廣譜抗生素、激素和免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用,侵襲性肺真菌病的發(fā)病率明顯上升。真菌感染的病原譜也發(fā)生了改變,以往白色念珠菌為主,目前非白色念珠菌、曲霉菌及隱球菌的感染比例均明顯上升。

肺隱球菌病可以發(fā)生在免疫功能正常者[3]。本組資料中隱球菌病3例,其中2例為平素身體健康、沒有任何基礎(chǔ)疾病的青年男性,無營養(yǎng)不良或飼養(yǎng)鴿子及其糞便接觸史,另外1例中年男性,有糖尿病但血糖控制良好,3例患者均未使用過抗生素,均在體檢胸片發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)影而高度懷疑惡性腫瘤,經(jīng)過病理檢查確診為肺隱球菌病,與文獻(xiàn)[4]報道一致。由于患者無慢性基礎(chǔ)疾病,因而臨床醫(yī)師容易忽視真菌感染,特別是以胸膜下結(jié)節(jié)影或團(tuán)塊狀影而誤診為惡性腫瘤。因此,如果患者無宿主因素而影像學(xué)有胸膜下結(jié)節(jié)或團(tuán)塊影時應(yīng)盡可能通過經(jīng)皮肺穿刺活檢,避免不必要的手術(shù)。

侵襲性肺真菌病臨床表現(xiàn)通常缺乏特征性。常見癥狀咳嗽、咯痰、咯血或發(fā)熱等,與普通肺炎相似難以鑒別,因而多數(shù)使用過廣譜抗生素或激素。影像學(xué)也不典型,CT表現(xiàn)多種多樣,典型的侵襲性肺曲霉菌感染的特征如胸膜下結(jié)節(jié)實變影,暈輪征,新月征等,在本組病例中均未出現(xiàn)。曾有1例老年患者以咯血為主要表現(xiàn),無發(fā)熱,伴肺部大片的實變及胸水形成,臨床考慮為肺癌并胸膜轉(zhuǎn)移,但多次胸水檢查及纖支鏡檢查均未發(fā)現(xiàn)肺癌的依據(jù),給予抗真菌治療1周以后,咯血停止,咳嗽明顯減輕,2周后復(fù)查肺部病變明顯吸收好轉(zhuǎn)。因此,臨床醫(yī)生要仔細(xì)分析病情,對于不能解釋的肺炎或腫塊,要高度警惕真菌感染,并及時給予抗真菌治療。

本科患者多為慢性阻塞性肺部疾病,多有使用廣譜抗生素或激素基礎(chǔ),如出現(xiàn)咳嗽、氣促加重以及發(fā)熱,抗生素治療效果不佳或X線顯示病灶擴(kuò)大時,應(yīng)高度警惕真菌感染。侵襲性肺部真菌病確診以肺組織活檢和培養(yǎng)為主,痰培養(yǎng)不能作為診斷依據(jù),但臨床上重?；颊卟±砘顧z常有一定的困難,不能等待明確診斷后再治療。一旦擬診,就應(yīng)該進(jìn)行經(jīng)驗性治療,經(jīng)驗性治療是臨床醫(yī)師綜合能力的體現(xiàn)。經(jīng)驗性治療屬于試驗性的,理論上應(yīng)選擇強(qiáng)效、廣譜而不良反應(yīng)少的藥物[3]。因此,本組治療全部選用伊曲康唑。本研究組曾有1例慢阻肺患者,因咳嗽、喘息加重再次入院,先后使用舒普深、泰能等抗炎及激素治療,咳嗽、喘息無緩解,并出現(xiàn)發(fā)熱,復(fù)查胸片,肺部病灶擴(kuò)大,多次痰培養(yǎng)為白色假絲酵母菌,臨床擬診肺部真菌感染,停用抗生素改用伊曲康唑治療3d后,體溫下降,咳喘明顯減輕,15d后復(fù)查胸片肺部炎癥吸收80%左右。因此,對于有高危因素的患者,一旦病情發(fā)生變化,要綜合分析、準(zhǔn)確判斷、及時治療,以免貽誤病情。

伊曲康唑?qū)儆谌蝾惪拐婢?抗菌譜廣,對念珠菌包括耐氟康唑的非白念珠菌、曲霉菌、隱球菌等均有效。靜脈注射劑具有高度的親脂性,廣泛分布到體液和組織液中,迅速達(dá)到有效的血藥濃度,故在臨床的應(yīng)用日益普遍,常常是經(jīng)驗性治療的首選藥物。不良反應(yīng)包括過敏反應(yīng)、惡心、嘔吐、腹瀉、肝酶升高等。根據(jù)本組資料分析,使用伊曲康唑治療肺部真菌感染效果好,16例患者均未出現(xiàn)不良反應(yīng),提示伊曲康唑是比較安全的藥物。

本組侵襲性肺真菌病的病例分析顯示,侵襲性肺真菌病發(fā)生率明顯增加。雖然廣大醫(yī)師對真菌感染的認(rèn)識有提高,但由于臨床確診真菌感染的金標(biāo)準(zhǔn)是肺組織病理學(xué)證據(jù),由于受到醫(yī)療條件的限制,通過病理確診的病例并不多。侵襲性肺真菌病對危重癥患者是致命的的威脅,因而對臨床醫(yī)師提出較高的要求,首先要高度重視宿主因素及熟悉真菌感染的各種表現(xiàn);其次有慢性基礎(chǔ)疾病的患者在使用廣譜抗生素或免疫抑制劑的過程中出現(xiàn)新的變化,要及時準(zhǔn)確判斷、及時果斷早期抗真菌治療,盡可能避免延誤病情。

[1]Ninin E,Milpied N,Moreau P,et al.Longitudinal study of bacterial,viral,and fungal infections in adult recipients of bone marrow transplants[J].Clin infect Dis,2001,33:41.

[2]Wakayama M,Shibuya K,Ando T,et al.Deep-seated mycosis as a complication in bone marrow transplantation patients[J].Mycoses,2002,45:146.

[3]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會感染學(xué)組,中華結(jié)核和呼吸雜志編輯委員會.肺真菌病診斷和治療專家共識[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30(11):821.

[4]劉莉,胡莉娟,朱蕾,等.原發(fā)性肺隱球菌病9例臨床分析[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2008,31(5):389.