成人腎母細(xì)胞瘤的診治和預(yù)后

葉 錦,王 鵬,靳風(fēng)爍,李黔生,陳 錦

(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所泌尿外科,重慶400042)

腎母細(xì)胞瘤起源于未分化中胚層組織,又稱Wilm瘤、胚胎性腺肌肉瘤或癌肉瘤,是嬰幼兒最多見的惡性實體瘤之一。85%發(fā)生于6歲以前,15歲以上成人罕見,稱成人腎母細(xì)胞瘤。本院自1985～2008年共收治13例,現(xiàn)將臨床診治結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男10例,女3例。年齡16～45歲,平均27.5歲。病程4個月至6年。腫瘤發(fā)生于左腎8例,右腎5例。臨床表現(xiàn)為無痛性肉眼血尿10例(76.92%),腰腹部包塊9例(69.23%),腰腹痛 7例(53.85%),發(fā)熱 2例(15.38%)。腫瘤直徑為3～22cm,平均11cm。13例患者均經(jīng) B超和 IVU檢查,11例行CT檢查,診斷為腎腫瘤,3例行腎動脈造影檢查。均經(jīng)術(shù)后病理檢查確診。按NWTs分期:Ⅰ期 3例,Ⅱ期5例,Ⅲ期4例,Ⅳ期1例。

1.2 治療方法 12例行腎腫瘤根治性切除術(shù),其中11例行開放手術(shù),經(jīng)腹部切口8例,經(jīng)腰部切口3例;1例行后腹腔鏡下腫瘤根治性切除術(shù)。1例患者因腹主動脈旁淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移浸潤而行姑息性手術(shù)。術(shù)后分別行化療、腎床放療和(或)雙肺預(yù)防性放療。本組化療方案為環(huán)磷酰胺、阿霉素和長春新堿聯(lián)用,分別治療2～12個月。放療劑量為1 000～4 500cGy。

2 結(jié) 果

13例患者術(shù)后病理報告均為腎母細(xì)胞瘤,其中預(yù)后良好組織型(FH)4例(30.77%),預(yù)后不良組織型(UH)9例(69.23%)。Ⅰ期3例,其中 2例行術(shù)后化療及腎床放療后,分別無瘤生存15年及9年;另1例術(shù)后行單純化療,4年后死于雙肺轉(zhuǎn)移。Ⅱ期5例,術(shù)后均接受化療及腎床放療,1例無瘤生存11年;另4例分別生存 25個月、16個月、13個月和 8個月,3例死于肺轉(zhuǎn)移,1例死于肝轉(zhuǎn)移。Ⅲ期4例,術(shù)后均接受化療、放療及雙肺預(yù)防性放療,生存期為3年、12個月、12個月及6個月,死因為肺轉(zhuǎn)移或肺、腦轉(zhuǎn)移。Ⅳ期1例,行姑息性手術(shù)后5個月死于肺、腦轉(zhuǎn)移。本組無瘤生存率為23.08%,均屬于預(yù)后良好組織型。

3 討 論

成人腎母細(xì)胞瘤是罕見的惡性腫瘤,歐美國家發(fā)病率約為0.2/1 000 000,每年新增病例約70例。1983～1994年歐洲16個國家22個癌癥研究機(jī)構(gòu)共報告143例,發(fā)病率約為0.19/1 000 000,男性略高于女性[1]。該病發(fā)病率低,臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查很難與腎癌鑒別,因而術(shù)前確診困難,誤診率高,本組11例術(shù)前診斷為腎癌,僅2例術(shù)前確診,術(shù)前診斷率僅為15.38%。二者的治療及預(yù)后相差很大,因此提高對本病的認(rèn)識有著重要的臨床意義。

該病發(fā)病年齡較輕,平均發(fā)病年齡為30～34歲[1-2],多數(shù)病史較長,瘤體生長迅速且惡性程度高。本組平均年齡27.5歲,其中1例年齡23歲,病程已達(dá)6年,瘤體最大直徑22cm,重達(dá)1 480g,已侵及腎盂及輸尿管上段,轉(zhuǎn)移至腎蒂及主動脈旁淋巴結(jié)[3]。本組最常見的臨床表現(xiàn)是血尿(76.92%),多為無痛性全程肉眼血尿,為腫瘤侵入集合系統(tǒng)引起,大量血塊可造成上尿路梗阻,引起疼痛和腎功能損害。由于多數(shù)瘤體巨大,腰腹部包塊及腰腹痛亦為常見癥狀。全身表現(xiàn)有發(fā)熱、消瘦、貧血等。作者認(rèn)為,青年人出現(xiàn)血尿及腰腹部生長迅速的巨大包塊,應(yīng)警惕本病可能。按照NWTS分期標(biāo)準(zhǔn),Ⅰ期腫瘤限于腎內(nèi),未累及腎包膜;Ⅱ期腫瘤已擴(kuò)散至腎外,尚能完整切除;Ⅲ期腫瘤局限于腹腔;Ⅳ期腫瘤有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;Ⅴ期為雙側(cè)腎母細(xì)胞瘤。AWT的轉(zhuǎn)移方式有直接浸潤和血行、淋巴轉(zhuǎn)移,以肺轉(zhuǎn)移為最常見,其次是肝臟。

本組CT平掃多顯示為巨大、密度不均、呈膨脹性生長的腫塊,CT值16～45HU,低于周圍正常組織,增強(qiáng)掃描后稍有強(qiáng)化;腫瘤壓迫正常組織,形成一包膜,故腫瘤邊緣多清晰[4];由于腫瘤起源于腎實質(zhì),可致腎盂腎盞移位,壓迫腎盂腎盞可致積水,這可與起源于腎上腺的神經(jīng)母細(xì)胞瘤鑒別。成人腎母細(xì)胞瘤CT表現(xiàn)與腎癌類似,需血管造影鑒別診斷。Kioumehr等[2]報道82%的成人腎母細(xì)胞瘤動脈造影有典型“波浪狀”腫瘤血管表現(xiàn)。本組2例行腎動脈造影,腫瘤表現(xiàn)為少血性,供養(yǎng)血管纖細(xì),排列較整齊,并伴有“波浪狀”的新生血管進(jìn)入腫瘤,由此確診為腎母細(xì)胞瘤,而其他11例術(shù)前均誤診為腎癌。作者建議條件允許時應(yīng)將血管造影作為巨大腎腫瘤的常規(guī)檢查,以減少腎母細(xì)胞瘤的誤診率,同時可以進(jìn)行選擇性腫瘤血管栓塞或動脈化療,為外科手術(shù)創(chuàng)造條件。

病理檢查是診斷成人腎母細(xì)胞瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。常表現(xiàn)為巨大瘤塊,剖面呈魚肉樣,灰白色,常見出血、壞死及囊性變。腎母細(xì)胞瘤主要由腎胚芽上皮細(xì)胞、間質(zhì)細(xì)胞、肉瘤樣細(xì)胞組成,其中后腎胚芽為腎母細(xì)胞瘤的基本成分,部分上皮細(xì)胞形成實性條索或發(fā)育不全的腎小球或腎小管,間質(zhì)組織占腫瘤的絕大部分。腎母細(xì)胞瘤的原始胚基含圓形或卵圓形細(xì)胞成分,腎小球或腎小管呈胚胎性發(fā)育不全,這是與腎癌鑒別的主要病理依據(jù)。按組織上有無出現(xiàn)彌漫的間變細(xì)胞可分為FH型和UH型。本組FH型 4例,其中Ⅰ期2例,Ⅱ期 1例,Ⅲ期 1例。UH型9例,其中Ⅰ期1例,Ⅱ期 4例,Ⅲ期 3例,Ⅳ期 1例。UH型患者發(fā)病年齡較輕,發(fā)病時病變多為晚期,預(yù)后明顯較差[5]。

徹底切除病灶是首選治療方法,同時輔以化療和(或)放療的聯(lián)合治療方案[6]。由于放療敏感且不良反應(yīng)輕微,一般認(rèn)為各期患者均應(yīng)接受放療,通常采用NWTS提出的總量4 500 cGy和180cGy/d的方案[7]?；熕幬锟蛇x擇環(huán)磷酰胺、阿霉素、長春新堿及更生霉素為主要藥物,兩藥或三藥聯(lián)用。對于Ⅱ期患者,國內(nèi)外學(xué)者多主張用術(shù)后化療和(或)腎區(qū)放療。對于Ⅲ、Ⅳ期及預(yù)后不良患者,Raj等[8]提出術(shù)后多采用化療、腎區(qū)及轉(zhuǎn)移灶的放療、雙肺預(yù)防性放療等聯(lián)合治療方案。

AWT的預(yù)后很差,治療后7.5個月的復(fù)發(fā)率達(dá)40%[9]。預(yù)后與年齡、性別、病程和組織類型有關(guān)。男性死亡風(fēng)險是女性的2倍,15～34歲青年的死亡風(fēng)險是60歲以上老年人的1.5倍[1]。本組Ⅰ期3例,2例行術(shù)后化療及腎床放療,無瘤生存15年及9年;另1例術(shù)后行單純化療,4年后死于雙肺轉(zhuǎn)移。Ⅱ期5例,術(shù)后均接受化療及腎床放療,1例無瘤生存11年;另4例分別生存25、16、13、8個月,3例死于肺轉(zhuǎn)移,1例死于肝轉(zhuǎn)移。Ⅲ期4例,術(shù)后均接受化療、放療及雙肺預(yù)防性放療,生存期為3年、12個月、12個月及6個月,死因為肺轉(zhuǎn)移或肺、腦轉(zhuǎn)移。Ⅳ期1例,行姑息性手術(shù)后5個月死于肺、腦轉(zhuǎn)移。FH患者生存期明顯長于經(jīng)相同治療的UH患者,提示組織分化類型與預(yù)后明確相關(guān)。本組無瘤生存率為23.08%,可能與大部分病例發(fā)現(xiàn)晚,腫瘤浸潤范圍廣,組織分化差,轉(zhuǎn)移危險性更大有關(guān)。作者認(rèn)為,對于各期及各組織類型的成人腎母細(xì)胞瘤均應(yīng)采取手術(shù)、化療、放療相結(jié)合的綜合治療,尤其對FH型患者更應(yīng)采取積極的綜合治療,爭取提高療效和改善預(yù)后。對于腫塊巨大或不易切除者,可考慮術(shù)前應(yīng)用化療、放療或栓塞治療,以控制腫瘤生長,縮小瘤體,增加手術(shù)切除的機(jī)會;對于分期高,轉(zhuǎn)移危險性大的患者,術(shù)后可行雙肺預(yù)防性放療,以降低轉(zhuǎn)移危險性,延長生存期。

[1]Emmanuel M,Laura C,Michel PC,et al.Incidence of and survival from Wilms′tumour in adults in Europe:Data from the EUROCARE study[J].Eur J Cancer,2006,42:2363.

[2]Kioumehr F,Cochran ST,Layfield L,et al.Wilms tumor(nephroblastoma)in the adult patient:clinical and radiologic manifestations[J].AJR,1989,152:299.

[3]葉錦,靳風(fēng)爍,江軍,等.成人腎母細(xì)胞瘤1例[J].臨床泌尿外科雜志,2002,17(4):168.

[4]Fernback SK.Nephroblastomotosis:Comparison of CT with US and urography[J].Radiology,1998,166:153.

[5]Dome JS,Cotton CA,Perlman EJ,et al.Treatment of anaplastic histology Wilms tumor:results from the fifth Nationa Wilms Tumor Study[J].J Clin Oncol,2006,24(15):2352.

[6]Spreafico F,Bellani FF.Wilms tumor:past,present and(possibly)future[J].Expert Rev Anticancer Ther,2006,6(2):249.

[7]Roth DR,Wright J,Cawgood CD,et al.Nephroblastoma in adults[J].J Urol,1984,132:108.

[8]Raj GV,Pruitt SK,Lilly S,et al.M ultimodal therapy for stage IV adult Wilms′tumor[J].J Urol,2001,165(4):1202.

[9]Dmitriy AR,Vsevolod BM,Maria IV,et al.Outcome analysis of treatment of nephroblastoma in children older than 5 years and adults[J].J Urol,2008,179(4 Suppl 1):381.