負(fù)壓封閉引流技術(shù)在治療巨大創(chuàng)傷性滑囊炎中的應(yīng)用

沈影超，張永良，吳小濤，王強(qiáng)，孔文斌

(1．南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬常熟醫(yī)院骨科，江蘇常熟 215500;2．東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院骨科，江蘇南京 210009)

由于局部軟組織受到創(chuàng)傷引起的血腫，如治療不及時(shí)一部分患者可以形成滑囊炎，通常采用局部激素注射、手術(shù)切除等治療。但面積較大的創(chuàng)傷性滑囊炎復(fù)發(fā)率高，遷延不愈，常規(guī)治療方法難以奏效。我們采用滑囊切除、體表作多處打孔外加負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)的治療方案有效解決了局部體液積聚的問(wèn)題，避免了滑膜再生，取得良好效果。

1 資料與方法

1．1 一般資料

本組13例均為需要手術(shù)切除的創(chuàng)傷性滑囊炎，滑囊面積7 cm×8 cm～20 cm×25 cm。其中男5例，女8例，年齡14～55歲，平均3O歲。均有明確的外傷史:車禍傷7例，重物砸傷3例，摔傷2例，擠傷1例?；也课?脛后外側(cè)5例，髕前3例，骶髂部2例，股外側(cè)2例，棘突后1例。傷后至手術(shù)時(shí)間2周～4個(gè)月。8例多次穿刺注射潑尼松龍無(wú)效，1例置管引流無(wú)效，4例直接就診。

1．2 方法

手術(shù)方法:患者行腰麻或硬膜外麻醉，術(shù)前龍膽紫標(biāo)出滑囊邊界，體位依滑囊部位而定。充分切開滑囊，將滑囊壁完整切除，以碘酒燒灼創(chuàng)腔，75%酒精脫碘。切除多余皮瓣，緊密縫合，使皮瓣與深部組織貼合。在體表多處作1～2 cm切口，通達(dá)創(chuàng)腔。以Vacuseal海綿覆蓋加壓縫合固定，半透膜封閉，接通負(fù)壓源形成并維持60．80 kPa的負(fù)壓，以看見(jiàn)敷料收縮、手觸變硬并有液體引流出為度。切除滑囊組織均作病理學(xué)檢查。

術(shù)后管理:采用間斷負(fù)壓引流的辦法，每天負(fù)壓吸引16 h，中間間斷8 h，以避免過(guò)度負(fù)壓吸引后Vacuseal海綿堵塞。連續(xù)治療7 d后拆除VSD材料，如創(chuàng)腔消失可行普通敷料覆蓋;少數(shù)創(chuàng)腔分泌物多或創(chuàng)腔大者應(yīng)重新更換VSD材料，繼續(xù)負(fù)壓引流，直至肉芽生長(zhǎng)良好為止。必須始終保持良好的封閉狀態(tài)，避免薄膜下積液。患肢制動(dòng)2周，第3周開始功能鍛煉。

2 結(jié) 果

手術(shù)均獲成功。術(shù)中滑囊的情況:6例新鮮創(chuàng)傷滑囊壁未完全形成，可見(jiàn)脂肪組織、筋膜或較薄的囊壁，不平整，有時(shí)可見(jiàn)含鐵血黃素沉著及粘連帶或纖維條索;7例為陳舊創(chuàng)傷，術(shù)中可見(jiàn)滑囊壁已形成，灰白色，壁厚，內(nèi)壁可見(jiàn)大量乳頭狀物增生，有大量蠶絲樣纖維束帶連于內(nèi)外側(cè)壁之間。標(biāo)本經(jīng)病理學(xué)檢查均見(jiàn)滑膜組織。

13例患者隨訪3～20個(gè)月，平均8個(gè)月。1例2周后出現(xiàn)原面積1/4的復(fù)發(fā)，再次手術(shù)切除繼續(xù)加壓包扎2周后愈合，余12例均恢復(fù)良好，一期愈合，無(wú)功能障礙及局部瘢痕粘連。

3 討 論

當(dāng)肢體軟組織受到創(chuàng)傷后深筋膜撕裂，局部出血，如果血腫未得到及時(shí)處理則會(huì)逐漸液化滲出產(chǎn)生囊性變，形成繼發(fā)性滑囊，其為一結(jié)締組織扁囊，滑囊壁分為兩層，外層為薄而致密的纖維結(jié)締組織，內(nèi)層為滑囊內(nèi)皮細(xì)胞，有分泌滑液的功能，囊腔為裂隙狀，內(nèi)含少量滑液?；覂?nèi)發(fā)生炎癥反應(yīng)，滑液分泌增多，同時(shí)液體滲出，使滑囊膨大。急性期囊內(nèi)積液為血性，以后呈黃色，至慢性期則為正常黏液。慢性滑囊炎有囊壁水腫、肥厚或纖維化、滑囊增生呈絨毛狀，有的囊底或骨腱內(nèi)有鈣質(zhì)沉著，影響關(guān)節(jié)功能?；乙话阄挥跍\筋膜下、深筋膜外，位置較淺，若治療不及時(shí)將變成慢性滑囊炎，臨床上可以觀察到滑膜細(xì)胞出現(xiàn)類似良性腫瘤的生物學(xué)行為，容易局部復(fù)發(fā)。

一般認(rèn)為治療可以采用囊液抽吸、局部激素注射和加壓包扎等，保守治療無(wú)效的患者予以手術(shù)切除，還有將關(guān)節(jié)鏡技術(shù)應(yīng)用于髕前滑囊炎的治療［1］。但是對(duì)于較大的創(chuàng)傷性滑囊常規(guī)治療難以奏效，而且單純手術(shù)之后原有創(chuàng)腔內(nèi)積液難以完全消除，Kerr等［2］認(rèn)為如果處理不當(dāng)會(huì)再次液化、滲出形成囊性變，重新形成滑囊，所以復(fù)發(fā)率高。

我們采用對(duì)滑囊作完整切除，在體表作多處打孔外加VSD的方法對(duì)治療創(chuàng)傷性滑囊炎進(jìn)行嘗試。VSD技術(shù)是一項(xiàng)治療創(chuàng)面感染的有效技術(shù)［3］，被認(rèn)為是目前最有效的引流技術(shù)，局部高負(fù)壓狀態(tài)可以有效增加創(chuàng)腔周緣組織的血供。臨床應(yīng)用證明VSD能明改善微循環(huán)，消除局部水腫，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)［4］。一些試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)施加負(fù)壓后創(chuàng)面血流量較負(fù)壓前有顯著增大［5］。封閉使作為引流動(dòng)力的高負(fù)壓得以維持，同時(shí)也使被引流區(qū)與外界隔絕，可有效地防止污染和交叉感染。Banwell等［6］認(rèn)為高負(fù)壓封閉可以持續(xù)引流創(chuàng)面的滲出液、壞死組織和細(xì)菌等，變點(diǎn)狀吸引為面狀吸引，使被引流區(qū)內(nèi)達(dá)到“零積聚”，創(chuàng)面能很快獲得清潔的環(huán)境。

VSD可以及時(shí)吸出創(chuàng)腔內(nèi)的滲出液，使皮瓣和深層組織黏著，從而阻止了滑囊重新形成。本組觀察到13例患者治療效果良好，有12例一期愈合，無(wú)功能障礙及局部瘢痕粘連。手術(shù)應(yīng)注意以下幾點(diǎn):(1)充分了解滑囊大小，徹底切除，不留死角;(2)切除多余皮瓣，使皮瓣與深部組織貼合;(3)術(shù)后維持有效負(fù)壓，充分引流;(4)患肢局部制動(dòng)。我們認(rèn)為，VSD是治療創(chuàng)傷性滑囊炎的有效手段，減少了疾病復(fù)發(fā)、促進(jìn)了愈合。

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