原發(fā)性心臟腫瘤手術(shù)的麻醉處理

杜智勇，楊天德，李 洪，李永旺，黃 河，包曉航，黃 靜，張曉東

(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院麻醉科，重慶 400037)

原發(fā)性心臟腫瘤由于位置特殊，生長于心臟，無論其性質(zhì)如何，均可能引起嚴重并發(fā)癥，甚至猝死[1]。在心臟的原發(fā)性腫瘤中以黏液瘤最常見，尤以左房內(nèi)為多，也可位于右房內(nèi)或附于瓣膜上?，F(xiàn)將本科近年來手術(shù)治療的145例心臟原發(fā)腫瘤的麻醉處理進行回顧性分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本次觀察145例患者，男44例，女101例，平均年齡49歲，體質(zhì)量10～79 kg，病程1個月至15年。主要臨床表現(xiàn)為心慌、氣促、心前區(qū)疼痛、發(fā)作性暈厥等，其中癥狀因體位變化而改變的有33例。所有患者均行超聲心動圖及其他相關(guān)檢查確診，其中118例為左房黏液瘤，10例右房黏液瘤，2例二尖瓣黏液瘤，2例多發(fā)性黏液瘤，其他腫瘤13例，術(shù)前麻醉評估心功能低于Ⅳ級27例。

1.2 麻醉方法 首先建立靜脈通路，所有患者入室前30 min均給予咪唑安定(0.04 mg/kg，靜脈注射)，鹽酸戊乙奎醚(0.01 mg/kg，靜脈注射)，入室后患者取平臥位，在局部麻醉下行左側(cè)撓動脈穿刺置管檢測動脈壓，常規(guī)檢測包括心電圖、袖帶壓、血氧飽和度、BIS雙頻譜、呼氣末二氧化碳、尿量、體溫、實時血氣分析、中心靜脈壓等。麻醉誘導(dǎo)采用地塞米松(5～10 mg)、咪唑安定(0.1～0.2 mg/kg)或依托咪酯(0.3～0.4 mg/kg)、維庫溴銨(0.1～0.2 mg/kg)、芬太尼(0.04～0.06μg/kg)或舒芬太尼(0.5～1μg/kg)，維持采用咪唑安定(0.1 mg?kg-1?h-1)、維庫溴銨(0.1 mg? kg-1?h-1)、七氟烷、芬太尼(50～100μg/kg)或舒芬太尼(5～10μg/kg)。行氣管插管機械通氣，通氣量7～12 m L/kg，頻率12～26次/分，氧流量1～3 L/min，氧濃度40%～80%，根據(jù)血氣分析調(diào)整通氣量和頻率。麻醉期間常規(guī)給予1，6-二磷酸果糖保護心肌，采用多巴胺、去氧腎上腺、異丙腎上腺素、胺典酮、利多卡因、洋地黃等維持血流動力學(xué)和心律穩(wěn)定。心臟腫瘤手術(shù)患者麻醉誘導(dǎo)需手術(shù)組人員和體外循環(huán)組人員到場的情況下才能開始，以備血流動力學(xué)劇烈波動或心搏驟停時快速開胸建立體外循環(huán)。

1.3 特殊情況處置 本科完成的145例手術(shù)患者中，9例患者在麻醉誘導(dǎo)過程中發(fā)生了劇烈血流動力學(xué)紊亂，其中1例左房黏液瘤患者發(fā)生心搏驟停，8例患者中收縮血壓最低降至30 mm Hg，最高升至220 mm Hg，與基礎(chǔ)血壓相比，波動幅度達40～120 mm Hg。心率最低降至 20次/分，最高升至 190次/分，與基礎(chǔ)心率相比，波動幅度在30～90次/分之間。對于1例心搏驟?；颊撸⒓床扇⌒赝獍磯?，腎上腺素1 mg靜推后電擊除顫，同時將患者置于右側(cè)頭低位，除顫后心跳恢復(fù)，立即開胸建立體外循環(huán)，術(shù)后恢復(fù)良好。另8例患者血壓發(fā)生波動后，遂置于右側(cè)頭低位，血壓低者給予麻黃素10～30 mg靜注，血壓高者給予佩爾地平1～3 mg靜注，同時用拳頭以較強的沖擊力擊打胸骨，經(jīng)快速處置后8例患者血流動力學(xué)波動幅度減弱，立即氣管插管，快速開胸建立體外循環(huán)，患者情況穩(wěn)定。

2 結(jié) 果

145例心臟腫瘤患者中，8例左房黏液瘤及1例二尖瓣黏液瘤患者在麻醉誘導(dǎo)時發(fā)生了明顯的血流動力學(xué)改變，1例心搏驟停，經(jīng)處理后麻醉誘導(dǎo)及插管完成，后續(xù)手術(shù)順利進行，無明顯后遺癥。其余患者麻醉誘導(dǎo)過程基本順利。

3 討 論

心臟腫瘤非常少見，多數(shù)為轉(zhuǎn)移性腫瘤，轉(zhuǎn)移性腫瘤約為原發(fā)腫瘤的20～40倍，原發(fā)性心臟腫瘤多為良性，以黏液瘤最為常見，也可見橫紋肌瘤、脂肪瘤、錯構(gòu)瘤和畸胎瘤等。黏液瘤的發(fā)生率占良性原發(fā)性心臟腫瘤的50%。發(fā)生年齡30～50歲，性別無明顯差異。多發(fā)生于左心房(約占 75%)，發(fā)生于右心房的占20%，心室5%。腫瘤大小不等，呈息肉狀或絨毛狀。切面呈灰白色半透明膠凍狀，質(zhì)軟易碎[1-2]。本院收治者也多為左房黏液瘤，少量右房黏液瘤及其他部位腫瘤[3]。

心臟腫瘤雖以良性多見，但由于部位特殊，可發(fā)生于心臟內(nèi)各個腔室，占據(jù)腔室空間，降低腔室血容量，也可在腔室之間游走，甚至脫落，阻塞腔室通路或卡住瓣膜，引起腦梗死、肺水腫、肺動脈栓死、肢體或器官梗死、嚴重低血壓、心力衰竭甚至猝死等嚴重后果[4-6]。所以，心臟腫瘤，尤其是室腔內(nèi)腫瘤一旦確診，均需緊急手術(shù)治療，對麻醉評估和術(shù)前準備均提出更高要求。本科對于心臟腫瘤均采用邊會診評估邊手術(shù)準備的策略，評估重點關(guān)注腫瘤位置、大小、活動度、有蒂無蒂以及心功能狀況等。由于麻醉前評估細致，準備充分，145例患者中除1例患者發(fā)生術(shù)后低心排死亡外，其余均及時實施麻醉手術(shù)，142例完整切除腫瘤。

心臟腫瘤手術(shù)的麻醉，尤其是左房黏液瘤和二尖瓣黏液瘤，麻醉誘導(dǎo)過程如何維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定是麻醉醫(yī)師面臨的主要問題，根據(jù)左房黏液瘤和二尖瓣黏液瘤的游走特性，在麻醉誘導(dǎo)時由于藥物影響或體位變動等因素可能引起瘤體將二尖瓣卡住，導(dǎo)致血壓劇烈波動，甚至急性肺水腫，以致心搏驟停。所以，要求麻醉醫(yī)師在此類患者誘導(dǎo)前采用充分鎮(zhèn)靜、小劑量麻醉藥物分次注入，同時要求手術(shù)醫(yī)師及體外循環(huán)醫(yī)師現(xiàn)場就位，一旦發(fā)生卡瓣或血流動力學(xué)劇烈波動，應(yīng)立即采用右側(cè)頭低位，注入心血管活性藥物糾正低血壓或高血壓，同時用拳猛擊患者前胸以移動卡瓣瘤體。本科處理的118例左房黏液瘤及二尖瓣黏液瘤患者中，多數(shù)在麻醉誘導(dǎo)過程中能夠維持血流動力學(xué)基本穩(wěn)定，9例患者發(fā)生血壓和心率的劇烈變化，經(jīng)及時處置，8例恢復(fù)血流動力學(xué)平穩(wěn)，1例心搏驟停患者也成功復(fù)蘇[7]。對于右房黏液瘤患者，雖然右心屬低壓循環(huán)，腫瘤不易脫落，但體位的劇烈改變，或血容量的急劇變化也可能使腫瘤整體或部分瘤栓脫落，導(dǎo)致急性肺動脈栓塞或右心衰竭，故麻醉誘導(dǎo)過程中亦強調(diào)小量分次注藥，力求平穩(wěn)，同時亦要求具備快速開胸建立體外循環(huán)的能力。本科處理的10例右房黏液瘤麻醉手術(shù)過程均平穩(wěn)，血流動力學(xué)改變很小。對于心臟其他部位的腫瘤，如橫紋肌瘤、心室壁肉瘤或心臟表面腫物，因無脫落轉(zhuǎn)移之虞，故麻醉誘導(dǎo)過程相對較為平穩(wěn)，無明顯需緊急應(yīng)對的血流動力學(xué)改變出現(xiàn)。

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