腎損傷的診斷和治療

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(中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科,遼寧沈陽 110001)

腎損傷約占全部泌尿系損傷的 1%～5%,男女比例約為 3:1。近年來,由于中國基礎(chǔ)建設(shè)的蓬勃發(fā)展,其發(fā)病率居高不下。根據(jù)美國報道的數(shù)據(jù),全球每年腎損傷發(fā)生數(shù)量大約為 245 000例[1]。影像學(xué)診斷的進步和腎損傷治療技術(shù)的發(fā)展,已經(jīng)顯著降低了腎損傷的手術(shù)率,提高了腎臟的保留率,可達85%～90%[2]。

腎損傷最常見的類型仍然為閉合性腎損傷。一項對 20年墜落傷的研究表明,腎損傷達 16.4%[3]。腎裂傷和腎血管損傷約占腎臟閉合性損傷的 10%～15%。閉合性腎損傷中,單純血管損傷罕見,＜0.1%[4]。近年來隨著內(nèi)鏡技術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用,醫(yī)源性腎損傷有增加趨勢。如經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、逆行腎盂造影、內(nèi)腔鏡檢查和治療、體外沖擊波碎石術(shù)等都可以產(chǎn)生腎損傷并發(fā)癥,不容忽視。

1 腎損傷分級系統(tǒng)的重要性

為了規(guī)范不同程度損傷患者,選擇正確的治療方式,更準(zhǔn)確地預(yù)測患者的預(yù)后,需要建立相對統(tǒng)一的損傷分級系統(tǒng)。截止目前,國內(nèi)還沒有規(guī)范腎損傷的分類和分級系統(tǒng),約有 26種不同的腎損傷分級系統(tǒng)。國內(nèi)外研究多采用美國創(chuàng)傷外科協(xié)會(AAST)建立的腎損傷分級系統(tǒng)。1～2級為輕度腎損傷,3～5級為重度腎損傷。AAST評分可以對大多數(shù)腎臟損傷進行精確的描述,更好地反映臨床結(jié)果。一項回顧性研究認(rèn)為 AAST分級系統(tǒng)是最好的預(yù)測腎臟修補或者切除的指標(biāo)[5]。建議在臨床研究中采用該分級系統(tǒng)。

2 腎臟影像學(xué)檢查指征

不是所有腎損傷的患者都需要進行影像學(xué)評價,這取決于病史、損傷機制、體格檢查、實驗室檢查以及臨床狀況。腎臟損傷后進行影像學(xué)檢查的 4個主要目的是:準(zhǔn)確描述損傷狀況,發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷腎既往存在的病變,評價對側(cè)腎臟狀況以及發(fā)現(xiàn)其他鄰近臟器的損傷。

任何患者,如果病史和體格檢查懷疑有腎損傷的可能,都應(yīng)行影像學(xué)檢查。穿透傷伴任何程度血尿的患者,除非患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定需要緊急手術(shù),否則都應(yīng)該行影像學(xué)檢查。穿透傷的傷口可能累及腎臟,即使沒有血尿,也應(yīng)行影像學(xué)檢查。

大量回顧病例數(shù)據(jù)顯示腹部增強 CT是早期評價可疑腎損傷最好的影像學(xué)檢查,有較高的特異性和敏感性,已經(jīng)取代了經(jīng)靜脈尿路造影(IVU),在美國創(chuàng)傷中心已經(jīng)成為判定閉合性腹部損傷的首選影像學(xué)方法。研究表明 CT檢查陽性率為 95.6%,IVU的陽性率為 90.9%,超聲陽性率為 78.8%[6]。CT可以提供腎臟損傷分度的準(zhǔn)確信息,挫裂傷的準(zhǔn)確位置,軟組織撕裂傷,尿液外滲情況,腎周血腫和后腹膜血腫的大小及分布,伴發(fā)的腸道、肝臟、胰腺、脾臟及其他臟器損傷,血管損傷(有動脈或靜脈造影劑外溢,腎實質(zhì)沒有增強效應(yīng)),腎臟既往存在的病變,對側(cè)腎臟的存在及位置。對于懷疑有腎臟集合系統(tǒng)的損傷,排泄相(延遲顯像)十分重要。近年來,隨著技術(shù)的發(fā)展,掃描時間越來越短,偽相越來越少。3D-CT和 CT血管成像技術(shù)的發(fā)展,提高了腎蒂血管損傷和復(fù)雜性腎損傷的診斷率。對腎損傷患者,如身體狀態(tài)允許,應(yīng)常規(guī)行 CT增強掃描,以利分類評級,確定治療方案。

超聲檢查是篩選和初始評價腎損傷常用的便捷檢查,超聲檢查對于術(shù)后液體聚積、腎裂傷保守治療、腎積水等的診斷和隨訪有重要價值,可以動態(tài)觀察尿性囊腫或者后腹膜血腫的變化情況。

IVU曾是懷疑有腎損傷且血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者最常用的檢查方法,目前已經(jīng)被 CT所取代,常作為二線影像學(xué)方法。大劑量單次 IVU在血流動力學(xué)不穩(wěn)定需要緊急手術(shù)患者或者急診開腹探查發(fā)現(xiàn)腎臟被血腫包裹的患者中,可以提供腎臟功能和損傷重要信息。

在 CT時代,腎動脈造影是影像學(xué)輔助檢查方法。動脈造影指征:懷疑有腎臟動脈血栓形成,或腎段動脈損傷需要栓塞或支架治療。目前動脈造影在診斷中已經(jīng)被 CT取代,某些情況下,CT能夠診斷并決定采取介入治療,而不必行動脈造影。選擇性腎血管造影能夠提供比 CT更精確部位。選擇性腎動脈栓塞可用于血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者的非手術(shù)治療。

3 影像學(xué)再評估指征

對于 1～3級損傷,若沒有血流動力學(xué)持續(xù)不穩(wěn)定,或沒有失去血液供應(yīng)組織,不需要影像學(xué)隨訪。4級裂傷可能產(chǎn)生并發(fā)癥,推薦傷后 36～72小時重復(fù) CT檢查,排泄期顯像可以發(fā)現(xiàn)造影劑外溢。當(dāng)患者有不明原因發(fā)熱,腹部疼痛或包塊應(yīng)該考慮行超聲或 CT重復(fù)檢查。無論采取何種治療方式,對于 4～5級腎損傷患者應(yīng)采用核素顯像定量再評估腎臟功能。

4 腎臟探查術(shù)的指征

約 90%腎損傷可以采取保守治療。腎損傷探查的絕對適應(yīng)證為:持續(xù)的、危及生命的出血;IVU、CT或血管造影提示腎蒂損傷(5級損傷);由于腎蒂損傷或重度腎損傷導(dǎo)致的擴張性、搏動性后腹膜血腫。

在急診開腹檢查術(shù)中發(fā)現(xiàn)后腹膜血腫,如果沒有術(shù)中或術(shù)前檢查表明損傷可以完全觀察治療,應(yīng)行腎臟探查術(shù)。腎臟穿透傷伴發(fā)后腹膜血腫,在缺乏充分術(shù)前檢查時應(yīng)行探查術(shù)。重度腎段失去血液供應(yīng)伴發(fā)后腹膜血腫,應(yīng)行腎臟探查術(shù)。對于無擴張無搏動的腹膜后血腫的急診開腹探查還是有爭論的。

腎臟探查手術(shù)相對適應(yīng)證為:腎盂嚴(yán)重裂傷;腎盂輸尿管交接部撕脫傷;同時存在腸道或胰腺損傷;持續(xù)尿漏、傷后腎積水或腎周膿腫經(jīng)皮或腹腔鏡治療失敗;異常的術(shù)中單次 IVU,周圍軟組織失活伴尿外滲;雙腎動脈栓塞,孤立腎動脈栓塞或腎臟灌注不足;腎血管損傷經(jīng)動脈介入處理失敗;腎血管性高血壓。

5 尿外滲是否需要手術(shù)治療

單純尿外滲不是手術(shù)探查的指征,76%～87%病例可自行緩解。如果有持續(xù)漏尿、尿性囊腫形成或膿毒血癥發(fā)生,可以考慮經(jīng)皮腎造瘺術(shù)和或雙 J管內(nèi)引流術(shù)。廣泛尿外滲合并如下情況時應(yīng)考慮手術(shù):(1)嚴(yán)重腎裂傷伴失活腎實質(zhì) ＞20%;(2)巨大后腹膜血腫;(3)同時存在腸管或胰腺損傷。槍擊傷由于損傷廣泛,其晚期并發(fā)癥較多,相對于鈍器傷及刀刺傷,有較少量尿外滲就應(yīng)行手術(shù)探查。

6 開放性腎損傷是否需要手術(shù)探查

過去一致認(rèn)為腎臟穿透傷時應(yīng)該立即探查。近年來一些研究表明,血流動力學(xué)穩(wěn)定的腎穿透傷患者可以保守治療[7]。由于影像學(xué)檢查的進步,大多數(shù)腎臟穿透傷可以明確其損傷程度,根據(jù)其分類分級選擇治療方案。只有在如下情況時才考慮行手術(shù)治療:(1)嚴(yán)重失血(心率快、低血壓、血細(xì)胞比容下降、腹部包塊);(2)伴發(fā)腹部內(nèi)臟器官損傷(壓痛、反跳痛及肌緊張、腸鳴音消失,膈下游離氣體);(3)影像學(xué)提示重度腎損傷。

7 腎血管損傷的處理

腎損傷患者腎血管損傷的比例為 2.5% ～4%[8]。腎血管損傷需要探查,結(jié)扎血管以控制出血,同時可以切除或不切除腎臟,或進行血管修復(fù)術(shù)。腎切除是腎血管損傷時最快速的治療方法,而腎動脈修復(fù)適應(yīng)證較嚴(yán)格且成功率很低。對腎血管栓塞的治療尚有爭論。腎段血管損傷的治療方案有:觀察,經(jīng)動脈處理,探查,部分或全部腎切除。大部分專家傾向于觀察。

對側(cè)腎臟正常時不宜進行血管重建,孤立腎、雙側(cè)腎損傷或可行動脈修補術(shù)時才考慮血管重建手術(shù)。

腎臟靜脈損傷很罕見,大多由穿透傷引起,多數(shù)可以修補。閉合性損傷可引起下腔靜脈水平腎靜脈撕裂,引起廣泛出血,有 25%～50%的患者需要立即切除腎臟。近下腔靜脈處左腎靜脈損傷可以結(jié)扎,腎臟血液回流可以經(jīng)性腺及腎上腺靜脈。右腎靜脈損傷,必須修補。

8 腎臟切除術(shù)的指征

嚴(yán)重腎裂傷的急診探查腎切除率變化很大,這主要取決于創(chuàng)傷的分型及程度。腎切除適應(yīng)于:(1)無法控制的大出血;(2)廣泛的腎裂傷,尤其是戰(zhàn)時的開放傷;(3)無法修復(fù)的腎蒂嚴(yán)重?fù)p傷;(4)病理性腎破裂且無法修復(fù)者,如腎腫瘤、腎膿腫、巨大結(jié)石和腎積水。腎錯構(gòu)瘤易發(fā)生破裂出血,但屬良性,常為多發(fā)并可能侵犯雙腎,故應(yīng)盡量爭取作部分腎切除。

9 腎動脈栓塞指征

腎臟閉合性損傷和穿透傷,血流動力學(xué)穩(wěn)定患者可成功通過選擇性腎動脈栓塞來控制出血。腎動脈栓塞腎臟完全損失風(fēng)險低于腎臟探查術(shù)。提倡對刀刺傷患者主要采取動脈栓塞治療血管損傷,失敗后才考慮手術(shù)探查。

近年來隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展和治療技術(shù)的進步,越來越多的新技術(shù)在臨床得以廣泛應(yīng)用,例如CT血管造影,3D-CT重建,CT尿路造影等影像技術(shù),提高了臨床疾病的診斷率,將來有必要將其引入腎損傷的評價系統(tǒng)中,其在診斷和治療中的作用需要進一步評估。例如 3D-CT重建能否提供腎損傷分級更精確信息,CT尿路造影能否取代靜脈腎盂造影或者提供腎臟集合系統(tǒng)完整性更精確解剖學(xué)上的信息。腎臟損傷能否用腹腔鏡技術(shù)進行處理還有待于探索研究。

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