也談“胃強(qiáng)脾弱”

王恩,楊 毅

(濱州醫(yī)學(xué)院 煙臺校區(qū)中醫(yī)基礎(chǔ)教研室,山東 煙臺 264003)

近日拜讀了幾篇關(guān)于“胃強(qiáng)脾弱”的文章,有感于“胃強(qiáng)脾弱”義岐難明,故作此陋文,擬從“胃強(qiáng)脾弱”古今義之不同入手來探討分析?！拔笍?qiáng)脾弱”古義出自于金·成無已《注解傷寒論》中對麻仁丸證的解釋[1];今義,“消谷善饑,兼大便溏泄者,屬胃強(qiáng)脾弱?！盵2]其區(qū)別主要體現(xiàn)在如下幾方面:

1 關(guān)于“胃強(qiáng)”

“胃強(qiáng)”古今義的差別,關(guān)鍵在于“胃”之古今義的差別。今義其理易明,胃“是機(jī)體對飲食物進(jìn)行消化吸收的重要臟器,主受納腐熟水谷”[3],值得我們探討的是“胃”的古義。胃的古義,在我國最早的醫(yī)書《靈樞·本輸》中有言“大腸、小腸皆屬于胃,是足陽明也”;《靈樞·邪氣臟腑病形論》提及“胃病者,腹脹,胃脘當(dāng)心而痛”,在其中提到的“胃病”臨床表現(xiàn)也包括了現(xiàn)代中醫(yī)所認(rèn)識到的腸的病理表現(xiàn),可見在《內(nèi)經(jīng)》中對胃的認(rèn)識和現(xiàn)代的中醫(yī)理論不大相同,其意義應(yīng)該是包括了現(xiàn)代中醫(yī)中的胃和腸。而《傷寒論》之成書正如仲圣自言,“撰用《素問》《九卷》……”,其理論應(yīng)該是繼承了《內(nèi)經(jīng)》對臟腑的認(rèn)識以及六經(jīng)的認(rèn)識。所以,《傷寒論》中的“胃”字亦如《內(nèi)經(jīng)》一樣,是包括大腸與小腸的,如238 條“心中懊忄農(nóng)而煩,胃中有燥屎者”、356 條“傷寒厥而心下悸,宜先治水,當(dāng)服茯苓甘草湯,卻治其厥。不爾,水漬入胃,必作利也。”其中的“燥屎”“下利”只見于現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)所認(rèn)識到的“大腸”的病變。據(jù)此可以推知,《傷寒論》中之“胃”比較合適的現(xiàn)代意義實(shí)應(yīng)為腸。

在《內(nèi)經(jīng)》以及《傷寒論》中又以什么來指代現(xiàn)代中醫(yī)的“胃”,在《素問·六元正紀(jì)大論》中數(shù)次提到“胃脘當(dāng)心而痛”,與此相同,仲圣在《傷寒論》中常以“心下”“心”等詞來指現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)識到的“胃”,正如上文所舉238、356 條,再亦如仲景所論及心下痞時所用“瀉心湯”,名為瀉心實(shí)則瀉胃。早在明代虞傳所著《醫(yī)學(xué)正傳》中就已認(rèn)識到“古方九種心痛……。詳其所由,皆在胃脘,而實(shí)不在于心。”所以在《傷寒論》中實(shí)是運(yùn)用了中醫(yī)認(rèn)知方法之一——“以外測內(nèi)”,以“心下”(胃之外)來測知“胃脘”(胃之內(nèi))之病變。這也從側(cè)面證明了仲景所提及的“胃”應(yīng)指“腸”。所以成無已之《注解傷寒論》中的“胃強(qiáng)”比較合適的現(xiàn)代意義應(yīng)為大腸熱盛,其臨床表現(xiàn)主要為大便干。

2 關(guān)于“脾弱”

關(guān)于“脾弱”之古今義之區(qū)別,則關(guān)鍵在于“弱”之義?，F(xiàn)代中醫(yī)所認(rèn)識的“脾弱”指“脾運(yùn)化無力”[2],其義易明。而古義之“脾弱”則實(shí)際是成無已《注解傷寒論》對麻仁丸證的注解,仲景之麻仁丸證通條并未言及“脾弱”而只言“脾約”。查《說文》一書,“約,纏束也”,所以“脾約”應(yīng)指脾之功能被約束。脾的什么功能呢,《素問·經(jīng)脈別論》篇中有言“脾氣散精”,《素問·厥論》篇中更言“脾主為胃行其津液者也”,因此這里只是指脾之為胃(實(shí)指腸)行津液的功能為腸中燥熱所約束,不能為腸行其津液。仲景文中亦提及有“脾弱”的情況,在陽明病篇209 條論及攻下之宜忌時,談及以小承氣試其轉(zhuǎn)氣與否,“此但初頭硬,后必溏,不可攻之,攻之必腹?jié)M不能食也”,此乃脾氣之弱也,仲景在此不敢輕易攻下即是慮其傷脾也。后成無已在其《注解傷寒論》中將麻仁丸證理解為“胃強(qiáng)脾弱”,其“脾弱”竊以為只能理解為脾的相對弱,是因?yàn)槟c之邪氣盛而致脾之為腸行津液之功能相對弱,其弱只是因腸中邪氣強(qiáng)而致。既然脾并不是真弱,那么在用藥時自也不必用補(bǔ)脾之藥,只須祛腸之邪即可,因而仲圣只以小承氣來泄腸之實(shí),以二仁一芍來潤腸燥。所以后世喻嘉言之言“脾弱即當(dāng)補(bǔ)矣,何為反用大黃樸實(shí)乎?”之說是混淆了脾之真弱和相對弱之別,故而有此一問。

3 古今“胃強(qiáng)脾弱”之治療不同

古義之“胃強(qiáng)脾弱”治法為潤腸滋燥,緩?fù)ù蟊?治療用麻子仁丸;而現(xiàn)代意義之“胃強(qiáng)脾弱”其治療多采用養(yǎng)陰清胃,健脾化濁之法,[4-5]其方可在健脾丸基礎(chǔ)上加入黃連、桅子、連翹等。

綜上所述,現(xiàn)代意義的“胃強(qiáng)脾弱”與古義截然不同,現(xiàn)代意義的“胃強(qiáng)脾弱”基本在所有的《中醫(yī)診斷學(xué)》教材上都可以翻閱到,這使得現(xiàn)代意義的“胃強(qiáng)脾弱”為更廣大的莘莘學(xué)子所接受。有作者據(jù)此撰文提出“麻子仁丸之脾約證并非指的是胃強(qiáng)脾弱,而是陽明燥結(jié)的輕證?！盵6]更有作者在《“胃強(qiáng)脾弱”考辨》[7]中提及“胃強(qiáng)脾弱”專指“脾約證”之病機(jī),這些都是混淆了“胃強(qiáng)脾弱”之古今義之不同的典型例子。筆者認(rèn)為,對于“胃強(qiáng)脾弱”一詞的古今義的不同認(rèn)識,可以并存。但既不能用今義來否認(rèn)古義,也不能用古義來否認(rèn)今義。

[1]成無已.注解傷寒論[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1963:145-146.

[2]朱文鋒.中醫(yī)診斷學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2007:27.

[3]孫廣仁.中醫(yī)基礎(chǔ)理論[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2002:101.

[4]董漢良.胃強(qiáng)脾弱證的辨治體會[J].中醫(yī)雜志,1998,39(2)75-76.

[5]秦英.胃強(qiáng)脾弱證的辨治論治[J].貴陽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2005,27(3):31-32.

[6]牛學(xué)恩.《傷寒論》脾約證辨析[J].中醫(yī)雜志,1999,6(40):380.

[7]李國霞.“胃強(qiáng)脾弱”考辨[J].上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2000,14(1):12-13.