重型顱腦損傷合并腦疝的早期觀察和急救護理

(天津市海河醫(yī)院 腦系科，天津 300350)

顱腦損傷是一種常見的創(chuàng)傷性疾病，腦疝是病情發(fā)展的瀕危階段，是重型顱腦損傷最嚴(yán)重的并發(fā)癥。腦疝是在顱內(nèi)壓增高的情況下，腦組織通過某些間隙向壓力較低部位移位的結(jié)果，從而使神經(jīng)血管受壓產(chǎn)生一系列嚴(yán)重臨床表現(xiàn)。如不能及時發(fā)現(xiàn)和實施急救護理，則將迅速危及生命，病死率與致殘率極高。

1 臨床資料

2007年10月-2009年5月天津市海河醫(yī)院腦系科共搶救重型顱腦創(chuàng)傷合并腦疝患者50例，男38例，女12例，年齡21～65歲。腦干損傷5例，腦挫傷并發(fā)腦腫脹9例，腦挫傷并發(fā)硬膜下血腫15例，單純硬膜外血腫17例，遲發(fā)顱內(nèi)血腫4例，頭皮裂傷致大量出血9例。50例患者中41例行急診開顱去骨瓣減壓并血腫清除術(shù)，非手術(shù)治療9例。出院時治愈26例，致殘11例,昏迷12例，死亡1例。

2 觀察要點

2.1 意識狀態(tài) 要嚴(yán)密觀察患者的意識狀態(tài)，意識障礙提示腦組織的損傷或顱內(nèi)壓增高的程度，反映腦組織缺氧和腦生理功能受損的輕重，患者出現(xiàn)意識改變是腦疝的早期征兆之一。在臨床護理工作中，動態(tài)進行顱腦損傷病人意識障礙狀態(tài)評估是及早發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性腦損害的重要內(nèi)容[1]。(1)原意識清楚，后逐漸轉(zhuǎn)入嗜睡狀態(tài)或不易呼應(yīng)，需要大聲刺激才能喚醒；(2)突然煩躁不安而后轉(zhuǎn)為嗜睡；(3)在原來意識清楚的情況下，如出現(xiàn)大小便失禁，對疼痛刺激不敏感;(4)部分患者處于持續(xù)昏迷狀態(tài)，呈進行性加深或出現(xiàn)中間清醒期。

2.2 瞳孔變化 正常瞳孔直徑為2～4 mm,左右兩側(cè)瞳孔等大等圓，對光反應(yīng)靈敏。重型顱腦損傷患者應(yīng)密切觀察瞳孔變化。瞳孔的變化通常能表明腦損傷達到中腦、橋腦平面。單側(cè)或雙側(cè)瞳孔變化及散大反映了腦疝的發(fā)展程度。腦疝的早期至中期往往一側(cè)瞳孔短暫縮小再散大，到了晚期雙側(cè)瞳孔散大并固定[2]。一旦發(fā)現(xiàn)瞳孔不等大、縮小或散大,光反應(yīng)遲鈍，說明顱內(nèi)壓增高，危及生命，應(yīng)及時處理。

2.3 生命體征觀察 應(yīng)用多功能監(jiān)護儀監(jiān)測體溫、心率、血壓、呼吸及血氧飽和度。腦干是生命中樞，主管呼吸、脈博、血壓等，應(yīng)特別注意呼吸的變化，如出現(xiàn)呼吸變慢、變深應(yīng)警惕枕骨大孔疝的形成，而小腦幕切跡疝的患者早期表現(xiàn)為呼吸深而慢、脈搏緩慢有力、血壓升高，晚期則表現(xiàn)為呼吸不規(guī)則、脈搏慢而弱、血壓下降。如患者突然出現(xiàn)血壓升高，脈搏緩慢，呼吸深而慢且伴鼾聲，要警惕是否有腦疝形成而采取相應(yīng)的措施，及時報告醫(yī)生。

2.4 肢體活動觀察 若出現(xiàn)雙側(cè)肌力減弱或偏癱，腱反射亢進或消失，病理征陽性等，同時伴有進行性意識障礙，應(yīng)立即行CT復(fù)查，并做好術(shù)前準(zhǔn)備。

3 急救與護理

3.1 快速建立靜脈通道 采用10～14號靜脈留置針，均選上肢主要靜脈和下肢大隱靜脈進行穿刺輸液。因休克穿刺困難不能配合輸液者，可行鎖骨下靜脈或股靜脈穿刺置管輸液，保證治療液體能快速、通暢輸入。穿刺成功后，立即采血急查血型和進行交叉配備等術(shù)前準(zhǔn)備工作。

3.2 留置導(dǎo)尿 對外傷神志障礙患者，應(yīng)盡早留置導(dǎo)尿，導(dǎo)尿采用一次性氣囊硅膠導(dǎo)管，充氣后固定可靠。同時還應(yīng)觀察尿量及顏色，并及時記錄。

3.3 腦疝早期若能迅速搶救是可逆的，因此搶救必須爭分奪秒。(1)立即快速靜脈輸入20%甘露醇250 mL，20 min內(nèi)滴完，必要時靜脈注射速尿或地塞米松，以降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，減緩腦疝的進展，為手術(shù)贏得搶救時間；(2)高流量吸氧,保持呼吸道通暢，及時清除口鼻內(nèi)分泌物，對呼吸暫停者進行人工呼吸，運用呼吸中樞興奮劑，配合醫(yī)生氣管插管，必要時予呼吸機輔助呼吸；(3)迅速完成術(shù)前準(zhǔn)備。

4 護理體會

顱腦損傷已成為當(dāng)今社會威脅人類生命的主要疾患之一，尤其是重型顱腦損傷合并腦疝的患者，其重殘率、死亡率仍較高[3]。重型顱腦損傷出現(xiàn)腦疝的患者病情危重，但并非都“不治”，文獻報道，雙側(cè)瞳孔散大時間小于30 min行手術(shù)治療，大部分可挽救生命。當(dāng)患者出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大時，如能積極迅速處理，一部分病人也能恢復(fù)健康。因此，應(yīng)竭盡全力進行搶救，而不應(yīng)輕易放棄。

重型顱腦損傷合并腦疝患者病勢急，傷情重，變化快，因此護士在搶救工作中一定要做到急而不亂，快速準(zhǔn)備，為搶救患者生命嬴得時間?？焖佟⒚艚莸膽?yīng)急能力與急救技術(shù)是提高搶救效果的根本保證[4]。腦疝患者均存在不同程度的意識障礙，而腦疝中、晚期的患者，處于昏迷狀態(tài)，各種反射減弱或消失，在工作中，保持患者絕對臥床休息，抬高床頭15°～30°，以減輕顱內(nèi)壓。同時維持呼吸道通暢，給予足夠的氧氣，做好氣管插管準(zhǔn)備，備好呼吸機，熟悉呼吸機使用方法與故障排除方法，掌握氣管內(nèi)吸痰技巧，保持呼吸道通暢以改善腦缺氧，及時給予20%甘露醇、速尿、地塞米松等控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓,為患者的治療創(chuàng)造有利條件。

[1]唐新華.意識狀態(tài)評估在顱腦損傷中的護理應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)信息,2005,19(5):909-910.

[2]陳秀權(quán),藍勝勇.外傷性顱內(nèi)血腫并腦疝65例救治體會[J].廣西醫(yī)學(xué),2000,22(6):397-398.

[3]李明,姜新建,朱慶寶.急性顱腦損傷腦疝51例臨床分析[J].臨床醫(yī)學(xué)與護理研究,2004,3(1):40-41.

[4]陳衛(wèi)東,余家平,許敏迪.嚴(yán)重多發(fā)傷早期急救護理體會[J].護理學(xué)雜志,1999,14(3):151.