21例超早期腦梗死溶栓綜合治療體會

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(西安醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院 神經外科，陜西 西安 710038)

腦梗死發(fā)病率有逐年增高的趨勢，且有極高的復發(fā)率、致殘率及病死率。腦梗死分為超早期、急性期、恢復期；本篇主要討論腦梗死的超早期介入溶栓治療。選用西安醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院自2008年9月-2009年12月對21例急性腦梗死患者進行了動脈內超早溶栓綜合治療，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 急性腦梗死患者共21例，男12例，女9例；年齡40～72歲，平均60.6歲，有高血壓病史14例,糖尿病史9例。21例均為突然發(fā)病,其中偏癱20例，失語2例,嗜睡1例。

1.2 病例入選及排除標準 入選標準:(1)發(fā)病12 h以內，6 h以內為最佳；(2)神經系統(tǒng)癥狀體征符合腦動脈供血區(qū)腦梗死；(3)頭顱CT無顱內出血影像；(4)腦血管造影發(fā)現(xiàn)頸動脈系統(tǒng)或椎-基底動脈系統(tǒng)閉塞。排除標準:(1)有顱內出血;(2)有出血性傾向的疾病史；(3)嚴重心、肝、腎功能不全或嚴重糖尿病史。

1.3 溶栓及綜合治療 在腦血管造影發(fā)現(xiàn)與病情相吻合的動脈閉塞后，插入微導管使其尖端貼近血栓，輸液泵入尿激酶10萬u溶于250 mL生理鹽水內，用自動加壓輸液泵輸注，60 min輸完。如未溶通，可追加劑量，最多可在3～6 h內連續(xù)使用20萬u尿激酶。根據(jù)栓子部位，可用微導絲機械粉碎血栓，并引導微導管穿過血栓，注入尿激酶，然后將微導管退回到血栓近端。根據(jù)情況可重復上述過程，并反復造影，直至閉塞動脈溶解通暢或尿激酶用量達到60萬u，停止溶栓。

溶栓后拔出導管與導管鞘，穿刺部位壓迫15～20 min，待無出血時，蓋無菌紗布局部加壓包扎。送患者入ICU予以密切監(jiān)護,監(jiān)測凝血功能，抗血小板聚集，改善循環(huán)，處理腦水腫、降低顱內壓，控制血壓，嚴密觀察病情變化，尤其注意病人意識狀態(tài)，語言功能，肢體運動，生命體征變化，穿刺部位有無出血，穿刺側足背動脈搏動與肢體血循環(huán)情況。經綜合治理治療，提高生存率，降低致殘率。

1.4 療效標準 溶栓后3月內有無復發(fā)及格拉斯哥預后評分標準綜合評價,格拉斯哥預后評分標準綜合評價：5分，恢復良好，恢復正常生活，盡管有輕度缺陷；4分，輕度殘疾，但可獨立生活，能在保護下工作；3分，重度殘疾，清醒、殘疾，日常生活需要照料；2分，植物生存，僅有最小反應(如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開)；1分，死亡。

2 結果

溶栓后腦血管造影完全再通18例，部分再通者3例，溶栓后2 d內再次栓塞1例，1例雙側大腦后動脈完全栓塞溶栓后8 h死亡。出院后隨訪3月內再次栓塞者3例。按照評分，5分：12例；4分：6例；3分：2例；2分：0例；1分：1例。

3 討論

溶栓治療只有在腦組織出現(xiàn)缺血壞死之前進行才有意義，時間限定在6 h。在堵塞6 h以內，血管再通，血液供應恢復，腦細胞還不至于壞死，那么癱瘓的肢體就會恢復正常。假若超過6 h,部分腦細胞就會壞死；超過12 h，絕大部分腦細胞都將由缺血發(fā)展到壞死。并且超過6 h,即使恢復血流不但難以挽救壞死的腦組織，還可能引起再灌注損傷，導致腦出血及腦水腫，如果堵塞血管是腦供血主要分支、營養(yǎng)腦組織較廣泛，再灌注損傷致腦水腫也就較重，可能形成腦疝致患者死亡(如本組病例中雙側大腦后動脈栓塞溶栓成功后患者死亡,死因考慮是再灌注損傷致腦水腫腦疝形成致死亡)[1]。筆者認為，腦血管閉塞后，不可避免的要發(fā)生神經元缺血壞死，盡早恢復血供是挽救腦組織、改善病人預后的關鍵。

溶栓后患者常規(guī)進入監(jiān)護室，經行抗凝抗血小板聚集、改善循環(huán)、改善血流動力學、處理腦水腫、降低顱內壓、中藥治療、規(guī)范化的康復治療、預防并發(fā)癥的綜合治療。術后24 h內開始常規(guī)服用小劑量阿司匹林100 mg/d,同時口服氯吡格雷75 mg/d。抑制血小板釋放反應和ADP誘導的繼發(fā)性血小板聚集及膠原的粘附。新近發(fā)表的《規(guī)范應用阿司匹林治療腦梗死的專家共識》建議急性腦梗死在24 h內給予阿司匹林可降低死亡率及卒中再發(fā)率。本組21例中高血壓病史者17例，對于血壓的調整，認為急性期不主張積極降壓治療，以便維持適度的腦灌注壓，以免神經功能損失且梗死體積擴大。經研究表明血管梗塞缺血后數(shù)小時即可致其供血區(qū)域腦細胞缺血缺氧造成腦細胞內滲透壓升高，腦細胞腫脹出現(xiàn)細胞毒性腦水腫；繼之血腦屏障損害引起腦毛細血管通透性增加，血漿滲出液到細胞間隙發(fā)生血管源性腦水腫，二者均可加重局部腦組織缺血、缺氧、腦組織壞死，出現(xiàn)惡性循環(huán)，在缺血性腦血管疾病發(fā)生早期，為保持適度的腦灌注壓，改善缺血缺氧狀態(tài)，首先應該降顱壓治療，血壓比平時高一些為妥。腦梗后對既往有高血壓史者，血壓控制在180/100 mmHg為宜；對既往無高血壓者，短暫性血壓增高不必采用干預血壓措施，血壓控制在160～180/90～100 mmHg為宜,可通過脫水降顱壓治療,同時給適當鎮(zhèn)靜劑處理。若血壓極度升高(收縮壓大于220 mmHg；舒張壓大于120 mmHg)應早期治療，緩慢降壓、改善腦細胞代謝及神經介質代謝藥物[2]。

在改善局部微循環(huán)，降低顱內壓調控血壓保證腦灌注的同時，筆者選用神經介質代謝藥物神經節(jié)苷脂，加速已損傷腦神經功能的恢復。在經過上述治療后通過按摩、中藥針灸，被動運動、體位治療、運動訓練等，促進癱瘓肢體的功能恢復，以達到更滿意的療效[3]。超早期溶栓結合多途徑、多種藥物協(xié)同治療超早期腦梗死，能有效的改善受損腦組織缺血缺氧狀態(tài)，促進功能恢復，減少復發(fā)率致殘率及死亡率。

[1]馬麗麗.急性缺血性中風溶栓治療[J].國外醫(yī)學·腦血管疾病分冊,2005,13(3):190-193.

[2]馬王景,馬鳳琴,張淑敏.122例高齡急性腦血管病患者的臨床分析[J].寧夏醫(yī)學雜志.2004,26(6):362-363.

[3]王樹煒.中西醫(yī)結合治療腦梗死30例[J].陜西中醫(yī).2004,25(2):153.