眼外傷防治的醫(yī)療服務(wù)模式轉(zhuǎn)變

惠延年

社會(huì)信息化的發(fā)展和民主進(jìn)程,促使醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)生深刻變革。醫(yī)療改革的內(nèi)容涉及醫(yī)療體制、醫(yī)療保險(xiǎn)制度、疾病預(yù)防控制體系、醫(yī)療行為、醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)學(xué)研究等各個(gè)方面。面對龐大的醫(yī)療需求和有限的醫(yī)療資源的矛盾,轉(zhuǎn)變醫(yī)療服務(wù)模式是體現(xiàn)社會(huì)公平、充分利用資源、保障人民健康和醫(yī)療需要的基本出路。作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)工作者,應(yīng)重視醫(yī)療服務(wù)模式從對個(gè)體的醫(yī)療向社會(huì)群體的醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變。醫(yī)療行為離不開為具體的患者服務(wù),但僅此是不夠的,還應(yīng)該著眼于社會(huì)群體,開展群體疾病防控更具有社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。這樣做不僅適用于老齡化社會(huì)的多種慢性疾病,也適用于眼外傷的防控。

眼外傷是造成青壯年成人視力喪失、勞動(dòng)能力下降、家庭和社會(huì)巨大負(fù)擔(dān)的傷病。WHO根據(jù)世界范圍內(nèi)的資料統(tǒng)計(jì),全球每年報(bào)告至少限制患者一天以上活動(dòng)的眼外傷 5500萬例;每年有 75萬眼外傷患者需要住院,包括約 20萬例開放性眼外傷;約有 160萬患者因外傷致盲,另外還有 230萬人因外傷造成雙眼低視力,以及 1 900萬例的單眼盲或低視力[1],這些資料主要來自發(fā)達(dá)國家及地區(qū)。在發(fā)展中國家,眼外傷的發(fā)生率可能更高[2-3]。如印度德里市一個(gè)貧民區(qū)人口中眼外傷的發(fā)病率為2.4%,外傷時(shí)平均年齡 24.2歲,11.4%的傷眼致盲[2]。在各地的眼外傷中,男性總是占大多數(shù),青壯年居多,兒童或老年人也占一定比例[4]。嚴(yán)重的眼外傷,如眼球破裂、穿孔傷、視神經(jīng)挫傷等,造成視力或眼球喪失,傷者終生致殘,帶來心理、就業(yè)、家庭和社會(huì)的一系列問題。

我國還缺乏完整的眼外傷統(tǒng)計(jì)資料和權(quán)威的流行病學(xué)數(shù)據(jù),但各地都有大量的論文統(tǒng)計(jì)報(bào)告,反映出眼外傷發(fā)生的嚴(yán)重性和不良后果[5-6]。國內(nèi)以人口為基數(shù)的眼外傷發(fā)病率鮮見,多是以 1個(gè)或多個(gè)醫(yī)療單位收治患者的比例數(shù)。各地因眼外傷住院的人數(shù),約占同期眼科收治總?cè)藬?shù)的 15%～52%。眼外傷的常見類型,在門診主要是眼表異物或擦傷,以及各種銳器造成的眼球穿通傷,碰撞、斗毆、交通事故引起的鈍挫傷,運(yùn)動(dòng)或玩耍引起的外傷以及爆炸傷等。在住院患者中,眼球穿通傷和鈍挫傷各占約1/4,異物傷占 35%,其余為眼燒傷或眼附屬器傷。一些地方的統(tǒng)計(jì)指出,除了白內(nèi)障,眼外傷是致盲的第二位原因[7]。

與糖尿病、高血壓等高發(fā)病率、需要終生治療的慢性疾病不同的是,大多數(shù)眼外傷是可以預(yù)防的。如何強(qiáng)化行之有效的防治措施,切實(shí)減少眼外傷,是全社會(huì)的一項(xiàng)系統(tǒng)工程。從醫(yī)療服務(wù)的角度看,轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣?huì)群體醫(yī)療的模式,不失為一個(gè)出路。

首先,需要建立眼外傷管理模式,這個(gè)模式可以參照糖尿病管理模式的框架[8],由綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)共同開展。綜合醫(yī)院負(fù)責(zé)組建多學(xué)科的診療團(tuán)隊(duì);社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置指導(dǎo)室,配備人員負(fù)責(zé)管理患者檔案和資料統(tǒng)計(jì)等;疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)制訂項(xiàng)目督導(dǎo)檢查方案,收集與分析相關(guān)信息,開展全民健康教育和生活方式行動(dòng)。應(yīng)提出明確的目標(biāo),如降低眼外傷發(fā)生率、提高公眾對預(yù)防眼外傷知識(shí)知曉率的具體百分比。從實(shí)際操作的角度考慮,隨著醫(yī)改的深入,多種重要疾病的管理模式都可由以上三方同時(shí)開展。在衛(wèi)生行政干預(yù)之前,醫(yī)院眼科應(yīng)關(guān)注本社區(qū)眼外傷的防治與登記,為每個(gè)眼外傷患者建立檔案并適時(shí)隨訪。

眼外傷登記制度是一項(xiàng)可行的措施,能提供眼外傷流行病學(xué)資料,為防治提供依據(jù),應(yīng)納入眼外傷的管理模式之中。已開展的美國眼外傷登記系統(tǒng)和國際眼外傷學(xué)會(huì)體系可資參考。部隊(duì)醫(yī)院已經(jīng)啟動(dòng)眼外傷登記工作[9]。登記制度的基礎(chǔ)工作之一是眼外傷術(shù)語的標(biāo)準(zhǔn)化。雖然國際眼外傷分類法早已寫入全國統(tǒng)編眼科學(xué)教材中[10],但還沒有全面應(yīng)用。眼外傷病例的登記目前還是醫(yī)生“額外”的工作,確切的實(shí)施還需要制度化。

職業(yè)性眼外傷應(yīng)是防控的重點(diǎn)之一。這首先是因?yàn)?與職業(yè)有關(guān)的眼外傷占所有眼外傷的一半到2/3,危害面大,后果嚴(yán)重。大多數(shù)發(fā)生在建筑工種,其他還有金屬加工、電焊、冶金、化工、木工等行業(yè),敲擊金屬是造成多數(shù)眼內(nèi)異物傷的原因。其次,這些眼外傷應(yīng)該是能夠從根本上預(yù)防的。有關(guān)行政部門應(yīng)監(jiān)督各行業(yè)制訂并嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范,針對施工特點(diǎn)采取有效防護(hù)措施,如使用防護(hù)面具或眼罩。我國有大量的農(nóng)民工從事建筑等工作,對其崗前培訓(xùn)和防護(hù)的監(jiān)督是必要的。企業(yè)還應(yīng)承擔(dān)因失責(zé)造成眼外傷帶來的后果。

道路交通事故引起的眼外傷也應(yīng)引起重視。我國每年在道路事故中死亡 10萬人以上,傷者更多。隨著機(jī)動(dòng)車和駕駛新手的劇增,交通事故傷日益嚴(yán)重。據(jù)國際上對外傷的一種評分標(biāo)準(zhǔn),15分以上稱為重大外傷(major trauma)。在重大外傷患者中,16%合并眼外傷,發(fā)生頜面骨折的眼外傷風(fēng)險(xiǎn)高,且多為鈍挫傷,包括眼球破裂及視神經(jīng)損傷[11]。伴重大外傷的眼外傷會(huì)造成診斷困難,患者意識(shí)水平降低無法敘述視力癥狀;面部骨折、眶周血腫和腫脹使初診時(shí)可能看不到眼球。對多發(fā)傷患者,應(yīng)優(yōu)先處理威脅生命的外傷,但是不應(yīng)忽視眼外傷的可能性,尤其是面部外傷患者。早期確認(rèn)眼外傷和適時(shí)治療很重要,如視網(wǎng)膜脫離和眼內(nèi)異物,可能挽救視力。所有外傷患者都應(yīng)檢查視力、瞳孔、眼球運(yùn)動(dòng),對骨折及視神經(jīng)外傷作影像學(xué)檢查。研究指出,氣囊減低了致命外傷的風(fēng)險(xiǎn),但增加了眼外傷總體的風(fēng)險(xiǎn);使用前方氣囊有 2倍風(fēng)險(xiǎn),不過,嚴(yán)重眼外傷的數(shù)量減少,最多的是眼瞼外傷。做過角膜屈光手術(shù)的患者,也可能增加嚴(yán)重眼外傷的風(fēng)險(xiǎn)。改變氣囊設(shè)計(jì),如使用較低能量的氣囊,可能減少氣囊引起的眼外傷。

建立各類眼外傷治療的指南性共識(shí),可以提高眼外傷治療效果、減輕傷害帶來的損失。當(dāng)前在醫(yī)療行為模式上的重要轉(zhuǎn)變,是醫(yī)生的服務(wù)要從個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)決策模式向群體的共識(shí)循證模式轉(zhuǎn)變,利用共識(shí)循證的指南與路徑,開展臨床醫(yī)療。現(xiàn)代科技的發(fā)展已使眼外傷的救治大為改觀。累及眼球前段的外傷多能夠恢復(fù)相當(dāng)?shù)囊暪δ?在累及眼后段的復(fù)雜外傷,適時(shí)地顯微玻璃體手術(shù)治療不僅能夠保留眼球,也可恢復(fù)有用視力。對大多數(shù)復(fù)雜開放性眼外傷,實(shí)行初期眼球外重建和傷后 1～2周的內(nèi)重建,是合適的選擇[12]。此外,對前房出血、外傷性眼內(nèi)炎、視網(wǎng)膜脫離、視神經(jīng)挫傷、角膜燒傷等的處理,也已形成一定的治療模式。目前,在基層處置的眼外傷病例中,治療時(shí)機(jī)和措施不當(dāng)?shù)那闆r時(shí)有發(fā)生。通過建立初、中、高三級(jí)治療階梯,力爭對每例眼外傷患者實(shí)施最佳方案的治療是可能的。應(yīng)培訓(xùn)初級(jí)單位的醫(yī)療人員正確接診眼外傷患者;中級(jí)醫(yī)療單位可能處理較單純的外傷;沒有技術(shù)或經(jīng)驗(yàn)等條件時(shí),應(yīng)將復(fù)雜外傷患者適時(shí)轉(zhuǎn)院接受高級(jí)?？浦委?。

關(guān)于眼外傷,還存在許多未知的課題需要研究。根據(jù)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的概念,基礎(chǔ)研究成果應(yīng)該盡快應(yīng)用于臨床,使社會(huì)群體服務(wù)的醫(yī)療模式更容易與醫(yī)學(xué)研究相結(jié)合。例如關(guān)于眼外傷的流行病學(xué)調(diào)查,可通過眼外傷登記體系進(jìn)行,從流行病學(xué)資料中分析眼外傷發(fā)生的原因和危險(xiǎn)因素,提出新的預(yù)防措施,設(shè)計(jì)新的防護(hù)工具,并通過群體的實(shí)際應(yīng)用評價(jià)其效果。不同的人群或環(huán)境還會(huì)發(fā)生各具特點(diǎn)的眼外傷,例如與運(yùn)動(dòng)有關(guān)的眼外傷、兒童眼外傷、老年人眼外傷等,仔細(xì)研究這些外傷的發(fā)生規(guī)律,可以提出有效的防護(hù)策略。關(guān)于眼球外傷的創(chuàng)傷愈合及其后果,眼內(nèi)炎、角膜化學(xué)燒傷、視神經(jīng)損傷等已有許多實(shí)驗(yàn)研究報(bào)告,深入了解這些病理過程是需要的,但更重要的是開發(fā)有臨床應(yīng)用價(jià)值的技術(shù)、藥物和療法。

總之,應(yīng)強(qiáng)調(diào)眼外傷防控的重要性。在診治個(gè)體患者的同時(shí),我們應(yīng)該更多地考慮社會(huì)群體的防治需要,開展眼外傷的預(yù)防教育和防護(hù)工作,以減少眼外傷的發(fā)生。很顯然,成功預(yù)防眼外傷的效益遠(yuǎn)大于外傷后的治療。

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