外傷后腎上腺遲發(fā)性出血的診治

劉 濤,賈 麾,荊宏偉,孔垂?jié)?畢建斌

腎上腺出血并不罕見(jiàn),嚴(yán)重外傷者有 28%以上存在外傷后腎上腺出血[1]。腹部鈍挫傷約 2%存在腎上腺損傷[2]。外傷后腎上腺遲發(fā)性出血常因無(wú)特殊癥狀的臨床表現(xiàn)而被忽略或誤診。本研究回顧了自 2000年 1月 ～2006年 6月我院收治遲發(fā)性外傷性腎上腺出血患者 6例,報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料

本組 6例,男性 4例,女性 2例;年齡 25～59歲,平均 36歲。均因嚴(yán)重外傷傷及上腹部或胸部,造成多器官聯(lián)合傷。遲發(fā)性出血時(shí)間 1周 ～6個(gè)月,平均 2.5個(gè)月;遲發(fā)性出血病變位于左側(cè) 1例,右側(cè) 3例,雙側(cè) 2例。左側(cè)遲發(fā)性出血合并左側(cè)脾損傷;右側(cè)合并肝損傷 2例,血胸 1例,右腎挫傷 1例,右側(cè)胸廓損傷 1例;雙側(cè)均合并多臟器損傷。檢查診斷均未發(fā)現(xiàn)腎上腺異常病變。

2 臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查

患者均在初診后 1周 ～6個(gè)月復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)腎上腺占位病變。4例復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)腎上腺占位,1例以右腰部酸痛為主訴;5例無(wú)頭痛、頭暈、陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓等癥狀,血壓、心率正常,腎上腺相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查如 ACTH節(jié)律、立臥位醛固酮、立臥位腎素血管緊張素、兒茶酚胺等未發(fā)現(xiàn)異常;1例出現(xiàn)低血壓、休克、發(fā)熱、嗜睡等癥狀,實(shí)驗(yàn)室檢查低鈉血癥、高鉀血癥和貧血,COR節(jié)律失去正常,ACTH升高。

3 影像學(xué)檢查

6例行 B超檢查示右腎上腺區(qū)不均質(zhì)團(tuán)塊或低回聲團(tuán)塊,伴團(tuán)塊內(nèi)部出血、壞死,大小約 3～6cm(平均 4.3cm),無(wú)血流信號(hào);行 CT檢查發(fā)現(xiàn),腎上腺區(qū)單側(cè)或雙側(cè)可見(jiàn)不均質(zhì)團(tuán)塊狀軟組織影,其中雙側(cè)病變者腎上腺對(duì)稱(chēng)性增大,邊界清楚,大小 2～6cm(平均 3.5cm)。CT值 32～65HU,增強(qiáng)后呈邊緣圓形強(qiáng)化,中心未見(jiàn)強(qiáng)化?？紤]腺瘤診斷 3例,嗜鉻細(xì)胞瘤 1例,腎上腺占位病變 1例,腎上腺出血 1例。3例 MRI檢查,T1加權(quán)和 T2加權(quán)均示腎上腺不均質(zhì)腫塊,T1加權(quán)呈等信號(hào),T2加權(quán)信號(hào)為稍低信號(hào),增強(qiáng)后腎上腺病變信號(hào)無(wú)增強(qiáng)改變。

結(jié) 果

2例雙側(cè)病變結(jié)合病史及輔查確診為外傷后腎上腺遲發(fā)性出血,觀察 3個(gè)月后,腎上腺區(qū)腫物均不同程度縮小(平均直徑縮小 1.4cm);3例術(shù)前診斷為腎上腺占位性病變,全麻下行手術(shù)治療,術(shù)中保留正常腎上腺組織,完整切除病變送檢,病理回報(bào)腎上腺血腫,從而術(shù)后確診為外傷后腎上腺遲發(fā)性出血。1例出現(xiàn)臨床癥狀者結(jié)合病史及實(shí)驗(yàn)室檢查診斷為外傷后腎上腺遲發(fā)性出血合并腎上腺低功并行“激素替代療法”,即氫化可的松 100mg日一次靜點(diǎn),輔以強(qiáng)的松口服,劑量依病情變化調(diào)整。出院 3個(gè)月后 CT隨訪腎上腺區(qū)病變密度減低。全部患者隨訪1年內(nèi)無(wú)死亡。

討 論

1 診斷

腎上腺出血通常作為外傷、應(yīng)激、凝血紊亂的并發(fā)癥出現(xiàn)。成人外傷后腎上腺遲發(fā)性出血很少危及生命,但雙側(cè)腎上腺同時(shí)受損可導(dǎo)致腎上腺功能低下,威脅生命[3]。外傷后腎上腺遲發(fā)性出血分為單側(cè)或雙側(cè),一般發(fā)生于外傷后 1～21天,以右側(cè)(約80%)和單側(cè)(約占 85%)居多[4,5]。外傷后腎上腺遲發(fā)性出血在外傷后即時(shí)檢查時(shí)很難診斷,即使出現(xiàn)非特異的腎上腺低功,臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、心悸、高血壓、嗜睡和水電解質(zhì)紊亂,亦常被臨床醫(yī)生忽略[6],而通常需要放射線檢查才可診斷。本組同時(shí)存在同側(cè)胸廓損傷,包括肋骨骨折、血胸、氣胸、肺挫傷和上腹部損傷,如肝、脾、腎,提示當(dāng)同側(cè)胸廓內(nèi)或腹部器官受損時(shí),應(yīng)高度警惕同側(cè)是否存在腎上腺遲發(fā)出血。特別是當(dāng)存在一側(cè)腎上腺出血時(shí),還要注意對(duì)側(cè)腎上腺的遲發(fā)出血,因?yàn)檫@可以導(dǎo)致腎上腺急性低功。雙側(cè)出血有致命性風(fēng)險(xiǎn),需要迅速皮質(zhì)激素治療,但這不意味單側(cè)的腎上腺遲發(fā)出血不重要,因?yàn)檫t發(fā)出血可能加重?fù)p傷腎上腺受損,或是引起潛在出血感染的風(fēng)險(xiǎn),甚至隨著血腫的增大,可能壓迫下腔靜脈,導(dǎo)致腔靜脈血栓形成[2]。遠(yuǎn)期病情可發(fā)展成腎上腺假性囊腫,或是腎上腺鈣化。

2 影像學(xué)意義

診斷上,腹平片既不敏感,也不特異,通常只能通過(guò)腸管和腎臟收壓移位來(lái)判斷腹膜后區(qū)域存在巨大血腫的可能,對(duì)確診幫助很小。超聲表現(xiàn)與血腫發(fā)現(xiàn)時(shí)間有關(guān)。較早期表現(xiàn)為形態(tài)不一的無(wú)回聲區(qū),可合并有血凝塊性結(jié)構(gòu)回聲;出血晚期可為實(shí)性塊狀強(qiáng)回聲,邊界清楚,但多不規(guī)則。增強(qiáng) CT是診斷遲發(fā)性出血的主要手段,快捷,準(zhǔn)確,使用廣泛,可以同時(shí)診斷腹部的多器官損傷狀態(tài)。CT的表現(xiàn)特點(diǎn)為,急性期出血密度約在 50～75HU之間,腎上腺失去正常形態(tài),表現(xiàn)為非特異的單側(cè)或雙側(cè)腎上腺增大。隨著時(shí)間推移,密度降低,但亞急性期 CT值多 ＞30HU。CT增強(qiáng)掃描腫塊無(wú)強(qiáng)化,或僅在腫塊邊緣出現(xiàn)比較規(guī)則狹窄強(qiáng)化邊緣,支持腎上腺血腫的診斷,同側(cè)膈肌腳的增厚增大[2,7]。但 CT需要注意與腎上腺原發(fā)腫瘤出血相鑒別。后者通常不消退,而可能迅速增大,同時(shí)也要注意腎上腺增生的可能。CT影像上,腎上腺增生也導(dǎo)致雙側(cè)腎上腺增大,但增強(qiáng)后強(qiáng)化不顯著。MRI有助于區(qū)別急性出血和慢性出血,但對(duì)急性出血意義更大。出血急性期(＜7天)因?yàn)橄袤w內(nèi)存在大量去氧血紅蛋白,T1加權(quán)像呈等信號(hào)或稍低信號(hào),T2加權(quán)像呈明顯低信號(hào)。亞急性期(1～8周)凝血塊開(kāi)始機(jī)化,T1、T2加權(quán)像均表現(xiàn)為高強(qiáng)度信號(hào)區(qū),高信號(hào)全部填滿血腫所需要的時(shí)間與血腫的大小有關(guān);慢性期含鐵血黃素和鈣化造成 T1、T2加權(quán)像的低信號(hào)?？傊?信號(hào)強(qiáng)度變化依不同的時(shí)期而定[8]。MRI還有助于判斷是否存在腎靜脈血栓。本組患者外傷后行 B超、CT、MRI檢查,均未發(fā)現(xiàn)腎上腺異常,Burks等[2]報(bào)道 2例外傷后腎上腺出血造成腎上腺輕度到中度增大,推測(cè)是腎上腺水腫或是腎上腺挫傷。但如果腎上腺中度增大同時(shí)伴有同側(cè)其他器官損傷,則是腎上腺出血的早期信號(hào),必須跟蹤復(fù)查 CT以觀測(cè)病情變化[9]。外傷后 CT跟蹤復(fù)查有診斷性決定意義。

3 治療

腎上腺出血病因有血小板減少癥、肝素治療 3日以上、膿毒癥、放射治療、外科手術(shù)、糖尿病、休克、高血壓等[10]。考慮到腎上腺的復(fù)雜血管供應(yīng):其動(dòng)脈血供有 3條或更多,而靜脈回流只有唯一的腎上腺中央靜脈,外傷后腎上腺遲發(fā)出血的機(jī)制可能有:(1)創(chuàng)傷時(shí)器官和脊柱的直接擠壓;(2)右側(cè)腎上腺靜脈更短,創(chuàng)傷造成下腔靜脈壓力傳導(dǎo)至腎上腺靜脈,后者內(nèi)壓劇烈升高,破裂出血,因此創(chuàng)傷后腎上腺出血以右側(cè)多見(jiàn);(3)下腔靜脈栓子形成導(dǎo)致腎上腺遲發(fā)出血;(4)組織低氧可能導(dǎo)致血液向重要器官分流,低氧也破壞了腺內(nèi)皮細(xì)胞,使腺體更易于出血;(5)腎上腺出血一般在髓質(zhì)或近髓皮質(zhì)。腎上腺髓質(zhì)產(chǎn)生兒茶酚胺,后者強(qiáng)烈促進(jìn)血小板凝集和血管收縮,在緊張時(shí)致使靜脈壓力驟增而破裂出血[5,9-10]。本組中同側(cè)肋骨骨折和器官受損造成腎上腺直接受壓,可以解釋單側(cè)的腎上腺出血,外傷后應(yīng)激壓力造成促腎上腺皮質(zhì)激素分泌升高,腎上腺髓質(zhì)產(chǎn)生兒茶酚胺,導(dǎo)致雙側(cè)腎上腺血流增加,可能是引起雙側(cè)出血的合理原因。

嚴(yán)重的外傷病人應(yīng)仔細(xì)檢查肝、膽、脾、胰、肋骨腎上腺以免漏診,必要時(shí)定期跟蹤復(fù)查。由于腎上腺出血多能自行吸收,治療上應(yīng)以密切觀察為主,如腫物短期內(nèi)迅速增大(再次出血),或長(zhǎng)期的壓迫可引起腎上腺皮質(zhì)萎縮,影響腎上腺功能時(shí)可以手術(shù)治療,手術(shù)應(yīng)盡量保存健康腎上腺組織。本組手術(shù)的 3例即以前述原則為指導(dǎo),術(shù)后至今未出現(xiàn)異常表現(xiàn)。當(dāng)出現(xiàn)不規(guī)律體溫變化、低鉀血癥、低鈉血癥、酸中毒、低血壓等腎上腺低功的臨床表現(xiàn),病情迅速惡化而診斷依據(jù)尚不充分時(shí),需要高度警惕雙側(cè)腎上腺出血造成腎上腺低功的可能,并迅速積極使用適量的皮質(zhì)激素治療挽救患者生命。

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