腹膜透析并頑固性呃逆43例原因分析與處理對(duì)策

吳 慶

(長(zhǎng)江大學(xué)附屬第一醫(yī)院 荊州市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科，湖北 荊州 434000)

潘卉萱

(長(zhǎng)江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，湖北 荊州 434000)

程駿章，朱曉華

(長(zhǎng)江大學(xué)附屬第一醫(yī)院 荊州市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科，湖北 荊州 434000)

腹膜透析并頑固性呃逆43例原因分析與處理對(duì)策

吳 慶

(長(zhǎng)江大學(xué)附屬第一醫(yī)院 荊州市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科，湖北 荊州 434000)

潘卉萱

(長(zhǎng)江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，湖北 荊州 434000)

程駿章，朱曉華

(長(zhǎng)江大學(xué)附屬第一醫(yī)院 荊州市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科，湖北 荊州 434000)

目的：總結(jié)腹膜透析患者合并頑固性呃逆的原因及臨床處理。方法：分析1999年1月至2009年6月腹膜透析合并頑固性呃逆患者43例的臨床資料。結(jié)果： 腹膜透析患者合并頑固性呃逆43例的原因分別為：腹膜炎19例(占44.2%)、糖尿病性胃腸神經(jīng)病變8例(18.6%)、電解質(zhì)紊亂6例(14.0%)、透析不充分6例(14.09%)、器械原因2例(4.7%)、腹透液低溫和藥物因素各1例(分別占2.3%)。結(jié)論：腹膜透析患者合并頑固性呃逆的常見原因主要是腹膜透析相關(guān)感染、糖尿病胃腸神經(jīng)病變、電解質(zhì)紊亂及透析不充分；對(duì)腹膜透析合并頑固性呃逆患者要在明確病因的基礎(chǔ)上采取針對(duì)性處理對(duì)策。

腹膜透析；頑固性呃逆；并發(fā)癥

腹膜透析操作簡(jiǎn)單、實(shí)用，對(duì)殘余腎功能影響小，心血管系統(tǒng)穩(wěn)定性較好，肝炎感染率低，因而具有廣泛的適用范圍。但隨著腹膜透析在我國(guó)的普遍開展，患者人數(shù)的增加，治療時(shí)間的延長(zhǎng)，各種并發(fā)癥不斷出現(xiàn)。對(duì)于各種并發(fā)癥的及時(shí)診斷與處理，不僅關(guān)系到患者對(duì)于該治療方法的耐受性和依從性，而且直接影響患者的生存率。我院1999年1月至2009年6月共收治腹膜透析病人312例，其中43例在癥狀上出現(xiàn)頑固性呃逆，表現(xiàn)為持續(xù)性，不易遏止，長(zhǎng)達(dá)數(shù)日及數(shù)月，且經(jīng)一般治療如分散注意力、飲涼水或憋氣無效?，F(xiàn)就其發(fā)生原因進(jìn)行分析，并提出相應(yīng)的處理對(duì)策。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象選擇我科1999年1月至2009年6月收治的在癥狀上僅表現(xiàn)為頑固性呃逆的腹膜透析病人43例，男性25例，女性18例，年齡30～82歲，平均年齡(60±12)歲。原發(fā)?。郝阅I炎9例、高血壓腎病10例、糖尿病腎病20、 多囊腎4例。腹膜透析治療最長(zhǎng)時(shí)間82個(gè)月，最短時(shí)間30d。平均時(shí)間(15.4±6.3)月。

1.2方法根據(jù)來源于腹膜透析中心及病房住院記錄的患者資料，將合并頑固呃逆的病因總結(jié)為7種：腹膜炎、糖尿病性胃腸神經(jīng)病變、電解質(zhì)紊亂、透析不充分、器械原因、腹透液低溫、藥物因素，依次對(duì)所有病例進(jìn)行歸類。

2 結(jié) 果

腹膜透析合并頑固性呃逆患者43例，其發(fā)生原因分別為：腹膜炎19例(占44.2%)、糖尿病性胃腸神經(jīng)病變8例(18.6%)、電解質(zhì)紊亂6例(14.0%)、透析不充分6例(14.0%)、器械原因2例(4.7%)、腹透液低溫以及和藥物因素各1例(分別占2.3%)。

3 討 論

腹膜透析是利用腹膜的彌散和超濾作用,達(dá)到清除體內(nèi)代謝廢物,糾正水電解質(zhì)平衡的目的，是常

用的一種腎臟替代療法，其近期并發(fā)癥主要為器械或手術(shù)技術(shù)原因(堵管、漂管、滲液)所致，遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要為感染及透析不充分。但總體來說，各種終末期并發(fā)癥與血液透析并無顯著差異。我院自1999年1月至2009年6月共收治腹膜透析病人312例，均在治療過程中出現(xiàn)過不同程度的早期及晚期并發(fā)癥，而對(duì)于各種并發(fā)癥的及時(shí)診斷與處理，不僅關(guān)系到患者對(duì)于該治療方法的耐受性和依從性，而且直接影響患者的生存率。部分腹膜透析并發(fā)癥在癥狀上表現(xiàn)為頑固性呃逆，下面就其病因及處理對(duì)策進(jìn)行探討。

3.1腹膜炎致頑固性呃逆及其處理。

3.2糖尿病性胃腸神經(jīng)病變致頑固性呃逆及其處理，故處理較為棘手。飲食控制，多次少量進(jìn)餐，控制飲食量。胰島素、降糖藥控制血糖至理想水平，避免使用高糖透析液等，同時(shí)酌情加用改善胃動(dòng)力藥物如胃復(fù)安片10mg，3次/d,胃復(fù)安可啟動(dòng)糖尿病患者胃竇Ⅲ相移行性復(fù)合運(yùn)動(dòng),增加胃竇收縮頻率及振幅，松弛幽門括約肌，協(xié)調(diào)胃-十二指腸收縮，加速胃排空，但易發(fā)生焦慮、頭暈、疲乏等副作用，嚴(yán)重者有肌張力障礙，應(yīng)慎用。嗎叮林片10mg，3次/d，能促進(jìn)胃十二指腸運(yùn)動(dòng)，加快胃排空，有報(bào)道指出嗎丁啉也影響胃的肌電活動(dòng)而糾正節(jié)律紊亂；由于不易通過血腦屏障，神經(jīng)系統(tǒng)副作用少，但也有報(bào)道引起高催乳素血癥。西沙必利片10mg，3次/d，西沙必利作用于肌間神經(jīng)叢的膽堿能神經(jīng)末梢，促進(jìn)乙酰膽堿釋放，刺激胃竇收縮，協(xié)調(diào)胃竇、幽門、十二指腸運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)胃排空，緩解胃腸道癥狀[3]。

3.3電解質(zhì)紊亂致頑固性呃逆及其處理。對(duì)低鈣血癥者給予10%葡萄糖酸鈣10ml加入液體靜滴或稀釋后靜脈緩注，1～2次/d，6例患者經(jīng)過2～3d的治療呃逆得到控制，復(fù)查血清鈣正常。后續(xù)予口服骨化三醇及鈣劑治療，呃逆未再?gòu)?fù)發(fā)，也未出現(xiàn)不良反應(yīng)。鈣離子具有降低神經(jīng)肌肉興奮性的作用。低血鈣時(shí)神經(jīng)纖維及肌肉應(yīng)激性升高。應(yīng)注意對(duì)于合并低血清鎂的患者應(yīng)先補(bǔ)鎂，可用25%硫酸美10ml加入5%葡萄糖液250ml中稀釋靜滴， 1～2次/d，鎂離子可以阻斷外周神經(jīng)肌接頭、產(chǎn)生松弛平滑肌的作用[5]。低血鎂可以使鈣離子細(xì)胞內(nèi)流，同樣會(huì)造成神經(jīng)肌肉應(yīng)激性增高。腹膜透析患者除本身存在鈣磷代謝異常外，腹透時(shí)腹腔內(nèi)壓力增高，導(dǎo)致胃腸受壓，胃排空延遲，迷走神經(jīng)刺激，因而導(dǎo)致頻繁性、頑固性呃逆。

3.4透析不充分致頑固性呃逆及其處理。增加透析劑量至10L/d，癥狀無明顯改善，改為血液透析后癥狀有明顯緩解。充分透析目前尚無確切的定義，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為充分透析是達(dá)到一定透析劑量時(shí)，再增加透析劑量患者的死亡率不會(huì)下降，但如低于此劑量則死亡率增高[7]。臨床上對(duì)于透析充分性的評(píng)價(jià)，一是根據(jù)尿毒癥癥狀的緩解情況，另一方面多從溶質(zhì)清除的角度即根據(jù)尿素清除指數(shù)(KT/V)、肌酐清除率(Ccr)是否達(dá)到目標(biāo)水平來判斷。長(zhǎng)期腹透面臨的最大挑戰(zhàn)就是如何保持腹膜的完整性和轉(zhuǎn)運(yùn)功能，進(jìn)而保證透析的充分性。大部分行CAPD 1年的患者腹膜間皮細(xì)胞部分或全部喪失，間皮下組織增厚及纖維化，特別是長(zhǎng)期使用高糖腹透液的患者。長(zhǎng)期暴露在非生物相容性腹透液中，反復(fù)發(fā)作的腹膜炎以及機(jī)體炎癥狀態(tài)，均會(huì)引起腹膜結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，腹膜功能減退[8]。同時(shí)殘余腎功能(RRF)、單位透析劑量(PV/S)、透析時(shí)間和體表面積(BSA)均對(duì)透析充分性有影響。應(yīng)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)(如惡心、嘔吐、水腫、心衰、高血壓等)及尿素KT/V、Ccr判斷腹膜透析的充分性,每2～3個(gè)月行腹膜平衡試驗(yàn)(PET)檢查，動(dòng)態(tài)觀察PET變化。合理地選擇透析劑量十分重要, 因?yàn)閷?duì)于低PET患者盲目加大腹透析劑量并不一定改善透析的充分性，還會(huì)引起RRF下降，最終還是導(dǎo)致透析效能的進(jìn)一步下降。RRF的下降也是長(zhǎng)期透析不充分的重要因素。透析劑量應(yīng)根據(jù)RRF和BSA推算：透析劑量( L/d)=(5.6-0.24×RRF)×BSA,并參照尿素KT/V和Ccr進(jìn)行調(diào)整,使透析劑量既能達(dá)到充分透析，又不超濾過多，以保護(hù)RRF、延緩其下降速度，這樣可節(jié)約透析液用量，減少透析費(fèi)用，同時(shí)還能延長(zhǎng)腹膜透析的壽命，對(duì)部分PET過低患者應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)為血液透析以糾正尿毒癥癥狀，提高患者的生活質(zhì)量,延長(zhǎng)生存期[9-10]。

3.5器械原因致頑固性呃逆及其處理2例患者出現(xiàn)呃逆伴出水障礙，腹部平片顯示導(dǎo)管移出盆腔。在X線熒光屏下進(jìn)行腹部按摩及采用福格蒂導(dǎo)管(Fogarty catheter)引導(dǎo)歸位。若上述方法無法使導(dǎo)管復(fù)位,可以考慮重新外科手術(shù)置管。

3.6腹透液低溫與藥物因素致頑固性呃逆及其處理。目前有多種藥物被報(bào)道可產(chǎn)生頑固呃逆，如青霉素、阿莫西林、土霉素、地塞米松、氫化考地松等，多數(shù)機(jī)制不明[12]。

[1]Gokal R，Piraino B. Management of peritoneal dialysis infections[M]. 3rd ed. Philadelphia：Harcourt Publishers Limited，2000：160.

[2]Camilleri M. Advances in diabetic gastroparesis[J]. Rev GastroenterolDismd，2002，2：47-56.

[3]陸廣華，滕香宇，任穎，等. 糖尿病胃動(dòng)力障礙和促胃動(dòng)力藥的作用[J]. 中華內(nèi)分泌代謝雜志，2003，19(2)：212-215.

[4]Young EW，Albert JM，Satayathum S，etal. Predictors andconsequences of altered mineral metabolism:The DialysisOutcomes and Practice Patterns Study[J]. Kidney Int，2005，67： 179.

[5]雷征霖. 頑固性呃逆的臨床診治進(jìn)展[J]. 醫(yī)師進(jìn)修雜志，2001，5(24)：6.

[6]王海燕.腎臟病學(xué)[M]. 3版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：1935.

[7]Burkart J. Adequacy of peritoneal dialysis[M]. Dordrecht：Klumer Academic Publishers， 2000：435-464.

[8]Combet S，F(xiàn)errier MI，Van Landschoot M. Chronic uremia induces pemeability changes increased nitric oxide synthase expression and structural modificatons in the peritoneum[J]. Jam Soc Nephrol，2001，12(10)：2146-2157.

[9]Dell’Aquila R，Chiaramonte S，Rodighiero MP，etal.Ratio-nal choice of peritoneal dialysis catheter[J]. Perit DialInt，2007，27：S119-125.

[10]Panagoutsos S，Kantartzi K，Passadakis P，etal.Timelytransfer of peritoneal dialysis patients to hemodialysisimproves survival rates[J].Clin Nephrol，2006，65：43-47.

[11]梅丹，徐君，李大魁. 激素及其有關(guān)藥物[A].陳新謙，金有豫，湯光. 新編藥物學(xué)[M]. 15版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：570-571.

[12]袁靈姝，張素波. 藥物所致頑固性呃逆[J]. 中國(guó)醫(yī)療前沿，2007，1(2)：153.

[編輯] 一 凡

2010-08-28

吳慶(1966-)，男，湖北沙市人，主任醫(yī)師，碩士，從事腎臟病臨床與研究工作。

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2010.04.009

R459.5

A

1673-1409(2010)04-R022-03