髖臼骨折術后創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)生的相關危險因素分析

黃金城，陳建梅，姚曉東，王萬宗，李金泉，徐 皓

臨床研究

髖臼骨折術后創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)生的相關危險因素分析

黃金城，陳建梅，姚曉東，王萬宗，李金泉，徐 皓

目的探討影響髖臼骨折手術治療后創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)生的相關危險因素。方法2000年1月至2009年1月我院收治年齡為20～60歲，行手術治療的髖臼骨折患者共88例，術后并發(fā)創(chuàng)傷性關節(jié)炎23例。根據(jù)可能影響創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)生的相關危險因素，采用χ2檢驗及l(fā)ogistic回歸分析方法分析各因素是否與創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生有關。結果Logistic回歸分析顯示，手術時機、骨折類型、復位質(zhì)量及術后其它并發(fā)癥的發(fā)生是影響髖臼骨折術后功能恢復的獨立危險因素。結論選擇恰當?shù)氖中g時機、正確對骨折類型進行分型、提高手術技巧及加強對術后相關并發(fā)癥的防治可降低創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生率，提高患者術后的生活質(zhì)量。

髖臼；股骨骨折；關節(jié)炎；危險因素

髖臼骨折是一種極其嚴重的損傷。隨著內(nèi)固定技術和器械的飛速發(fā)展，髖臼骨折手術的治愈率較前有明顯提高，但因骨折部位復雜的解剖特點及功能要求，髖臼骨折術后并發(fā)癥的發(fā)生率仍居高不下。創(chuàng)傷性關節(jié)炎是術后主要的并發(fā)癥之一，如能有效控制，將極大地提高患者的生活質(zhì)量。我們結合本院的臨床資料，分析2000年1月—2009年1月88例行手術治療的髖臼骨折患者術后創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生率，對其相關危險因素和防治措施進行初步探討。

1 資料與方法

1.1 基本資料

本組88例，男63例，女25例；年齡20～60歲，平均42歲。致傷原因：車禍傷68例，高處墜落傷20例。合并癥：四肢骨折10例，恥骨聯(lián)合分離、骶髂關節(jié)分離、髂骨骨折等其他部位骨盆骨折8例，髖關節(jié)脫位7例，坐骨神經(jīng)損傷2例，股骨頭骨折1例，肋骨骨折伴血氣胸1例，顱腦外傷12例，膈疝1例，肝脾破裂2例，小腸破裂1例，會陰生殖道挫裂傷3例。入院后常規(guī)拍攝骨盆前后位片、閉孔斜位片及髂骨斜位片，行CT髖臼掃描和三維圖像重建。根據(jù)影像學檢查結果，按Letourne1[1]分型：簡單骨折52例，其中前柱骨折18例，前壁骨折12例，后壁骨折15例，橫行骨折7例；復雜骨折36例，其中雙柱骨折11例，后柱合并后壁骨折15例，橫行合并后壁骨折10例。根據(jù)Matta X線評分標準[2]，髖臼骨折治療的手術治療指征包括：（1）骨折移位＞3 mm；（2）關節(jié)腔內(nèi)有游離碎骨塊；（3）合并股骨頭骨折；（4）移位較大的髖臼頂骨折（Matta頂弧角＜50°）；（5）后壁缺損較多（＞40%）。入院后牽引4～7 d后如無禁忌證，則給予手術治療。傷后至手術時間5～73 d（13.8 d±5.9 d）。

1.2 治療方法

患者入院后，首先處理各種危及生命的合并傷及并發(fā)癥?；贾Ｒ?guī)行股骨髁上或脛骨結節(jié)牽引，合并恥骨聯(lián)合分離者用布兜懸吊，合并髖關節(jié)后脫位者在麻醉狀態(tài)下行閉合復位。手術采用硬膜外麻醉或全身麻醉?；颊呷⊙雠P位或側(cè)臥位，術前30 min預防性應用抗生素，常規(guī)留置導尿管。依據(jù)不同的骨折類型選擇不同的手術入路，其中Kocker-Lagenbech入路（K-L入路）31例，髂腹股溝入路22例，前后聯(lián)合入路35例（圖1～3）。術中保證骨折充分復位后，用重建鈦鋼板和螺釘固定牢靠。術后傷口負壓引流24～48 h，常規(guī)應用抗生素7～10 d。分別于術后2、6周及3、6、12個月復查X線。

1.3 臨床相關因素

選擇臨床上可能影響創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)生的相關危險因素共6個，包括：年齡、手術時機、骨折類型、復位質(zhì)量、手術入路以及術后發(fā)生其它相關并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包進行分析。運用χ2檢驗分析各影響因素與創(chuàng)傷性關節(jié)炎之間的關系，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。采用Logistics回歸方法進一步分析確定術后創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)生的獨立危險因素。

圖1 前壁伴雙柱骨折、股骨頭骨折手術前后X線片（女性患者，53歲）圖2髖臼后壁骨折手術前后X線片（男性患者，48歲）圖3髖臼后壁骨折伴股骨頭后脫位手術前后X線片（男性患者，58歲）

2 結果

本組88例均獲隨訪，隨訪1～8年，平均24個月。術后無感染及死亡病例。坐骨神經(jīng)牽拉傷4例，經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療后痊愈，深部靜脈血栓形成3例，異位骨化6例，股骨頭缺血性壞死8例，骨性關節(jié)炎23例。全組病例均達骨性愈合。術后按Matta評定標準[2]進行評定：解剖復位（骨折移位＜1 mm）61例，滿意復位（移位2～3 mm）20例，不滿意復位（移位＞3 mm）7例。依據(jù)HHS（Harriship score）標準評價髖臼骨折功能的恢復情況，優(yōu)58例，良7例，可14例，差9例，優(yōu)良率為73.9%。創(chuàng)傷性關節(jié)炎是髖臼骨折主要的并發(fā)癥，發(fā)生率為26.1%。篩選出與創(chuàng)傷性關節(jié)炎相關的5個危險因素：年齡、骨折類型、復位質(zhì)量、手術時機及術后發(fā)生其它并發(fā)癥（表1）；進一步Losgistic回歸分析表明，骨折類型、復位質(zhì)量、手術時機的選擇及術后合并其它并發(fā)癥是創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)生的獨立危險因素（表2）。

表1 髖臼骨折術后影響創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)生的單危險因素分析

表2 髖臼骨折術后影響創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)生的多危險因素分析

3 討論

Giannoudis等[3]對近40年發(fā)表的關于髖臼骨折手術治療的文獻進行系統(tǒng)評價，結果顯示，手術治療移位性髖臼骨折的術后功能優(yōu)良率為79.4%，創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生率為19.8%。張春才等[4]介紹應用記憶合金三維內(nèi)固定系統(tǒng)治療髓臼骨折的新技術、新方法，術后隨訪優(yōu)良率達92.68%。由此可見，隨著醫(yī)療水平的提升以及內(nèi)固定技術的發(fā)展，髖臼骨折的術后功能獲得大幅度改善，而術后創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生率雖然有所下降，但仍維持在較高水平。研究表明，諸多因素與髖臼骨折手術后創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生有密切關系[5-8]。對本組病例的Logistic回歸分析則證實，骨折類型、手術時機、復位質(zhì)量以及術后合并其它并發(fā)癥對髖臼骨折術后創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生有重要影響。

3.1 骨折類型

本組病例的研究結果顯示，復雜類型髖臼骨折術后創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生率高于簡單類型的骨折，骨折類型為術后創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)生的獨立危險因素。我們分析可能與以下原因有關：（1）復雜類型髖臼骨折患者受外界較大暴力的傷害，全身狀況較差，因此往往不能早期行手術治療；（2）復雜類型髖臼骨折因骨折粉碎嚴重，常需較大的手術切口甚至聯(lián)合切口，且術中復位困難，難以達到解剖復位；（3）復雜類型髖臼骨折局部軟組織挫傷嚴重，術后極易導致異位骨化等其它并發(fā)癥；（4）復雜類型髖臼骨折常引起關節(jié)負重區(qū)及關節(jié)后壁損傷，術后活動之后更易出現(xiàn)疼痛癥狀而使患者較易獲得隨訪。由于骨折分類直接關系到后續(xù)切口類型的選擇以及手術復位的質(zhì)量問題，因此術前對患者的骨折類型進行準確分類可以有效預防創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生。一旦確診為復雜類型髖臼骨折，就應從接診時即開始引起重視，及時采取各種預防創(chuàng)傷性關節(jié)炎的措施。

3.2 手術時機

髖臼骨折一般不主張急診手術，延期手術又往往影響療效。傷后3周以上者，盡管X線片中仍能顯示相當“清晰”的骨折線，但術中卻發(fā)現(xiàn)骨折線已被骨痂覆蓋，難以辨認，需進行骨痂清除。而術中清除骨痂時可引起大量出血，且因骨痂生長，骨折復位變得更加困難。Mears等[9]認為，解剖復位率與傷后至手術的時間有關，傷后2 d內(nèi)手術解剖復位率為76%，傷后3～10 d為68%，傷后11～12 d為54%。本組病例傷后3周以上患者術后創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)生的概率高達44%。依據(jù)臨床觀察，筆者認為5～10 d是較好的手術時機，患者關節(jié)內(nèi)出血已基本停止，新生骨痂尚未形成。此時手術可避免大量出血，并較易獲得解剖復位。

3.3 復位質(zhì)量

髖臼骨折屬于關節(jié)內(nèi)骨折。對關節(jié)內(nèi)骨折，精確重建關節(jié)平整極其重要。解剖關系的重建為患者的功能恢復提供最佳機會，因此應選擇解剖關系重建而不是“可接受的畸形”[10]。一旦術中無法重建其解剖關系，則極易導致創(chuàng)傷性關節(jié)炎和關節(jié)功能障礙，給患者帶來巨大的痛苦。手術的重點是在髖臼完整性得到恢復的基礎上使頭臼應力分布達到較正常水平，進而重建髖臼三柱和髖臼骨折浮動區(qū)[11]。對于前柱和后柱的T形骨折和雙柱骨折，應先復位固定前柱，再復位固定后柱。內(nèi)固定采用螺釘與鋼板相結合的方式，原則上鋼板應足夠長，螺釘應避開髖臼部位。對于橫形或T形髖臼骨折，術中若僅使用單一重建鋼板，則無法達到固定牢靠的目的，可根據(jù)情況使用雙重建鋼板固定。螺釘以30°～40°夾角背向髖臼鉆入固定，可以有效避免其進入關節(jié)腔。目前重建鋼板與3.5 mm螺釘已成為髖臼骨折標準的內(nèi)植物。Stockle等[12]對51例髖臼骨折采用螺釘固定，40例達解剖復位，3例復位丟失，認為采用螺釘固定對于較大骨折可獲得滿意療效。本組病例均采用重建鋼板及3.5 mm螺釘固定，復位效果良好。

3.4 其它并發(fā)癥的發(fā)生

本組病例logistic回歸分析顯示，其它并發(fā)癥的發(fā)生是術后創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)生的獨立危險因素。其中異位骨化是較為高發(fā)的術后并發(fā)癥，它可引致術后關節(jié)功能活動受限，并使關節(jié)內(nèi)出現(xiàn)贅生物，從而導致術后創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生。Letournel等[1]報道的569例髖臼手術中，有139例發(fā)生異位骨化，發(fā)生率為24.4%。本組病例中異位骨化的發(fā)生率為17.1%，略低于國外報道。

預防其它并發(fā)癥的發(fā)生對降低創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生有重要意義，措施主要包括：（1）預防異位骨化形成：術中盡量減少對軟組織的剝離，通暢引流，術后常規(guī)口服非甾體消炎藥或吲哚美辛[13]；（2）骨盆固定帶包扎2周；（3）術后48 h拔除引流管；（4）給予常規(guī)皮牽引減輕股骨頭壓力；（5）術后早期指導患者進行簡單的功能鍛煉，給予活血等藥物，預防深靜脈血栓形成；（6）2周后逐步開始不負重活動，10～12周后嘗試完全負重。

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The analysis of relevant risk factors of traumatic arthritis resulting from the surgery of acetabularfractures

HUANG Jin-cheng,CHEN Jian-mei,YAO Xiao-dong,WANG Wan-zong,LI Jin-quan,XU Hao. Depatment of Orthopedics,Fuzhou General Hospital of Fujian Medical University,Fuzhou,Fujian 350025,China Corresponding Author:XU Hao,E-mail:xiuhao@medmail.com

Objective To explore the relevant risk factors of traumatic arthritis resulting from the surgery of acetabular fractures.Methods From January 2000 to January 2009,88 patients aging from 20 to 60 years old with acetabular fractures performed the operation in which 23 cases occurred traumatic arthritis.According to the relevant risk factors that may influenced the incidence of traumatic arthritis,the correlation between the traumatic arthritis and risk factors were analyzed by Chi-square criterion and Logistic regression analysis.Resu1ts Logistic regression analysis revealed that operative time,fracture types,reduction quality and the incidence of other complications were independent the factors that affected traumatic arthritis outcomes.Conclusion Choosing the appropriate surgical time,grouping fracture types correctly,improving surgical skills and preventing postoperative complications can reduce the incidence of traumatic arthritis resulting from the surgery of acetabular fractures and improve the postoperative life quality for patients.

Acetabulum;Femoral fractures;Arthritis;Risk factors

R684.3，R683.421

A

1674-666X(2010)04-0282-05

2010-10-08；

2010-11-28）

（本文編輯 白朝暉）

10.3969/j.issn.1674-666X.2010.04.008

350025福建醫(yī)科大學福州總醫(yī)院骨科

徐皓，E-mail：xiuhao@medmail.com