胸腰椎骨折后路手術(shù)治療24例分析

朱美根

(湖南省新寧縣中醫(yī)院 湖南 邵陽 422911)

胸腰椎骨折后路手術(shù)治療24例分析

朱美根

(湖南省新寧縣中醫(yī)院 湖南 邵陽 422911)

目的 探討胸腰椎骨折后路手術(shù)的臨床效果。方法 應(yīng)用后路經(jīng)椎弓根內(nèi)固定對(duì)24例胸腰椎骨折伴脊髓損傷患者行撐開復(fù)位、減壓、內(nèi)固定及植骨融合術(shù),比較神經(jīng)功能恢復(fù)及骨折復(fù)位情況來評(píng)估療效。結(jié)果 24例患者獲得10～18個(gè)月隨訪。神經(jīng)功能按Franke1分級(jí):A級(jí)有3例無恢復(fù),其他患者均有1～2級(jí)的恢復(fù)。結(jié)論 對(duì)胸腰椎骨折采用經(jīng)后路椎弓根內(nèi)固定行撐開復(fù)位、短節(jié)段固定及植骨融合術(shù),臨床效果較好。

胸腰椎骨折 脊髓損傷 椎弓根釘內(nèi)固定

胸腰椎骨折多為中青年患者,易并發(fā)脊髓損傷,致殘率較高。2006年1月至2009年1月,本科采用后路經(jīng)椎弓根內(nèi)固定治療胸腰椎骨折伴脊髓損傷24例,其療效滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資科與方法

1.1 一般資料

本組24例,男20例,女4例。年齡19～64歲,平均42歲。受傷原因:高處墜落傷18例,重物砸傷6例。損傷節(jié)段:T91例、T9～101例,T122例、T12L12例、L110例、L22例、L44例、L1、3、41例、L1、4、51例。骨折類型:壓縮型4例,爆裂型15例,骨折脫位型5例。復(fù)合傷8例,其合并有顱骨骨折、肺挫傷、肋骨骨折、血?dú)庑?、鎖骨骨折、脛腓骨骨折、跟骨骨折及腎挫傷等。按神經(jīng)功能Franke1分類:A級(jí)6例,B級(jí)1例,C級(jí)8例,D級(jí)9例。受傷至就診時(shí)間:30min～15d。

1.2 影像學(xué)檢查

(1)X片檢查:①后凸Cobb角:正常(5～10°)1例,11～ 20°16例,21～30°6例,>30°1例。②椎體前緣壓縮率為20%～30%2例,40%～50%19例,60%1例,70%2例。L.2.2CT檢查 :本組24例術(shù)前全部做了CT檢查。按Wolter法將椎管CT掃描的橫斷面分成三等份,用0、1、2、3表示其狹窄及受堵的指數(shù),本組情況見表1。③MRI檢查:24例中2例術(shù)前行MRI檢查,表現(xiàn)為脊髓水腫伴出血,碎骨塊后移壓迫脊髓。

(2)治療方法:完善相關(guān)檢查及Frankel評(píng)級(jí)。所有病例均行胸腰椎X線攝片及CT檢查,其中2例行MRI檢查。全部病例測(cè)量傷椎手術(shù)前后椎體前緣的高度、脊椎后凸Cobb角,術(shù)前24例及術(shù)后19例測(cè)量傷椎椎管前后徑,觀察并比較手術(shù)后的神經(jīng)功能。

在全身情況穩(wěn)定的前提下,于傷后2～18d行手術(shù)治療。患者全麻,俯臥位,在C型臂X線機(jī)透視的監(jiān)護(hù)下,以傷椎為中心作后路正中切口,暴露傷椎上下位椎板、關(guān)節(jié)突及橫突,確定傷椎上下椎體的椎弓根,并準(zhǔn)確擰入椎弓根螺釘,直接通過傷椎上下的椎弓根螺釘?shù)倪B接桿,矯正傷椎的后凸及旋轉(zhuǎn)畸形,同時(shí)做軸向撐開,恢復(fù)椎體的高度,通過C型臂X線機(jī)透視,直到提示傷椎復(fù)位滿意。本組5例椎管狹窄指數(shù)為1者,同時(shí)Frankel評(píng)級(jí)為D級(jí)直接使用后路椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)復(fù)位間接減壓及固定。對(duì)9例椎體骨塊突出較重并伴有相應(yīng)的癥狀的一側(cè)行該側(cè)椎板開窗減壓,并直視下利用塌陷法把突出的骨塊錘擊或推壓而復(fù)位,以解除對(duì)脊髓前方的壓迫。另有3例患者雙側(cè)椎體骨塊突出明顯伴相應(yīng)的神經(jīng)癥狀,經(jīng)雙側(cè)椎板開窗采用同樣方法復(fù)位。本組AF固定6例,釘棒系統(tǒng)固定l8例。所有病例均行脊椎后外側(cè)及椎板間植骨,其中自體髂骨4例,自體減壓骨塊+同種異體骨14例,自體減壓骨塊1例,同種異體骨5例。

表1 按Wolter評(píng)估椎管受壓情況

術(shù)后切口放置負(fù)壓引流管,術(shù)后24～48h拔出。術(shù)后常規(guī)使用抗生素、激素、脫水劑和神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療,并配合理療及針炙等措施,防止患者肌肉萎縮和關(guān)節(jié)偈硬。

2 結(jié)果

測(cè)量脊椎術(shù)前、術(shù)后椎體前緣高度及后凸Cobb角。椎體前緣高度由術(shù)前平均49.4%(30%～80%)恢復(fù)到術(shù)后90.3%(85%～l00%)。后凸Cobb角由平均19.7°(10～35°)矯正到術(shù)后6.4°(4～10°)。術(shù)后19例行CT檢查,椎管狹窄指數(shù)術(shù)前平均1.67,術(shù)后平均0～1。所有患者均獲得10～18個(gè)月隨訪,按Frankel標(biāo)準(zhǔn)評(píng)級(jí),A級(jí)6例,其中2例有1級(jí)改善,1例兩級(jí)改善,另有3例無神經(jīng)功能恢復(fù)。B級(jí)1例有1級(jí)改善,C級(jí)8例,其中6例恢復(fù)正常,另2例有一級(jí)改善,D級(jí)全部恢復(fù)正常。

3 討論

(1)胸腰椎骨折并脊髓損傷手術(shù)方式的選擇。對(duì)于不穩(wěn)定胸腰椎骨折并脊髓損傷,手術(shù)的目的是重建脊椎的穩(wěn)定性及恢復(fù)椎管容量,解除脊髓壓迫,減少繼發(fā)性脊髓損傷,為脊髓損傷恢復(fù)創(chuàng)造條件。其手術(shù)方式有前路和后路之分。后路椎弓根內(nèi)固定技術(shù)目前認(rèn)為是一項(xiàng)用途廣泛、安全有效的短節(jié)段脊椎內(nèi)固定技術(shù),具有創(chuàng)傷小,手術(shù)操作簡單,出血少,并仍然可達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)之三柱固定,固定節(jié)段少,復(fù)位固定力大,可最大限度保留脊椎的運(yùn)動(dòng)功能等優(yōu)勢(shì),符合脊椎生物力學(xué)張力側(cè)固定原則。同時(shí)可行后外側(cè)植骨融合。采用椎板開窗或半椎板切除,可解除脊髓后側(cè)方的壓迫因素,去除椎管內(nèi)血塊,游離骨片和破裂椎間盤、髓核及纖維環(huán)等,通過后路椎弓根固定系統(tǒng)以伸展后縱韌帶促進(jìn)椎體后緣骨折復(fù)位而產(chǎn)生間接減壓作用,或結(jié)合采用推壓及錘擊后緣骨塊復(fù)位而直接減壓,其療效更佳,同時(shí)可修復(fù)損傷的硬脊膜。腰椎后緣突出的骨塊可采用錘擊法復(fù)位,而對(duì)胸椎后緣突出的骨塊采用推壓法復(fù)位,可減輕脊髓的震蕩傷。

(2)手術(shù)治療過程中應(yīng)注意的幾個(gè)問題。①椎體后緣移位骨塊的處理 術(shù)前CT、MRI檢查顯示椎體后緣骨塊無明顯翻轉(zhuǎn),即提示骨塊與后縱韌帶、纖維環(huán)的附著可能沒有嚴(yán)重破壞[1]。即使后縱韌帶不完整,作者認(rèn)為椎弓根內(nèi)固定裝置能通過椎體周圍的纖維環(huán)、殘存的后縱韌帶、軟組織及髓核液壓傳導(dǎo)作用,使椎體后緣骨塊得到有效復(fù)位,在穩(wěn)定骨折的同時(shí)間接實(shí)行椎管減壓。如果骨塊明顯翻轉(zhuǎn)或者骨塊碎裂嚴(yán)重游離,估計(jì)不能實(shí)行間接減壓,利用復(fù)位器錘擊或推壓椎體后緣骨塊恢復(fù)椎管容量而有效減壓。②合理有效的植骨融合。椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)僅在早期起固定支撐作用,脊椎的長期穩(wěn)定有待于椎體本身生物力學(xué)性能的重建,因此骨折復(fù)位滿意后,應(yīng)植骨融合。否則隨著脊椎活動(dòng)的增加,應(yīng)力主要集中在椎弓根釘,導(dǎo)致其松動(dòng)脫出或因張力大而斷裂[2],而且將成為后期出現(xiàn)有癥狀的脊椎關(guān)節(jié)炎的一個(gè)誘因[3]。因此,在手術(shù)中,盡量不作椎板切除減壓,這樣不僅保留了后柱結(jié)構(gòu),避免了硬膜纖維化及周圍粘連,也增大了植骨床,可以縮短后路植骨融合時(shí)間。對(duì)無須行椎管直接減壓術(shù)的爆裂型骨折采用關(guān)節(jié)突間及椎板間植骨融合;對(duì)需直接椎管減壓術(shù)的爆裂骨折采用關(guān)節(jié)突間及橫突間植骨。③注意術(shù)后支具的使用。對(duì)需要下床的患者術(shù)后8～14d在護(hù)理人員指導(dǎo)下佩戴支具下床活動(dòng),最好為“背心式”支具保護(hù)[4],佩戴時(shí)間2～3個(gè)月,它可以限制患者的身體前屈動(dòng)作,避免椎弓根螺釘過度負(fù)重,而引起后路內(nèi)固定器斷裂松動(dòng)等,同時(shí)縮短臥床時(shí)間,改善呼吸及胃腸功能,減少肢體廢用性功能障礙,提高生活質(zhì)量。

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