不典型胎盤早剝?cè)缙谠\斷標(biāo)準(zhǔn)的再探討

曾麗萍

(東莞市常平醫(yī)院婦產(chǎn)科,廣東 東莞 523560)

胎盤早剝是妊娠晚期嚴(yán)重的并發(fā)癥,可危及母嬰的生命。典型的胎盤早剝,如持續(xù)陰道流血,全腹壓痛及反跳痛,或子宮張力大,壓痛、胎窘等診斷不難。產(chǎn)時(shí)胎盤早剝,因胎心監(jiān)護(hù)儀的廣泛使用,多能發(fā)現(xiàn)胎窘而能及時(shí)終止妊娠。故典型胎盤早剝,產(chǎn)時(shí)胎盤早剝不在本文討論范圍。不典型胎盤早剝因缺乏臨床特異癥狀,常不能及時(shí)診斷。2008年我院產(chǎn)前診斷 23例不典型胎盤早剝,進(jìn)一步完善了不典型胎盤早剝的早期診斷。

1 臨床資料

1.1 一般資料 東莞常平醫(yī)院產(chǎn)科 2008年 1月至 2009年 1月總分娩人數(shù) 5 727例,胎盤早剝共47例,發(fā)病率為 0.8%,除去重型及產(chǎn)時(shí)胎盤早剝 24例,臨產(chǎn)前不典型胎盤早剝 23例,占所有胎盤早剝的 48.9%?；颊吣挲g 18-37歲,平均 29歲。初產(chǎn)婦 9例(39.1%),經(jīng)產(chǎn)婦 14例(60.9%)。發(fā)病孕周 :孕 30-36+6周 17例 (73.9%),37-41周 6例(26.1%)。定期產(chǎn)檢 5例(21.7%),不定期產(chǎn)檢 8例(34.8%),未作產(chǎn)檢 10例(43.5%)。

1.2 胎盤早剝?cè)\斷 產(chǎn)后常規(guī)檢查胎盤,見胎盤表面附著陳舊血塊或血塊壓跡確診。分類參考第七版《婦產(chǎn)科學(xué)》[1],Ⅰ度:胎盤剝離 1/4面積;Ⅱ度:胎盤剝離 1/3面積;Ⅲ度:胎盤剝離面超過 1/2面積。胎盤后壁Ⅰ -Ⅱ度早剝多不典型,也稱為輕型胎盤早剝。

1.3 發(fā)病誘因 23例不典型胎盤早剝中有 12例原因不明,占 52.2%(12/23);胎膜早破 6例,占26.1%(6/23);妊娠期高血壓疾病 3例,占 3%(2/23);臍帶因素 1例,占 4.3%(1/23);縱隔子宮 1例,占 4.3%(1/23)。

1.4 臨床表現(xiàn)與輔助檢查 Hb下降與外出血不成正比。本資料下降的幅度為 1-2 g/L。胎監(jiān)異常以周期變異減少占大多數(shù),少數(shù)表現(xiàn)為胎兒心動(dòng)過速或過緩,基線變異減少或消失。見表 1。

表1 23例不典型胎盤早剝臨床表現(xiàn)與輔助檢查

2 結(jié) 果

2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 排除了其他原因的產(chǎn)前出血(極個(gè)別無出血);出現(xiàn)與宮頸成熟度不成正比的宮縮,且宮縮于入院后數(shù)小時(shí)內(nèi)緩解或消失;D-Ⅱ聚體陽性;胎監(jiān)異常;不與外出血成正比的血紅蛋白(Hb)下降;血小板(Plt)、纖維蛋白原(Fr)下降;B超提示胎盤增厚或胎盤后液性暗區(qū);血性羊水;子宮張力偏大或局部壓痛。符合上述 9項(xiàng)中的 5項(xiàng)或 5項(xiàng)以上,也就是評(píng)分≥5分,診斷為胎盤早剝。23例與產(chǎn)后診斷相符合的有 22例,診斷符合率為 95.7%(22/23);誤診 1例,誤診率為 4.3%(1/23),未發(fā)現(xiàn)漏診。

2.2 分娩方式與母嬰結(jié)局 23例不典型胎盤早剝中 22例均于確診后剖宮產(chǎn),1例于確診后因孕齡小,予期待治療,病情穩(wěn)定,后因臨產(chǎn)后胎窘剖宮產(chǎn)。發(fā)生產(chǎn)后出血 1例,沒有 DIC、死胎、死產(chǎn)的發(fā)生。新生兒輕度窒息 1例,重度窒息 1例。

3 討 論

3.1 胎盤早剝的誘因 胎盤早剝的機(jī)制至今尚未完全明了。Felice等[2]認(rèn)為引起胎盤早剝的誘因有吸煙、吸毒、妊娠期高血壓疾病、胎膜早破、慢性羊膜炎、子宮肌瘤、營(yíng)養(yǎng)不良等。妊娠期高血壓疾病占一半以上。分析本文資料:(1)不典型胎盤早剝不明原因占了 52.2%,妊娠期高血壓疾病占第 3位(13.0%)。妊高病患者微小動(dòng)脈痙攣,易造成底蛻膜出血,形成胎盤后血腫,導(dǎo)致胎盤早剝。國(guó)內(nèi)溫蘭玲等[3]、王鑫炎等[4]統(tǒng)計(jì)妊高病在胎盤早剝發(fā)病誘因中分別占 25.0%和 37.3%。本組資料妊高病在胎盤早剝誘因中所占比例明顯較低,可能與近年來人們對(duì)自身健康的重視程度提高、妊高病的適時(shí)終止妊娠有關(guān)。本組資料 3例以妊高病為誘因的胎盤早剝患者均在住院期間治療過程發(fā)現(xiàn)血小板下降,緊急終止妊娠,術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤早剝Ⅰ度。(2)胎膜早破在胎盤早剝的誘因中不可忽視,在本組資料中占第 2位(26.1%),與國(guó)內(nèi)較多資料相吻合。其發(fā)生機(jī)制可能與胎膜早破后宮腔壓力下降或?qū)m腔感染、蛻膜凝血功能障礙有關(guān)。(3)近年來,慢性羊膜炎,遺傳性或獲得性靜脈栓形成傾向,V因子、葉酸還原酶或凝血酶原突變與胎盤早剝的關(guān)系已經(jīng)引起重視。有學(xué)者證實(shí)胎盤早剝患者中羊膜炎的比率明顯高于非胎盤早剝者[5]。在血栓形成傾向的許多病例中,妊娠相關(guān)并發(fā)癥除了血栓栓塞之外,還包括了重癥早發(fā)型子癇前期風(fēng)險(xiǎn)增加、胎盤梗塞和早剝等。Kupferminc等(1999)發(fā)現(xiàn) V因子、葉酸還原酶或凝血酶原突變的婦女胎盤早剝的危險(xiǎn)度提高了 7倍[6]。

3.2 不典型胎盤早剝?cè)\斷 重型胎盤早剝癥狀體征典型,診斷多不難;輕型胎盤早剝臨床表現(xiàn)不典型,容易漏診或誤診。從我院 2008年至 2009年收治的 23例不典型的胎盤早剝資料看,多數(shù)患者以少量或約月經(jīng)量的陰道流血首發(fā)癥狀入院,入院后的胎監(jiān)往往顯示出與宮頸成熟度不成正比的宮縮。也就是說體查往往宮頸管較長(zhǎng),質(zhì)地也不軟,胎先露較高,宮頸不成熟,卻表現(xiàn)出較頻繁的規(guī)律宮縮。本文資料顯示宮縮 1次/1-2 min、1次/5-6 min不等,患者不覺明顯腹痛,部分覺腹脹。并且宮縮于入院數(shù)小時(shí)后緩解或消失。從表 1可看到,23例不典型胎盤早剝均有與宮頸成熟度不成正比的頻繁宮縮表現(xiàn),估計(jì)可能與胎盤后血塊刺激子宮收縮所致。胎監(jiān)在本資料中顯示,胎兒心動(dòng)過速或心動(dòng)過緩或頻繁早減僅占 21.7%,它是疾病發(fā)展過程中的一個(gè)表現(xiàn),更多的僅表現(xiàn)出周期變異的減少,周期數(shù) ＜6,占 78.3%,周期數(shù)的減少提示了可能存在早期胎窘[7]。而與外出血量不成正比的 Hb下降,尤應(yīng)得到重視。本資料 Hb的下降都是在外出血停止后或僅有陰道少許血性分泌物。Hb的下降不能以外出血來解釋。B超是診斷胎盤早剝的一個(gè)重要輔助檢查手段,如 B超提示胎盤增厚或胎盤與子宮壁之間有液性暗區(qū),均要考慮胎盤早剝的可能,但對(duì)于輕型胎盤早剝,B超的檢出率不高。本資料 B超描述胎盤增厚或胎盤后無回聲區(qū) 13例,占 56.5%,所以 B超陰性并不能完全排除胎盤早剝。D-Ⅱ聚體陽性有助于胎盤早剝的早期診斷。如評(píng)分未達(dá)到 5分,亦不能完全排除胎盤早剝的可能。23例不典型胎盤早剝或于入院時(shí)陽性,或入院時(shí)陰性,不久復(fù)查轉(zhuǎn)為陽性,最終均呈陽性表現(xiàn)。由于輕型胎盤早剝癥狀多不典型,又往往易與先兆早產(chǎn)、先兆臨產(chǎn)混淆,所以需對(duì)腹部體征、胎監(jiān)、B超、Hb、凝血功能、D-Ⅱ聚體進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),多次復(fù)查,綜合分析才能明確診斷。如有 1例經(jīng)產(chǎn)婦,孕 33周,陰道少量流血入院,入院予抑制宮縮、促胎肺成熟治療,胎心正常,入院后未再出現(xiàn)活動(dòng)性出血,僅在經(jīng)墊上見陳舊血污,B超未提示異常,但在住院后 2 d內(nèi) Hb下降了 2 g/L,D-Ⅱ聚體陽性,擬胎盤早剝行了剖宮產(chǎn),術(shù)中見1/4胎盤面積早剝。我院以以下幾點(diǎn)作為不典型胎盤早剝的診斷依據(jù)[8]:(1)陰道流血;(2)與宮頸成熟度不成正比的頻繁宮縮,宮縮于入院后的數(shù)小時(shí)內(nèi)緩解或消失;(3)血性羊水;(4)宮縮間隙子宮不能完全松弛,或子宮局部壓痛;(5)胎監(jiān)異常:包括周期變異、基線長(zhǎng)變異減少,頻發(fā)減速,胎心心動(dòng)過速成或過緩;(6)D-Ⅱ聚體陽性;(7)與外出血不相符的 Hb下降;(8)Plt、Fr下降;(9)B超提示胎盤增厚或胎盤后液性暗區(qū)。每一項(xiàng)為 1分,達(dá) 4分者高度懷疑胎盤早剝可能;評(píng)分≥5分診斷為胎盤早剝。23例中 22例與產(chǎn)后診斷符合,占 95.7%;1例誤診,術(shù)中僅發(fā)現(xiàn)宮頸內(nèi)口少量積血塊;未發(fā)現(xiàn)漏診,不排除以先兆早產(chǎn)安胎,病情穩(wěn)定出院,在他院分娩可能。

3.3 不典型胎盤早剝臨產(chǎn)前的處理 由于不典型胎盤早剝絕大多數(shù)為Ⅰ -Ⅱ度,不排除在短時(shí)內(nèi)胎盤剝離面迅速加大至Ⅲ度的可能,故有潛在的母嬰生命危險(xiǎn)。應(yīng)根據(jù)各地新生兒科條件評(píng)估胎兒,如胎兒存活機(jī)率大,則予剖宮產(chǎn)迅速終止妊娠;如胎兒存活機(jī)率小,孕齡小,可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的癥狀 、腹部體征 、胎監(jiān)、B超、Hb、血小板 、凝血功能等情況下期待治療;如病情惡化,則緊急終止妊娠。我院23例不典型胎盤早剝22例均于明確診斷后剖宮產(chǎn),母嬰預(yù)后好,新生兒存活。1例孕 30+3周,病情穩(wěn)定,給予抑制宮縮、促胎肺成熟期待治療,5 d后自行出院,2周后即孕 33+1周,早產(chǎn)臨產(chǎn)再次入院,因胎窘行剖宮產(chǎn),母嬰預(yù)后好。

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