外側入路小切口全髖關節(jié)置換術的術中配合及護理體會△

許家麗 顧超瓊 韋梅英 尹 東 丘德贊

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院手術室,南寧市 530022)

外側入路小切口全髖關節(jié)置換術具有創(chuàng)傷小、患者術后恢復快、術后關節(jié)功能好等優(yōu)點[1]。我院于 2008年 2月至2009年 12月應用外側入路小切口技術新開展施行全髖人工關節(jié)置換術 55例,現(xiàn)將手術護理配合體會總結報告如下。

1 臨床資料

本組 55例患者均為單髖置換。男 37例,女 18例;年齡 55～79歲,平均 67歲。診斷為股骨頭壞死 36例,新鮮移位性股骨頸骨折 19例。采用常規(guī)普通全髖器械,未使用特殊的小切口器械。生物固定型假體 32例,骨水泥型假體 8例,混合型假體 15例。

2 護理配合

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 全髖關節(jié)置換術(total hiparthrop lasty,THA)中小切口技術的應用是減少手術創(chuàng)傷、提高手術療效一個新的途徑。手術室護士術前 1 d訪視。患者多為老年患者,行動不便,生活質量受到很大影響,情緒波動較大,擔心受傷后會影響生活及家庭,對手術效果有所憂慮。針對患者的心理,護士應讓患者了解外側入路小切口技術創(chuàng)傷小、恢復快、效果好的特點,并介紹手術醫(yī)師的技術水平和經驗,告訴患者術后可能會出現(xiàn)的不適及注意事項等,幫助患者消除緊張恐懼心理,使其對手術充滿信心,積極配合治療,力爭術前達到較佳的心理狀態(tài)來迎接手術。側重加強疼痛知識教育和宣講,可以消除患者對手術后疼痛和鎮(zhèn)痛劑副作用的恐懼心理[2]。

2.1.2 術前準備 常規(guī)普通下肢手術器械及普通全髖置換器械 1套,性能良好的吸引器、電刀、電鋸,可拆卸腿板的骨科手術床,安置側臥位的手術床附件 1套,骨水泥。

2.1.3 環(huán)境準備 安排在較大的百級潔凈手術間,術前30min提前打開層流開關。室溫保持在 20℃ ～24℃,濕度保持在 50%～60%。

2.1.4 手術體位 采用側臥位。巡回護士備好上肢固定架、腋枕、骨盆固定器及海棉墊、頭圈、約束帶等。麻醉效果滿意后,將患者 90度角側臥于海綿墊手術床上,患側在上,面?zhèn)瓤拷簿?頭部墊硅膠頭圈,耳廓應置于圈中防止受壓,雙上肢固定于上肢固定架上,用布類襯墊,避免接觸手術床緣的金屬物以免發(fā)生電灼傷。健側腋下距腋窩約 10 cm處加鋪腋墊,使腋窩懸空,防止下臂受壓損傷腋神經。雙下肢并攏一起固定于健側的手術床腿板上,拆卸患側腿板,健腿伸直,患腿自然擺放,分別妥善安置兩腿。患者骨盆處用骨盆固定器固定,骨盆固定器前后與患者之間放置海棉墊,緩沖對患者局部的壓力,臀部抬起移至健側腿板的上緣 3～5 cm,避免臀部下陷。體位擺好后根據(jù)醫(yī)生要求調整手術床,升高至手術醫(yī)生的腰部位置,便于醫(yī)生操作,注意此時患側肢體固定保持功能位置,頭部放置軟枕墊高以防止術后眼瞼水腫。擺體位時要注意避免壓傷男性生殖器,女性避免壓傷乳房[3]。

2.1.5 靜脈穿刺 老年患者靜脈穿刺部位盡量選擇在未受壓的上肢,預防術中輸液不暢影響液體的進入。輸液緩慢,最好在心電監(jiān)護下調節(jié),以免加重患者的心肺負擔,導致心衰的發(fā)生。

2.2 術中配合 ①常規(guī)消毒皮膚,鋪無菌巾,在患側切口下方用雙層無菌中單制作成約長 80 cm、寬60 cm的布袋,以便于在顯露股骨頸殘端,進行銼髓步驟時妥善放置分離的患肢?；贾g中分離時處于手術臺面以下,無菌的布袋為患肢提供了無菌的放置空間,極大的方便醫(yī)生術中的操作。熟悉手術器械和手術步驟。先供給手術醫(yī)生常規(guī)骨科手術器械,切開皮膚、皮下組織。小切口髖關節(jié)置換顯露時不需切斷肌肉,分離臀中肌與闊筋膜張肌間隙后即顯露關節(jié)囊。切開關節(jié)囊后即用髖臼拉鉤牽開暴露,然后供應全髖配套器械進行髖臼和髓腔的磨削和植入假體。在處理股骨側時,患肢需屈膝,后伸、外旋、內收髖關節(jié),將患肢放置無菌布袋內處于下垂位,充分顯露股骨頸殘端,銼髓并安裝假體柄及假體頭。配合醫(yī)生進行假體長度測試,保證假體植入成功。②配合醫(yī)生術中止血。小切口暴露術野小,為一浮動術野,術中要求器械護士熟悉手術過程,配合默契,動作簡捷迅速,以減少出血。如術中患者出血量較多,及時傳遞止血的干紗和電刀,在削磨髖臼、擴大髓腔和取骨時,快速傳遞骨蠟或電刀止血,準確評估沖洗量及出血量。發(fā)現(xiàn)出血多時,及時報告手術和麻醉醫(yī)師,必要時輸血。③嚴格遵守無菌操作原則。手術人員常規(guī)戴雙重手套。在進行患肢復位時,注意提醒手術醫(yī)生及助手不要移位手術鋪巾,發(fā)現(xiàn)手術巾浸濕后,及時覆蓋干燥的無菌手術巾。④密切觀察病情變化。老年患者對手術和麻醉應激的適應能力下降,血壓及心率易于波動。手術中注意嚴密觀察心率、血壓、血氧飽和度、出入量等。在擴大髓腔時,有可能發(fā)生脂肪栓塞肺部血管的危險,做好搶救準備。分離、取出斷骨和植入假體時,出血量多,注意血壓的變化。骨水泥固定后,注意觀察患者的生命體征,預防發(fā)生骨水泥毒性反應。本組病例術中均未出現(xiàn)異常情況。

2.3 術后護理 手術結束后,擦干凈患者患肢上的血污,固定好引流管,包扎好傷口,與病房護士做好交接班。過床時,合理安排人力,托住患者的臀部,保持患肢呈伸直位。術后回訪患者,查看患者有無手術或麻醉后遺癥,并誠懇聽取患者對手術護理的意見。

3 討 論

3.1 無菌操作 嚴格執(zhí)行無菌操作是預防感染的重要措施。由于人工髖關節(jié)置換術無菌要求高,故作為巡回護士要嚴格控制參加手術的人數(shù),室內避免不必要的走動,防止空氣流動過快而增加手術野的細菌沉降率,同時嚴格控制室內參觀人員,手術過程中隨時監(jiān)督手術及參觀人員的無菌操作。參加手術的人員術前洗手一定要認真按照外科洗手流程嚴格執(zhí)行。術中安置的無菌布袋位置固定,術中需反復進行數(shù)次患肢分離、復位步驟時,不能隨意移動,監(jiān)督手術醫(yī)生的無菌操作,應確保無菌布袋無菌狀態(tài),避免污染。布袋大小、規(guī)格、安置高度要確保術中患肢處于下垂位,避免影響醫(yī)生手術操作。3.2 體位安置 安置病人體位時,認真檢查耳廓是否受壓;面?zhèn)缺M量靠近床緣,以確?；贾谛g中的下垂位;安置骨盆固定器一定要穩(wěn)定牢固,禁止出現(xiàn)擺動,以保證患者處于 90度角側臥位,防止安裝髖臼出現(xiàn)前傾角和外傾角的誤差,影響手術效果。安置體位時還應確保輸液通暢,隨時密切觀察血壓、心率的變化。側臥位時身體的著力點在髖部、膝關節(jié)內外側、內外踝、肩部、肘部、耳部。因此,安置體位時應注意保護,加以柔軟的襯墊,保持手術床單的平整、無皺褶,隨時觀察是否出現(xiàn)受壓情況。安置體位時及術后需拆卸、組裝腿板,需要巡回護士術前認真檢查骨科手術床及各附件的性能完好性,熟練地掌握骨科手術床及各附件的操作方法,并注意安全的體力操作,所有操作應符合人體力學原理,減少操作中不必要的勞累及損傷。

3.3 密切觀察生命體征 注意術中保暖,避免低體溫的出現(xiàn)。需輸入庫血時,要提前電話與輸血科預約,使用經輸血科加溫的血液,以免冷刺激引起血管收縮,血壓下降。放置骨水泥時,可能會引起患者出現(xiàn)血壓下降、脈搏增快,甚至虛脫、心跳驟停。因此,在填充骨水泥的過程中,巡回護士要密切觀察患者的生命體征,密切注意手術的進展。

3.4 手術配合 熟練地掌握手術步驟,準確無誤地傳遞器械,遞銳利器械時,注意不要損傷手術者及自己,同時及時收取臺上手術器械,防止壓傷患者。擴大髓腔和取骨時,及時提供吸引器,減少髓腔脂肪在傷口停留的時間;注入骨水泥前,檢查排氣管的深度,確保排氣管處于腔內最低位,減少氣泡出現(xiàn)。監(jiān)測剩余的骨水泥發(fā)熱及成型的時間,提醒麻醉醫(yī)生、巡回護士即時觀察生命體征的變化以及手術醫(yī)生植入假體的最佳時機,熟練、默契地配合醫(yī)生,以縮短手術時間。

通過采取以上措施,手術病人術中均未出現(xiàn)明顯不良反應,確保了手術成功。

[1] 尹 東,韋建勛,袁 彥,等.外側入路小切口技術在全髖關節(jié)置換術中的應用[J].中國矯形外科雜志,2009,17(17):1351-1353.

[2] 陳 敏,李艷玲,黃農銳.髖關節(jié)置換圍手術期疼痛護理的臨床觀察[J].微創(chuàng)醫(yī)學,2008,3(6):659-661.

[3] 魏 革,劉蘇君.手術室護理學[EM].北京:人民軍醫(yī)出版社,2009:36.