遲發(fā)性膜迷路積水的診斷與治療

陳曦 羅高青 林少蓮 張榕 吳子明

遲發(fā)性膜迷路積水(delayed endolymphatic hydops ,DEH)是一類似梅尼埃病但有明確病因的獨立疾病。Nadol等1975年首次報道，Schuknecht 1978年對其命名和分類進行了全面闡述。一般發(fā)生于以前耳部有病理損害的患者中，由于內(nèi)淋巴吸收系統(tǒng)受影響，最終導致膜迷路積水，出現(xiàn)梅尼埃病樣的眩暈發(fā)作，常伴惡心、嘔吐，偶有耳鳴、耳悶感。本文回顧性分析了37例(40耳)DEH患者的臨床資料，總結(jié)此類患者的臨床特點，現(xiàn)報告如下。

1 臨床材料

1.1一般資料 2007年2月至2009年4月就診于福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院和解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科眩暈門診的 37 例(40耳)DEH患者。年齡21～68 歲，平均31.5±3.7歲；男23例，女14例；病程1.2～57.5年，平均20.6±2.8年；膜迷路積水與聽力下降同側(cè)25例(25耳)，對側(cè)9例(9耳)，雙側(cè)3例(6耳)。聽力下降的原因：慢性化膿性中耳炎1例，腮腺炎1 例，突發(fā)性聾3例，其余32例原因不明。所有病例均行純音測聽、甘油實驗、前庭誘發(fā)的肌源性電位(vestibular evoked myogenic potentials, VEMP)和前庭雙溫試驗檢查，11例患者行耳蝸電圖檢查。

1.2DEH診斷標準[1]一側(cè)耳曾患中重度感音神經(jīng)性聽力損失，1年或數(shù)十年以后，同側(cè)或?qū)?cè)耳反復發(fā)作膜迷路積水癥狀，并經(jīng)甘油實驗證實為膜迷路積水；顳骨影像學等檢查排除蝸后病灶，臨床檢查排除其他相關系統(tǒng)疾病。DEH分為同側(cè)型、對側(cè)型和雙側(cè)型，同側(cè)型表現(xiàn)為患耳發(fā)生梅尼埃樣耳悶、耳鳴等及眩暈發(fā)作，眩暈持續(xù)時間為數(shù)十分鐘至數(shù)小時不等，最長者不超過24小時，常伴惡心、嘔吐，偶有耳鳴、耳悶感；發(fā)作的間歇期從數(shù)日、數(shù)周到數(shù)月不等。對側(cè)型表現(xiàn)為正常耳或聽力較好耳出現(xiàn)梅尼埃樣波動性聽力下降，同時伴惡心、嘔吐、耳鳴、耳悶感，伴或不伴發(fā)作性眩暈。雙側(cè)型為膜迷路積水前雙耳均有重度聽力下降，后出現(xiàn)梅尼埃樣的眩暈發(fā)作。

1.3純音測聽及耳蝸電圖檢查 純音測聽儀為OB922型，采用升降法檢測，耳聾分級按照Clack對Goodman修正的分級法，根據(jù)0.5、1.0和2.0 kHz 3個頻率的均值[2]分級。耳蝸電圖采用美國Micolet公司的誘發(fā)電位儀，刺激電極置于鼓室外，-SP/AP>0. 40為異常。

1.4VEMP檢查 患者仰臥位，測試時抬高頭部，使胸鎖乳突肌保持強直收縮狀態(tài)。記錄雙側(cè)短聲刺激條件下的VEMP。刺激聲為0.1 ms的短聲，刺激強度105 dB SPL，刺激率5次/秒。帶通濾波0.01～20.00 kHz，疊加次數(shù)100次。記錄到的肌電活動予以矯正，最后采用的是兩次肌電位的疊加值(即有和無短聲刺激情況下胸鎖乳突肌表面肌電的差)，該疊加值反映來源于球囊的反射電位。兩側(cè)電位幅度之比大于或等于1.61為異常，不對稱性大于或等于0.29為異常[3]。

1.5前庭雙溫試驗 采用25℃和46℃的冷熱氣灌注，半規(guī)管輕癱(canal paresis,CP)值大于15%為異常，眼震方向優(yōu)勢分析大于11%為異常。眼震記錄采用紅外眼動記錄(視頻眼震圖，VNG，Micromedical，法國)。

1.6甘油實驗 受試者空腹，先測試純音聽閾，口服甘油(1.2 ml/kg)后1、2、3小時再分別復查純音氣導聽閾，陽性標準：患耳0.25、0.5和1.0 kHz平均聽閾在服用甘油后：①任何單一頻率聽閾下降≥15 dB；②相鄰的兩個頻率的聽閾下降≥10 dB；③有3個或3個以上頻率的閾值下降≥10 dB。VEMP聯(lián)合甘油試驗結(jié)果選取服用甘油前和服用甘油后2、3 小時VEMP的振幅變化作為指標。

1.7治療 本病目前無特效療法和預防方法。37例均服用利尿劑：氫氯噻嗪，每次25 mg，1～2次/天；螺內(nèi)酯20 mg，1～2次/天，共30天。血管擴張藥敏使朗，6～12 mg，3次/天，總共60天。急性發(fā)作期適當使用鎮(zhèn)靜藥物，如鹽酸異丙嗪。對發(fā)作頻繁、藥物治療3個月無效、眩暈影響工作和生活的2例患者，采用化學迷路切除：將1 ml硫酸慶大霉素(40 mg/ml)與 0.5 ml 5%碳酸氫鈉混合配制成濃度為26.7 mg/ml(pH=6.4)的慶大霉素注射液0.5 ml注入鼓室，每周一次，眩暈控制或出現(xiàn)8 000 Hz以上聽力減退，出現(xiàn)振動幻視、共濟失調(diào)及眼震等前庭中毒癥狀時停藥。

1.8療效評估方法 參照中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會2007年《梅尼埃病診斷依據(jù)和療效評估》標準[4]，由于本文37例患者診治時間大多少于2年，因此療效不能做出較為規(guī)范的評價，只能簡單敘述。

2 結(jié)果

2.1純音測聽及耳蝸電圖檢查結(jié)果 37例患者中，中、重度聾8例，重度聾13例，極重度聾16例。行耳蝸電圖檢查的11例患者中，異常4例，4例未引出AP、SP(均為同側(cè)型)，1例未引出SP，2例正常。

2.2VEMP及甘油試驗結(jié)果 VEMP異常25例，正常12例。異常的25例中，6例患側(cè)p13-n23振幅消失，14例患側(cè)p13-n23振幅低，5例p13潛伏期延長；服用甘油后，14例振幅改善，其中10例振幅提高，4例振幅從無到有；3例振幅降低，患側(cè)的變化幅度大于健側(cè)；2例潛伏期恢復正常；6例無任何變化。VEMP正常的12例服和甘油后振幅和潛伏期無變化。

2.3VEMP和前庭雙溫試驗結(jié)果 本組患者中水平半規(guī)管積水9例(CP異常,而VEMP正常)，水平半規(guī)管和球囊積水10例(CP和VEMP均異常)，球囊積水15例(CP正常，而VEMP異常)，3例患者VEMP和前庭雙溫檢查均正常。

2.4治療效果 一周內(nèi)完全控制眩暈發(fā)作18例，其中同側(cè)型15例，對側(cè)型3例；眩暈明顯減輕、二周后完全控制17例，其中同側(cè)型8例，對側(cè)型6例，雙側(cè)型3例；2例病程大于30年的同側(cè)型患者藥物治療效果差，3個月后予以慶大霉素化學迷路切除后眩暈消失。隨訪3個月～2年，37例患者均無眩暈復發(fā)，無一例需行手術治療。

3 討論

遲發(fā)性膜迷路積水是在一側(cè)或雙側(cè)聽力下降后出現(xiàn)的一種類似梅尼埃病樣的眩暈，不同的是，DEH患者耳聾與眩暈出現(xiàn)的時間間隔不恒定，且兩癥狀間的不連貫性是恒定的，文獻統(tǒng)計[5～7]從聽力下降到出現(xiàn)DEH間隔1～74年不等。文中37例患者間隔期平均為20.6±2.8年，最短1.2年，最長57.5年。該病可能是一些未知的病因或炎癥、創(chuàng)傷等造成了耳蝸的損害，但保留了前庭功能，因此早期只出現(xiàn)聽力下降，隨著病情的發(fā)展，內(nèi)淋巴吸收系統(tǒng)萎縮或纖維化及內(nèi)淋巴囊或前庭水管損傷，則出現(xiàn)進行性的膜迷路積水，因此有人認為DEH是內(nèi)耳病變的最終結(jié)果[5～7]。Schuknecht等[8]通過對2例對側(cè)型DEH患者的顳骨病理檢查發(fā)現(xiàn)，耳聾側(cè)顳骨的病理改變與病毒性迷路炎相似，而對側(cè)耳則與梅尼埃病相似，考慮對側(cè)型DEH在聾耳感染時健耳可能也受到病毒的侵襲，即存在亞臨床病毒性迷路炎可能，也有研究認為內(nèi)耳自身免疫因素也可導致內(nèi)耳產(chǎn)生膜迷路積水[9]。

由于存在重度聾,同側(cè)型DEH患者耳蝸電圖不能引出，本文11例患者行耳蝸電圖檢查即有4例同側(cè)型患者未能引出。由于DEH大多為同側(cè)型，且重度、極重度聾居多，因此實際上耳蝸電圖對DEH的診斷意義不如梅尼埃病。

VEMP是目前檢查球囊頸反射通路較為成熟的方法，可通過VEMP消失、振幅降低或消失、p13波潛伏期延長等評價球囊的功能。VEMP聯(lián)合甘油實驗可證實球囊積水的存在，對診斷DEH發(fā)揮獨特的作用，尤其是最為常見的同側(cè)型DEH，因為同側(cè)型DEH患者大多伴重度感音神經(jīng)性聾，純音測聽、ABR、耳蝸電圖和耳聲發(fā)射均不能發(fā)揮作用。VEMP異常說明球囊功能退化或消失，服用甘油后其振幅和潛伏期改善且變化幅度患側(cè)大于健側(cè)均說明積水導致功能減退。本組病例中VEMP異常25例，服用甘油后有14例振幅改善，有3例患者出現(xiàn)振幅降低，可能是脫水導致的球囊塌陷所致[10]。

前庭雙溫試驗檢查可提示水平半規(guī)管是否存在積水，結(jié)合VEMP檢查可以對DEH的病變側(cè)別和范圍進行確定和估計。本組患者中水平半規(guī)管積水9例，球囊積水15例，水平半規(guī)管和球囊積水10例。

本病應與梅尼埃病、突發(fā)性聾伴眩暈、Lermoyez綜合征等疾病相鑒別。梅尼埃病其耳聾和眩暈的出現(xiàn)無時間間隔，兩癥狀間是連貫的；突發(fā)性聾伴眩暈時，眩暈出現(xiàn)于聽力下降之前或病程中，無復發(fā)；Lermoyez綜合征的臨床特點為先有耳聾、耳鳴，然后出現(xiàn)眩暈，眩暈發(fā)作后耳聾、耳鳴逐漸減輕或立即消失，其機制可能為內(nèi)淋巴積水導致短期內(nèi)耳蝸功能可逆性的損害。

DEH治療目的在于減輕癥狀和減少復發(fā)，首選藥物治療。文中37例患者主要通過利尿劑和血管擴張劑聯(lián)合治療，35例獲得滿意效果，2例通過化學迷路切除癥狀得到緩解。既往研究已經(jīng)證明速尿能暫時改善前庭功能，減輕膜迷路積水[11,12]，但速尿有耳蝸毒性，在一定條件下可引起暫時性或永久性聾，并有降低血壓和減少體液離子的副作用。文中37例患者選用氫氯噻嗪(排鉀利尿劑)、螺內(nèi)酯(保鉀利尿劑)進行治療，兩者合用可加強利尿脫水功效，不必補鉀。有理論認為膜迷路積水可能與局部缺血有關，因此聯(lián)合應用血管擴張藥可增加耳蝸血流，但劑量要適當，以免出現(xiàn)“盜血”現(xiàn)象，加重癥狀。對于聽力損失嚴重的同側(cè)型DEH患者，化學迷路切除的適應癥比梅尼埃病可適當放寬，但年齡較大的患者應注意前庭功能的代償康復。

4 參考文獻

1 黃選兆，汪吉寶，孔維佳，主編.實用耳鼻喉頭頸外科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.1 050～1 050.

2 孔維佳,主編. 耳鼻咽喉科學[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2001. 985～986.

3 周娜，吳子明，張素珍，等 . 不同刺激模式前庭誘發(fā)肌源性電位的反應特性[J]. 中華耳鼻咽喉科雜志，2004，39：483.

4 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會，中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科學分會.梅尼埃病的診斷依據(jù)和療效評估(2006年貴陽)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，42：163.

5 Ohki M，Matsuzaki M，Sugasawa K，et al. Vestibular evoked myogenic potentials in ipsilateral delayed endolymphatic hydrops[J]. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec，2002，64：424.

6 Pollak L. Audiovestibular findings in patients with delayed and idiopathic endolymphatic hydrops：a comparative study[J]. Am J Otolaryngol，2004，25：151.

7 Kamei T. Delayed endolymphatic hydrops as a clinical entity[J]. Int Tinnitus，2004，10：137.

8 Schuknecht HF, Suzuka Y ，Zimmemann C.Delayed endolymphatic hydrops and its relationship to Meniere’s disease[J]. Ann Otol Rhinol Laryngol，1990，99：843.

9 譚長強，Brookes GB.遲發(fā)性膜迷路積水的內(nèi)耳自身免疫因素研究[J]. 臨床耳鼻咽喉科雜志，2003，17：416.

10 何端軍，周定蓉，徐偉恒，等.速尿試驗和實驗性膜迷路積水的前庭功能變化[J].中華耳鼻咽喉科雜志，1995，30(增刊):3.

11 蘇平，甄瑩，李士新,等.甘油對梅尼埃病患者前庭誘發(fā)的肌源性電位的影響[J].中國聽力語言康復科學雜志，2008(29)：24.

12 周定蓉，徐偉恒，何端軍，等 . 速尿?qū)δっ月贩e水診斷的探討[J].中華耳鼻咽喉科雜志，1996，31：227.