耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)師與喉癌術(shù)后發(fā)聲功能重建

屠規(guī)益 呂春梅

喉癌的發(fā)病率在頭頸腫瘤中占第二位或第三位，在北方地區(qū)有時(shí)喉癌發(fā)病率可能高于鼻咽癌，年發(fā)病率約3～5/10萬。改革開放以來，我國(guó)耳鼻咽喉科頭頸外科醫(yī)師在喉癌的手術(shù)治療中做了不少工作，對(duì)提高喉癌患者的生存率起到了很好的作用。

如果喉癌患者的病變較早，可行喉部分切除手術(shù)，術(shù)后雖有聲音嘶啞，但尚能達(dá)意。在上世紀(jì)50年代以前，喉癌(包括下咽癌及頸段食管癌)的外科治療主要為喉全切除術(shù)，生存率在50%左右。喉全切除術(shù)后的問題為發(fā)聲功能喪失，患者致殘，當(dāng)時(shí)醫(yī)師只考慮切除腫瘤，不注重患者術(shù)后發(fā)聲功能重建及生存質(zhì)量，手術(shù)后大多數(shù)患者只能靠口腔音(唇、舌、齒、頰摩擦音)、寫字或用手語交流，難以達(dá)意。雖然醫(yī)師知道可訓(xùn)練患者食管發(fā)聲，但多數(shù)人認(rèn)為治療腫瘤是醫(yī)師的主要職責(zé)，讓患者術(shù)后能長(zhǎng)期生存即可，而患者術(shù)后是否可以言語不屬于外科醫(yī)師的治療范疇。

喉全切除術(shù)后的患者不經(jīng)特殊訓(xùn)練自己無法恢復(fù)言語功能，他們大多時(shí)候是用筆紙交流情感，或者靜坐在房間一角，低頭無語“沉思”。中科院腫瘤醫(yī)院醫(yī)師查閱文獻(xiàn)資料后，決定從食管發(fā)音入手，為這些患者找尋解決辦法，要求頭頸外科醫(yī)師：“如果有能力為喉癌患者切除患癌器官，解決患者生存問題，就應(yīng)該有能力幫助他們恢復(fù)言語(不管用什么方法)，提高生存質(zhì)量。否則就沒有資格做喉癌手術(shù)。”此后，該院頭頸外科不定期組織無喉者集中訓(xùn)練，指導(dǎo)他們用食管儲(chǔ)氣發(fā)聲，部分因?yàn)槭彻芮谐?，用胃、結(jié)腸或空腸代食管的患者也可以訓(xùn)練用移植到頸部的這些器官發(fā)聲，通?；颊咴诰毩?xí)兩周到一個(gè)月后可以發(fā)聲。

無喉者發(fā)聲重建的開展要?dú)w功于上世紀(jì)中期腫瘤治療的理念變化。20世紀(jì)上半期，由于惡性腫瘤致死率高，外科及放療科醫(yī)師創(chuàng)造并實(shí)踐了“大塊切除”或“大面積放療”腫瘤的原則，以犧牲局部(器官)來保存整體。1984年，美國(guó)Halsted創(chuàng)立乳腺癌根治術(shù)后，使當(dāng)時(shí)乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)率由58%下降到6%。20世紀(jì)上半期，外科醫(yī)師根據(jù)Halsted腫瘤外科根治原則，對(duì)全身各部位腫瘤開展了外科根治術(shù)，到20世紀(jì)中期，隨著科技進(jìn)步，多手段綜合治療惡性腫瘤的方案使更多患者可以保存患瘤器官及其功能。這樣，惡性腫瘤的臨床治療從“犧牲局部保全整體”的理念，改變到提高生存率的同時(shí)保證患者的生存質(zhì)量。喉癌患者根治性治療后要恢復(fù)或保留喉功能，保證發(fā)聲重建，是耳鼻咽喉頭頸外科及腫瘤臨床工作者不能忽視的。

喉全切除術(shù)是治療喉癌的手術(shù)方法之一，但依據(jù)病變范圍的不同，也可選擇不同方式的喉部分切除術(shù)，喉部分切除術(shù)后的5年生存率在70%～80%左右。喉部分切除術(shù)對(duì)醫(yī)師的技術(shù)要求高，因?yàn)橐ＷC腫瘤根治及喉功能大部分恢復(fù)有一定難度。國(guó)內(nèi)外報(bào)道，在喉癌手術(shù)病例中，有5%～75%的病例喉部分切除后保留了喉功能。對(duì)于某些腫瘤范圍相似(屬同一分期)的患者，有的醫(yī)師可能選擇喉全切除術(shù)，但也有醫(yī)師可以行喉部分切除術(shù)，術(shù)后生存率卻相同，這就取決于經(jīng)治醫(yī)師的素質(zhì)和技術(shù)。根據(jù)我科經(jīng)驗(yàn)，喉癌手術(shù)時(shí)只要可以保留一側(cè)聲帶及一個(gè)活動(dòng)的杓狀軟骨，即使聲門上組織全切除加一側(cè)喉部分切除，都可以設(shè)法用鄰近組織來修復(fù)，成功的保留喉功能。

喉癌術(shù)后發(fā)聲功能重建有較多方法，相關(guān)書籍及雜志均有報(bào)道，醫(yī)師應(yīng)該根據(jù)各自特點(diǎn)來開展手術(shù)，盡量使每位喉癌患者術(shù)后可以恢復(fù)言語功能，順利回歸社會(huì)。對(duì)于下咽癌，由于與喉鄰近，也存在手術(shù)時(shí)如何保留喉功能的問題，國(guó)外對(duì)下咽癌多傾向于行喉全切除術(shù)，我科設(shè)計(jì)先放療(50 Gy)后再手術(shù)，可有效的保存患者的喉功能和提高其生存率。

國(guó)外有無喉人俱樂部組織無喉患者進(jìn)行各種活動(dòng)，香港也有“新聲會(huì)”，是無喉者和言語訓(xùn)練者交流的場(chǎng)所，我國(guó)在這方面的工作還需努力。

總之，為惡性腫瘤患者消除腫瘤威脅、提高生存率是20世紀(jì)前50年的腫瘤臨床科研工作重點(diǎn)；而保證這些患者治療后生存質(zhì)量，或者說患瘤器官功能保全性治療，則是20世紀(jì)后50年及以后耳鼻咽喉頭頸外科及腫瘤醫(yī)師的努力方向，提高腫瘤患者的生存率和保證其生活質(zhì)量都是值得重視的，偏廢任何一面都是不妥的。