鼻內(nèi)窺鏡下電凝止血法在治療頑固性鼻出血中的應(yīng)用

鄧建平 梁敏志 陳 澤

(廣東省高州市人民醫(yī)院耳鼻喉科,高州市 525200)

我院應(yīng)用鼻內(nèi)窺鏡對經(jīng)前和(或)后鼻孔填塞后仍反復(fù)出血的頑固性出血的患者進(jìn)行探查,發(fā)現(xiàn)出血灶后立即予雙極電凝止血,療效顯著?，F(xiàn)就出血部位及手術(shù)方法進(jìn)行研究,并探討鼻內(nèi)窺鏡在頑固性鼻出血診治中的適應(yīng)證。

1 臨床資料

1.1 一般資料 1998年 7月至 2009年 4月我科收治因反復(fù)鼻出血住院治療的頑固性鼻出血患者 144例,均排除了鼻腔腫瘤及血液系統(tǒng)的疾病。男性 110例,女性 34例,年齡 39～69歲,平均 52.1歲;60歲以上的患者 52例,有心腦血管病患者 46例,糖尿病患者 7例,多為單側(cè)出血。全部的病人均做過1次或 1次以上前鼻腔和(或)后鼻孔填塞術(shù)。31例曾行 2次以上前后鼻孔填塞無效,仍有間歇鼻腔、口咽部滲血?；颊呷朐呵岸喟橛休^重失血,最少失血量約 200mL,最嚴(yán)重的失血達(dá)1 000 mL,平均失血約 400 mL。

1.2 出血部位 鼻內(nèi)窺鏡下觀察鼻出血部位分布:鼻中隔中段 32例(其中 5例合并黎氏區(qū)出血),鼻中隔后段 26例,嗅裂區(qū)鼻中隔頂上部 12例,鼻底部 12例,中鼻道 18例,以上部位均為動脈性出血;吳氏靜脈叢出血 44例,占總例數(shù)的 30.5%。術(shù)前均做過 1～4次前后鼻孔填塞,但仍有間斷性鼻腔、口咽滲血。

1.3 手術(shù)器械 ①德國產(chǎn)艾克曼 0度、30度直徑為 4 mm鼻內(nèi)窺鏡;②上海產(chǎn)高頻電凝器一臺。

1.4 治療方法 患者均頭高腳低 30度臥位,首先在鼻內(nèi)窺鏡下取出鼻腔填塞油紗條,即用浸有地卡因(每 10 mL地卡因加 1%腎上腺素 1 mL)的棉片敷貼出血側(cè)鼻腔 2～3遍,每次約 3～5min。然后負(fù)壓吸凈鼻腔內(nèi)凝血及滲血。逐漸抽出填塞的棉片或紗條。用 0度或 30度鼻內(nèi)窺鏡作詳細(xì)檢查,明確定位,或高度懷疑出血點(diǎn)后,立即用雙極電凝燒灼出血部位及周圍組織 1～2次,能量一般調(diào)至 20～25V,治療時間 3～4S,必要時可延長時間,直到局部黏膜發(fā)白、出血停止。對出血點(diǎn)血管斷端外露較明顯者,可直接用雙極電凝夾持的即可封閉出血的血管;對于黏膜糜爛及出血量不多的部位,可采用在出血點(diǎn)周圍環(huán)形電凝止血法;對彌漫性及多發(fā)性鼻腔出血,則采用散在電凝出血的辦法。待出血停止后,用明膠海綿輕貼敷創(chuàng)面。視鼻腔黏膜滲血情況選擇用棉片或油紗填塞鼻腔以預(yù)防滲血,多數(shù)選擇不填塞。治療后住院觀察 3～5 d,取出填塞物后無出血則予以出院。

2 結(jié) 果

本組 144例患者中有 3例未找到明顯出血點(diǎn),其余 141例均發(fā)現(xiàn)明確出血部位占97.9%,其中 11例同時做了鼻中隔矯正術(shù),其中 2例行二次電凝止血,其余 142頑固性鼻出血病人均一次手術(shù)治愈占 98.6%。全部患者拔除鼻腔填塞物后,術(shù)后觀察 3～7 d沒有再出血。術(shù)后檢查,原發(fā)部位大部有假膜生成,無出血跡象,病情穩(wěn)定后治愈出院。門診隨診 6個月未再有鼻出血。

3 討 論

鼻出血為耳鼻咽喉科常見的急癥。鼻腔血供主要來自于眼動脈分支的篩前、篩后動脈和來自于上頜動脈的蝶腭動脈分支。多數(shù)頑固性出血為以上動脈源性出血,常用方法是局部應(yīng)用止血藥物、燒灼法、冷凍法、鼻腔填塞術(shù)等方法,往往止血效果不明顯。鼻腔填塞術(shù)為鼻出血的最基本的治療手段,因其操作簡單,取材簡便,效果明顯,成為傳統(tǒng)的止血方法。但它也有一定的局限性,由于未能找出明確的出血部位,填塞有一定的盲目性[1]。由于頑固性鼻出血的出血部位比較隱蔽,前鼻鏡下不易明視,填塞也不易到位,導(dǎo)致止血效果不佳。經(jīng)前和(或)后鼻孔填塞后出血不能停止,其原因主要有:①出血癥狀重;②填塞不到位;③紗條對鼻腔黏膜反復(fù)摩擦也容易引起損傷而出血。

嚴(yán)重出血則采用血管造影下動脈栓塞術(shù)和手術(shù)治療。目前有報(bào)道采用數(shù)字減影血管造影來明確出血部位,并同期行血管栓塞術(shù)或手術(shù)結(jié)扎血管,均具有創(chuàng)傷性及危險(xiǎn)性,且價格昂貴,操作復(fù)雜,不易開展。鼻內(nèi)窺鏡具有多角度直視的優(yōu)點(diǎn),經(jīng)廣角鼻內(nèi)鏡檢查鼻腔幾乎沒有盲區(qū)[2,3],可以觀察到鼻腔及鼻咽的任何部位,且視野清晰,檢查可以采取從前到后、從上到下的原則。對于可疑的出血部位,可采用激惹的辦法,用吸頭輕觸可疑點(diǎn),若出現(xiàn)明顯出血則可確定出血點(diǎn),確定出血部位即并同期進(jìn)行止血治療。雙極電凝利用熱效應(yīng)組織凝固,而且局限于電凝鑷之間,明視下封閉血管,具有操作簡便、止血效果確切、正常組織損傷小的優(yōu)點(diǎn)。

鼻中隔偏曲造成鼻腔結(jié)構(gòu)不良常會導(dǎo)致鼻內(nèi)鏡檢查出血點(diǎn)出現(xiàn)盲區(qū),影響止血效果。這時應(yīng)同期進(jìn)行鼻中隔偏曲矯正術(shù),不僅改善了鼻腔通氣,并充分暴露出血部位,同時電凝出血部位,可以達(dá)到滿意的治療效果。對于高血壓患者同時給予降壓鎮(zhèn)靜治療,并嚴(yán)密監(jiān)測血壓變化,也至關(guān)重要。

在實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn),利用負(fù)壓吸引吸凈鼻腔血液及凝血塊,用鼻內(nèi)窺鏡查找到出血部位后,迅速用雙極電凝燒灼出血部位及周圍組織,操作準(zhǔn)確靈活,先進(jìn)行有效止血,再行鼻內(nèi)窺鏡檢查鼻腔以明確病因。本文 144例中,100例為動脈性出血,出血點(diǎn)多位于鼻中隔中后段,其次為中鼻道、鼻底部、嗅裂區(qū)等,吳氏靜脈叢出血為 44例。以上統(tǒng)計(jì)顯示,頑固性鼻出血部位多較隱藏,而且多為動脈性出血,尤其是經(jīng)過多次鼻腔填塞后出血極易與其真正的出血部位相混淆,常規(guī)檢查難以取得滿意結(jié)果。而采用鼻內(nèi)窺鏡下電凝止血可以避免傳統(tǒng)治療上的盲目性。

由于鼻出血病因及出血部位不同,故其治療方法亦不同。顱底外傷引起反復(fù)嚴(yán)重性鼻出血,常是因?yàn)轭i內(nèi)動脈顱內(nèi)段破裂、動靜脈瘺或假性動脈瘤形成所致。這種情況就需手術(shù)或 DSA治療,不適合鼻內(nèi)窺鏡燒灼止血。全身出血障礙性疾病,如血小板減少性紫癜、血友病、白血病等,由于電凝易使創(chuàng)面擴(kuò)大,也不適用鼻內(nèi)窺鏡下電凝治療[4]。

本文 144例頑固性出血病例一次手術(shù)治愈率 98.6%,總體治愈率 100%。鼻內(nèi)窺鏡下電凝止血術(shù)減輕了患者痛苦及費(fèi)用,并減少了住院時間及填塞時間,從而避免鼻腔填塞、血管結(jié)扎術(shù)、血管造影栓塞術(shù)等創(chuàng)傷性治療及帶來的并發(fā)癥。

鼻內(nèi)鏡下治療鼻出血是一種非常有效的治療方法,其治療重點(diǎn)是仔細(xì)尋找出血部位,力爭一次成功;對反復(fù)鼻出血,特別是來自嗅裂鼻中部、中鼻道,出血部位不明者,結(jié)合中、下鼻甲骨折移位,鼻中隔矯正,徹底開放前后組篩竇更有意義。鼻內(nèi)窺鏡下電凝止血法在治療鼻出血,特別是頑固性鼻出血具有很大的優(yōu)越性,能直接對鼻腔檢查發(fā)現(xiàn)并處理病灶,避免盲目性,值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 江廣理,楊 月,蘇振忠.鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔出血灶電凝止血在治療鼻出血中的作用[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,1999,15(10):828.

[2] 許 庚,李 源.鼻內(nèi)窺鏡鼻竇外科學(xué)[M].廣州:暨南大學(xué)出版社,1994:851.

[3] 陳 爽,易景成,梁冬冰.鼻內(nèi)窺鏡治療鼻出血 64例臨床分析[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2007,2(1):68-69.

[4] 楊大章,史冬雪,王忠植.內(nèi)窺鏡在治療頑固性鼻衄中和應(yīng)用[J].中華耳鼻咽喉科雜志,1996,31(1):54.