治療復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離的玻璃體腔填充物應(yīng)用進(jìn)展

唐秀武

(廣西民族醫(yī)院眼科,南寧市 530001)

復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離的治療需要使用玻璃體切割手術(shù),對脫離的視網(wǎng)膜進(jìn)行復(fù)位,然后使用一些玻璃體腔填充物封閉裂孔和頂壓脫離的視網(wǎng)膜,使視網(wǎng)膜保持復(fù)位狀態(tài)。玻璃體腔填充物是治療復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離不可或缺的材料,選擇好填充材料是手術(shù)成功的關(guān)鍵,也對預(yù)后、并發(fā)癥的發(fā)生有重大的影響。自 1911年首次報(bào)道在玻璃體腔注入空氣修復(fù)視網(wǎng)膜脫離至今,人們一直在不斷地尋找理想的玻璃體替代物[1]。目前認(rèn)為理想的玻璃體替代物應(yīng)具有以下特性[2]:①無色透明,無毒性,無抗原性;②表面張力大,能頂壓不規(guī)則的表面;③比重低,可以頂壓上方視網(wǎng)膜裂孔,或比重大于水,可以重力頂壓下方的裂孔;④不發(fā)生乳化或分散;⑤黏滯度合適,便于注入或吸出?，F(xiàn)就治療復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離的玻璃體腔填充物的應(yīng)用進(jìn)展作一綜述。

1 硅 油

自從 1962年使用硅油治療視網(wǎng)膜脫離以來,硅油以屈光指數(shù)接近玻璃體,具有良好的光學(xué)透明性、毒性低、作用時(shí)間長等優(yōu)點(diǎn),成為目前常用的復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離的玻璃體腔填充物。他主要用于上方巨大視網(wǎng)膜裂孔、后極部裂孔或伴有增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變(proliferatire vitreoretionopathy,PVR)的視網(wǎng)膜脫離的治療,但由于考慮到遠(yuǎn)期的并發(fā)癥,目前使用有下降的趨勢。日本的調(diào)查報(bào)告顯示[3],2006年 272家醫(yī)院共 36 104例玻璃體切割術(shù)病人,有 6.0%的病人使用了硅油。玻璃體切割硅油充填術(shù)后可引起多種并發(fā)癥:①有晶狀體眼注入硅油 1年左右,幾乎 100%發(fā)生白內(nèi)障,其原因可能是包圍在晶狀體周圍的油液,阻斷了由周圍組織輸送給它的營養(yǎng)或影響其代謝。Casswell等[4]認(rèn)為有晶狀體眼硅油取出后晶狀體混濁仍繼續(xù)發(fā)展,充填時(shí)間越長,硅油取出后晶狀體發(fā)生混濁或混濁加重的危險(xiǎn)性越大。②繼發(fā)青光眼:硅油注入過量,必然會(huì)引起眼壓升高;其次,發(fā)生瞳孔阻滯導(dǎo)致眼壓升高;后期若硅油乳化,乳化的硅油可阻塞小梁網(wǎng)而致眼壓升高。③角膜變性:角膜病變與硅油充填期限長短有關(guān),常在視網(wǎng)膜脫離玻璃體切除硅油注入術(shù) 1年后發(fā)生,其發(fā)病率約為 15%,表現(xiàn)為角膜帶狀變性、角膜水腫、大泡性角膜病變,以及晚期的角膜全部混濁新生血管。無晶狀體眼前后房交通阻塞而發(fā)生角膜變性的主要原因是硅油長期與角膜內(nèi)皮細(xì)胞接觸致內(nèi)皮失代償引起的。Hutton等[5]認(rèn)為硅油取出不能完全預(yù)防角膜病變的發(fā)生,取出硅油后殘留的散在小油滴對角膜仍可能起損害作用。④視神經(jīng)萎縮:其發(fā)病機(jī)制目前還不十分清楚。有文獻(xiàn)報(bào)道[6],在一定的情況下,眼球內(nèi)硅油可溢出眼球,沿著視神經(jīng)進(jìn)入顱內(nèi)部,進(jìn)入大腦側(cè)腦室。由此可見視神經(jīng)萎縮與硅油對視神經(jīng)的毒性有關(guān)。⑤視網(wǎng)膜再脫離:視網(wǎng)膜再脫離是硅油取出時(shí)最常見的并發(fā)癥,文獻(xiàn)報(bào)道約 25% ～30%[7]。硅油的應(yīng)用雖挽救了許多復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離者的視力,但硅油術(shù)后的并發(fā)癥也在一定程度上影響了術(shù)后視力的恢復(fù),限制了硅油的應(yīng)用。

2 惰性氣體

目前,在治療復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離的玻璃體切割手術(shù)中,C3F8、SF6、C2F6等惰性氣體和硅油一樣,已經(jīng)成為治療復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離的重要手段,作為一種較常使用的膨脹性氣體,其作用已得到廣泛認(rèn)可。C3F8在玻璃體切割手術(shù)后注入玻璃體腔,能夠較長時(shí)間地頂壓視網(wǎng)膜而促使視網(wǎng)膜復(fù)位。玻璃體腔注氣術(shù)無需特殊器械,方法簡單,損傷小,是目前的常用術(shù)式之一,它借助“氣栓”作用,阻止液體進(jìn)入網(wǎng)膜下,同時(shí)借助視網(wǎng)膜色素上皮泵的作用和激光光凝封閉裂孔,可以達(dá)到痊愈的效果。但其使用有嚴(yán)格的適應(yīng)證:①黃斑或后極部視網(wǎng)膜裂孔引起的視網(wǎng)膜脫離;② 4～8點(diǎn)的上方視網(wǎng)膜脫離;③消除環(huán)扎或加壓后出現(xiàn)的魚嘴現(xiàn)象;④巨大裂孔或不規(guī)則孔;⑤放視網(wǎng)膜下液后的極度低眼壓;⑥合并有新鮮的視網(wǎng)膜固定皺襞。但由于氣體會(huì)逐漸被吸收,這種頂壓作用減小,隨著氣體的吸收,視網(wǎng)膜下液會(huì)再次增加,此時(shí)往往伴隨著 PVR的加重,視網(wǎng)膜再次脫離的可能性隨之增加,這是由于氣體頂壓作用的可控性較差造成的。因此,對于遺漏裂孔、裂孔封閉不全的患者,玻璃體腔注氣不是理想方法,可能還會(huì)引起玻璃體增殖、新裂孔產(chǎn)生及繼發(fā)白內(nèi)障等并發(fā)癥的危險(xiǎn)。

3 重硅油

重硅油是硅油和液態(tài)氟碳化合物的混合物,近來歐洲許多國家在對重硅油臨床應(yīng)用進(jìn)行研究,我國尚處于起步階段。其中有兩種名為 Oxane Hd(硅油 -氟化石蠟混合物,硅RMN3)和 Densiron(硅油 -的重水混合物,包括 30%的重水F6H8與 30%的純化硅油)的重硅油,在歐洲已作為合法眼內(nèi)填充物應(yīng)用。重硅油作為比水重的眼內(nèi)填充物,是由兩種透明且同系的溶液以不同比例混合而成,主要是利用結(jié)合半氟化烴的重比重與硅油的高黏滯性的特點(diǎn)。有報(bào)道[8]Oxane Hd用于黃斑裂孔治療成功率達(dá) 100%。Rizzo等[9]報(bào)道用 Oxane Hd治療 28眼復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離伴 PVR病人,平均 80 d后取出,成功率為 53.3%。近來有學(xué)者[10]應(yīng)用一種新的重硅油HWS 46-3000作為玻璃體腔填充物治療復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離,成功率為 84.6%。Regler等[11]在治療 61眼復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離中使用 Oxane Hd,最后的解剖復(fù)位率為 79%,與一般硅油相似,認(rèn)為重硅油沒有顯示出比一般硅油的優(yōu)越性。Wong等[12]研究發(fā)現(xiàn) Densiron-68[全氟己基(正)辛烷與硅油混合物]在眼內(nèi)填充 10～16周后,取得了很好的臨床療效,沒有觀察到明顯的乳化和眼內(nèi)炎癥反應(yīng)。

重硅油用于治療復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離(包括 PVR、下方視網(wǎng)膜裂孔、外傷性視網(wǎng)膜脫離、復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離),不僅通過與視網(wǎng)膜的緊密接觸阻止增殖性液體由裂孔進(jìn)入視網(wǎng)膜下,而且可以通過周邊裂孔排出視網(wǎng)膜下液,對視網(wǎng)膜各個(gè)方向都有支撐作用,對下方視網(wǎng)膜也具有頂壓作用,而不需要采取特殊的體位。但是重硅油也存在和硅油一樣的局限性:在眼內(nèi)與視網(wǎng)膜接觸不如氣體密切,尤其是與環(huán)扎帶及外加壓的鞏膜嵴上不規(guī)則的凹陷處。關(guān)于重硅油注入術(shù)后在人眼內(nèi)對視網(wǎng)膜的毒性反應(yīng)暫未見報(bào)道。Jery等[13]于兔眼內(nèi)注入各種重硅油并觀察 3個(gè)月后亦未發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜組織學(xué)上的改變,但類似出現(xiàn)于人眼內(nèi)的并發(fā)癥如術(shù)后高眼壓、眼內(nèi)炎、白內(nèi)障都可見到。Pavlidis等[14]報(bào)道 23眼重硅油(Densiron 68)注入術(shù)后 2眼發(fā)生虹膜晶狀體阻滯性青光眼,是由于重硅油阻塞瞳孔引起的。當(dāng)然,對重硅油的長期眼內(nèi)填充的安全性及有效性的研究還有待于更多數(shù)據(jù)、更長時(shí)間的隨訪觀察。

4 全氟化碳液體

傳統(tǒng)的眼內(nèi)填充劑在治療巨大視網(wǎng)膜裂孔(GRT)時(shí)存在很高的視網(wǎng)膜脫離復(fù)發(fā)率。1987年Chang等[15]開始用全氟化碳液體(PFCLs)作為比水重的玻璃體替代物治療 GRT,在巨大裂孔性視網(wǎng)膜脫離的病例中,全氟化碳液體(PFCLs)可用來將嚴(yán)重翻轉(zhuǎn)的巨大裂孔后緣復(fù)位,并將視網(wǎng)膜下液充分排出至玻璃體腔,使視網(wǎng)膜趨于平復(fù)[16],在全氟化碳液體下進(jìn)行眼內(nèi)激光或在光導(dǎo)管直視下經(jīng)鞏膜外冷凝裂孔。在伴有嚴(yán)重 PVR的視網(wǎng)膜脫離的病例中,全氟化碳液體有助于首先將后極部的皺襞打開,有助于視網(wǎng)膜前膜的發(fā)現(xiàn)和去除,避免醫(yī)源性損傷,并可將視網(wǎng)膜下液經(jīng)過周邊的裂孔驅(qū)逐到玻璃體腔內(nèi)。但隨后發(fā)現(xiàn)由于 PFCLs其對視網(wǎng)膜毒性大,只能作為玻璃體手術(shù)中的“液體操作工具”,不能作為術(shù)后長期的玻璃體替代物存留于眼內(nèi)[17],目前僅作為暫時(shí)性玻璃體替代物治療GRT[18]。

5 聚四氫呋喃聚乳酸

李斌等[19]用聚四氫呋喃聚乳酸(共聚物 C4)進(jìn)行治療兔視網(wǎng)膜脫離的實(shí)驗(yàn)研究,認(rèn)為同硅油相比,C4型共聚物有以下優(yōu)點(diǎn):比水重,對下方、后極部裂孔頂壓效果好;無需再次手術(shù)取出,避免了再次手術(shù)的各種并發(fā)癥以及對眼球的損傷,減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);手術(shù)后患者無需保持頭低位,有利于患者的病情恢復(fù)。但C4型共聚物也可引起一些并發(fā)癥,如早期炎性反應(yīng)、青光眼、白內(nèi)障、替代物乳化、再發(fā)視網(wǎng)膜再脫離等。C4型共聚物同硅油相比,最大的優(yōu)點(diǎn)是可以降解,無需手術(shù)取出,但在一些特殊情況下,如共聚物大部分尚未降解時(shí)視網(wǎng)膜再次脫離、繼發(fā)青光眼、眼壓無法控制等,需取出該共聚物。目前,C4型共聚物尚未在臨床應(yīng)用。

6 結(jié) 語

無論是硅油、重硅油、惰性氣體還是 C4型共聚物,作為玻璃體腔填充物,對復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離都有一定的療效,但也存在不同程度的不足,而且這四類物質(zhì)均屬流體物質(zhì),在眼內(nèi)的可控性差。若能找到毒性小、并發(fā)癥少、透光性好,能長期眼內(nèi)放置的固體材料制作填充物,將會(huì)有很廣闊的應(yīng)用前景。

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