腹腔鏡在輸卵管性不孕癥中的臨床應用

劉一萍

(廣西南寧市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,南寧市 530022)

輸卵管阻塞及不通暢是導致女性不孕的一大因素,腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、粘連少、恢復時間短等優(yōu)勢[1],已經(jīng)成為治療女性不孕首選方式。現(xiàn)對我院2007年 1月至2009年 1月應用腹腔鏡治療輸卵管性不孕癥 52例患者的治療情況分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共 52例,均為我院 2007年 1月至2009年 1月治療的輸卵管性不孕癥患者,年齡 22～36歲,平均(25.8±3.3)歲,不孕持續(xù)時間最短 1年,最長 6年。52例中 9例為原發(fā)不孕占 17.31%,43例為繼發(fā)不孕占 82.69%。

1.2 病例選擇依據(jù) ①平素月經(jīng)標準:經(jīng)過對黃體中期性激素檢查顯示正常,在B超觀察下發(fā)現(xiàn)排卵;②檢查男方精液結(jié)果顯示正常,并有正常的性生活;③經(jīng)過陰超檢查后判斷患者不存在盆腔包塊等;④結(jié)合子宮輸卵管造影發(fā)現(xiàn)輸卵管出現(xiàn)異常情況,如梗阻等;⑤宮內(nèi)感染、宮頸管分泌物檢查衣原體、支原體顯示為陰性。

1.3 手術(shù)方法 應用靜脈復合全麻法,以德國 STORZ電視腹腔鏡作為手術(shù)的重要器材,在實際手術(shù)過程中根據(jù)需要配備相應的操作器材。確定患者的膀胱截石位,在確保人工氣腹成功的情況下找出合適的位置,再根據(jù)婦科腹腔鏡操作規(guī)范進行盆腹腔的探測觀察。去除病灶是實施手術(shù)的最終目的,此外,還要確保盆腔的解剖能順利完成,讓輸卵管處于正常狀況。

1.4 手術(shù)方式 根據(jù)患者的實際情況制訂了相應的手術(shù)方案,具體如下:① 44例輸卵管卵巢周圍粘連松解術(shù),結(jié)合腹腔鏡的情況將粘連帶剪開或雙(單)極電凝分解粘連束。② 33例輸卵管造口術(shù),將雙腔管美藍液通液作用于宮頸,以此來確定輸卵管的阻塞部位,有利于擴大封閉的輸卵管遠端。可以通過鈍性分離、擴張傘端、剪開盲端等方法,以促進傘端處于正常狀態(tài)。使用美藍液過程中發(fā)現(xiàn)異常情況,需要采取相應的措施處理,如觀察到輸卵管傘端出現(xiàn)狹窄環(huán),需要將其剪開以促進線間斷外翻縫合傘端的吸收,防止手術(shù)結(jié)束后出現(xiàn)二次粘連。③ 11例盆腔子宮內(nèi)膜異位病灶電凝術(shù),在腹腔鏡下對特殊的內(nèi)膜異位小結(jié)節(jié)或斑點采取相應的處理,如電凝。④ 19例圓韌帶縮短子宮懸吊術(shù),并且配合子宮骶韌帶縫扎加固法,此法適用于發(fā)現(xiàn)子宮后傾后屈且圓韌帶發(fā)育無異常者,1-0可吸收線 8字縫合圓韌帶近子宮側(cè)及近盆側(cè),并且縫扎雙側(cè)子宮骶韌帶保持子宮處在正確的位置。⑤盆腔粟粒樣病灶取活檢 1例。⑥31例盆腔粘連比較嚴重的患者留置保留液(低分子右旋糖酐 100 mL加慶大霉素 8萬單位加地塞米松5 mg)。

1.5 術(shù)后處理 術(shù)后及時做好預防感染的措施,具體可采取注射抗生素的方法,在術(shù)后48 h左右采取輸卵管通液術(shù),若患者狀況不佳可在下次月經(jīng)消失 3 d后再次通液 1～2次。

2 結(jié) 果

本組術(shù)中顯示 40例盆腔粘連,其中 10例單純粘連致輸卵管扭曲,7例粘連致單側(cè)輸卵管積水,23例雙側(cè)輸卵管積水;11例盆腔子宮內(nèi)膜異位癥,僅 1例盆腔結(jié)核。術(shù)后 28例雙側(cè)輸卵管恢復了通暢,11例單側(cè)通暢,9例雙側(cè)通而不暢,4例雙側(cè)不通。所有患者均獲隨訪,隨訪時間 1～24個月,已受孕 27例(51.92%),其中正常妊娠 21例,流產(chǎn) 4例,宮外孕 2例。盆腔子宮內(nèi)膜異位癥 11例,其中 7例(63.64%)妊娠時間在術(shù)后 1～12個月,對 1例結(jié)核患者實施內(nèi)科抗結(jié)核治療后并未懷孕。術(shù)后 6個月內(nèi),受孕 15例(55.56%)中,11例(40.74%)受孕時間在術(shù)后 6～12個月,僅有 1例(3.70%)受孕時間為 12個月后。輸卵管不同病變類型術(shù)后受孕情況:單純粘連扭曲 10例,受孕 9例 (90.00%);單側(cè)輸卵管積水 7例,受孕 5例(71.43%);雙側(cè)輸卵管積水 23例,受孕 6例(26.09%);子宮內(nèi)膜異位癥 11例,受孕 7例(63.64%);盆腔結(jié)核 1例,受孕 0例(0.00%)。

3 討 論

近年來,盆腔急慢性炎癥、子宮內(nèi)膜異位癥等發(fā)生率呈現(xiàn)上升的趨勢,使得女性不孕癥的發(fā)病率也隨之增加[2],給女性的身體健康帶來了嚴重的傷害,主要引起輸卵管粘連而導致輸卵管、卵巢發(fā)生異常,從而破壞了輸卵管的正常功能[3]。子宮內(nèi)膜異位能夠逐漸加快各種細胞因子的作用,例如腫瘤壞死因子等,嚴重的可導致女性無法生育[4]。其病理主要是由于可溶性的炎性介質(zhì)對于輸卵管周圍以及子宮內(nèi)部的環(huán)境帶來不利影響,損壞了女性的正常受精、早期胚胎發(fā)育,阻礙了其正常受孕,患者常會出現(xiàn)輸卵管粘連不暢等情況。若是因盆腔子宮內(nèi)膜異位癥小病灶所致不孕,就能結(jié)合腹腔鏡來進行診斷治療,這對于術(shù)后妊娠率的提升很有幫助[5]。本組資料中出現(xiàn) 11例盆腔子宮內(nèi)膜異位癥,其術(shù)后妊娠率高達63.64%。本組中 1例盆腔結(jié)核患者術(shù)后一直沒有懷孕,其原因可能與結(jié)核破壞輸卵管黏膜纖毛,造成輸卵管僵硬、蠕動受到限制,削弱了運輸功能有關[6]。因此,做好特異性盆腔感染的術(shù)前診斷工作,以保證患者接受手術(shù)時能夠取得較大的成功率。對沒有找出明確原因?qū)е碌妮斅压苄圆辉谢颊邔嵤┦中g(shù),其治療效果常常受到病變程度、年齡等有關因素的影響。若患者只出現(xiàn)輸卵管粘連且形態(tài)異常、遠端積水不暢通,對其采取手術(shù)將取得更為理想的治療效果[7]。

腹腔鏡對不孕癥不僅可直接觀察輸卵管、卵巢的形態(tài)改變、粘連范圍及粘連程度,還可活檢明確病因。其對不孕癥的診斷有獨特的價值[8]。腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)比較,在治療輸卵管性不孕方面有很多優(yōu)勢,既能診斷病因也能實施治療[9]。我院對 52例輸卵管性不孕患者實施腹腔鏡治療后效果良好,體會如下:①對輸卵管遠端梗阻行造口術(shù)、單純粘連分離的患者能夠發(fā)揮良好的治療效果,對于發(fā)生遠、近端輸卵管病變、雙側(cè)輸卵管阻塞的患者,則無法實現(xiàn)良好的治療;②為了防止手術(shù)后發(fā)生盆腔再粘連,在實施后位子宮術(shù)時可利用圓韌帶縮短子宮懸吊術(shù),并結(jié)合子宮骶韌帶縫扎加固法,可提升妊娠率[10];③由于結(jié)核造成的不孕患者,大多因年齡較大致療效差;④術(shù)后 6個月內(nèi)受孕人數(shù)較多,之后受孕率下降,對于術(shù)后 12個月仍未孕者需采取措施協(xié)助受孕;⑤在實施手術(shù)的同時應該將傘端缺失控制在最低范圍內(nèi)。輸卵管積水時患者的傘端結(jié)構(gòu)未出現(xiàn)異常,當傘端附近的粘連帶逐漸變成包裹時可將結(jié)締組織分離,使得從傘部的“拾卵”作用得到發(fā)揮,而輸卵管遠端梗阻時傘端粘連于同側(cè)卵巢上,能夠順利地找到傘端結(jié)構(gòu);⑥在手術(shù)中預防粘連是重點。

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