微創(chuàng)外科內(nèi)鏡保膽的新思維

張寶善

(北京大學(xué)第一醫(yī)院外科,北京市 100034)

21世紀(jì)醫(yī)學(xué)發(fā)展的方向和內(nèi)容主要是微創(chuàng)外科、臟器移植和生物醫(yī)學(xué)工程。內(nèi)鏡外科技術(shù)是近 40年來發(fā)展起來的一門新技術(shù),當(dāng)屬微創(chuàng)外科的范疇之內(nèi)。

內(nèi)鏡技術(shù)的問世是醫(yī)學(xué)史上的一次革命,具有劃時代的意義。之所以如此高的評價(jià)內(nèi)鏡技術(shù)作用,是因?yàn)樵谂R床診斷方面它做到了可以直視空腔臟器內(nèi)部的真實(shí)面目,并且可以直接采取局部組織做病理檢查以助確診,這是目前其他診斷方法所不能比擬的。內(nèi)鏡外科在治療方面更為突出,它可以代替某些外科手術(shù)治療而使病患免遭開刀之苦,起到了外科手術(shù)所起不到的作用!其主要技術(shù)是膽道鏡技術(shù)、E S T技術(shù)和腹腔鏡外科等技術(shù)。當(dāng)然,這迎來了內(nèi)鏡微創(chuàng)外科的新時代!

1 概 述

關(guān)于膽囊結(jié)石治療的爭論至今已有 120多年了,爭論的焦點(diǎn)主要是切膽和保膽之別。近 20年來,國內(nèi)不少學(xué)者對于傳統(tǒng)的切膽理論提出了懷疑和挑戰(zhàn),并且取得了明顯的進(jìn)展。目前內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石(息肉)技術(shù)在國內(nèi)逐漸開展起來,正在被多數(shù)外科醫(yī)生所認(rèn)識,其主要標(biāo)志是在 2007年 12月和2009年 7月分別于廣州、北京召開了首屆和第二屆全國內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽學(xué)術(shù)大會,尤其是 2008年第 13屆全國膽道外科學(xué)術(shù)大會上,我國膽道外科大師黃志強(qiáng)院士明確指出:內(nèi)鏡保膽取石是 21世紀(jì)的大事,是中國的一件大事!并且內(nèi)鏡保膽取石技術(shù)的規(guī)范已經(jīng)收編于高等院校的教材-全國藥學(xué)系外科教科書之內(nèi)。

長期以來人們對于膽囊結(jié)石疾病的認(rèn)識膚淺,普遍認(rèn)為膽囊只是一個囊袋,只有儲存、收縮、排泄功能,切掉它照樣生存,無大影響、可有可無。特別是自腹腔鏡膽囊切除術(shù)(Laparoscopic chlecystectomy,LC)開展以來,多數(shù)外科醫(yī)生認(rèn)為 L C技術(shù)已經(jīng)解決了膽囊結(jié)石問題,切膽沒商量,司空見慣,從不懷疑。他們在切除膽囊后將膽囊標(biāo)本扔給護(hù)士,不聞不問;至于膽囊切除術(shù)后的種種不適,統(tǒng)統(tǒng)推給消化內(nèi)科治療。外科醫(yī)生當(dāng)然不知道膽囊切除術(shù)后的種種壞處!他們關(guān)心的是L C病例越多越好;想的是早日成為 L C大師的光環(huán)榮譽(yù)。至于膽囊切除術(shù)后病人的生活如何?生活質(zhì)量如何?有何種副作用和害處?甚至為什么要切膽也不十分清楚。

關(guān)于膽囊結(jié)石治療的爭論,究竟為什么要堅(jiān)持到現(xiàn)在還要切膽?理由是什么?反對切膽、主張保膽的理由又是什么?

2 主張切膽和主張保膽的學(xué)術(shù)“PK”

主張切膽的理由大致有三:溫床學(xué)說,病灶論,癌變論。現(xiàn)對這些觀點(diǎn)進(jìn)行概述和辨證。

2.1 關(guān)于保膽術(shù)后的高復(fù)發(fā)率 -溫床學(xué)說 反對保膽取石的主要理由是認(rèn)為保膽術(shù)后膽囊結(jié)石的復(fù)發(fā)率甚高,不徹底。主張切膽取石的理論乃由德國一代名醫(yī) Langen b uc h1882年所創(chuàng)。在當(dāng)時并無內(nèi)鏡技術(shù),該氏認(rèn)為老式膽囊造瘺取石術(shù)治療膽囊結(jié)石不徹底,術(shù)后結(jié)石極易復(fù)發(fā),“復(fù)發(fā)率 >90%”;故他提出了“膽囊切除不僅因?yàn)槟懩覂?nèi)含有結(jié)石,而且還因?yàn)樗苌L結(jié)石”的論斷,此即為著名的“溫床學(xué)說”。120年來,人們奉為“圣旨”,尊為“金標(biāo)準(zhǔn)”,從不懷疑該氏理論的錯誤,甚至到了迷信和盲從的地步—切膽沒商量!但是,“溫床學(xué)說”的主要缺陷是只看復(fù)發(fā)率而忽略了膽囊功能存在的重要性,只看復(fù)發(fā)率而深深陷入了結(jié)石復(fù)發(fā)率的誤區(qū);忘掉了膽囊器官存在的整體觀點(diǎn);他誤報(bào)和夸大了術(shù)后復(fù)發(fā)率。在無B超技術(shù)的條件下,他不可能發(fā)現(xiàn)和認(rèn)識膽囊結(jié)石病的真正流行病調(diào)查現(xiàn)狀。該氏在落后的技術(shù)條件下,是盲人取石,既無法取凈結(jié)石,更無資格談?wù)搹?fù)發(fā)率,故作出了上述一個錯誤的結(jié)論。今天看來,“溫床理論”是否正確?保膽術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率是否很高?膽囊切除術(shù)后病人生活質(zhì)量如何?有何遠(yuǎn)期弊病?這些問題許多外科醫(yī)生受傳統(tǒng)觀念的影響,并非十分清楚,致使許多好端端的膽囊被糊涂的切掉了!臨床亟待探明和解決。

20多年來,北大醫(yī)院等應(yīng)用高科技新技術(shù)—膽道鏡,對這一問題進(jìn)行了認(rèn)真的探索與研究。在內(nèi)鏡直視下,克服盲人取石的弊病,能夠做到完全、徹底、干凈的取凈膽囊結(jié)石,其結(jié)果是把術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率降了下來,揭開了保膽術(shù)后極易復(fù)發(fā)的秘密,敢于挑戰(zhàn)Langen buch的理論,并揭示了“溫床理論”的局限性和錯誤,還發(fā)現(xiàn)了膽囊切除術(shù)后的種種并發(fā)。新式保膽取石方法發(fā)現(xiàn):新式保膽取石術(shù)后“結(jié)石復(fù)發(fā)率”不高,僅為 2%～10%;老式保膽“術(shù)后復(fù)發(fā)率”實(shí)際大部分為術(shù)中結(jié)石殘留所致,應(yīng)為殘留率。這是本文爭論的核心。

眾所周知,目前膽囊結(jié)石的成石原理多推崇Small三角的代謝學(xué)說,該氏認(rèn)為膽囊膽汁中膽固醇濃度過飽和,析出了固態(tài)的膽固醇結(jié)晶而形成了膽固醇結(jié)石。但是,膽固醇從何而來?并非從膽囊黏膜分泌而來,膽固醇是從肝臟生成分泌而來。因此,生成結(jié)石的“溫床”不在膽囊,而是在肝臟,膽囊不是“溫床”。故我國膽道外科前輩冉瑞圖教授認(rèn)為:膽囊結(jié)石源自肝臟,膽囊切除術(shù)的適應(yīng)證不能專指膽囊結(jié)石,應(yīng)當(dāng)修正。

另外,內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽理論發(fā)展到今天,雖然復(fù)發(fā)率已經(jīng)降下來至 4%～10%,但為了保護(hù)膽囊功能的存在,許多學(xué)者明確的指出:要正確地認(rèn)識復(fù)發(fā)率,要跳出膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)的誤區(qū)!“即使復(fù)發(fā)率是 50%也是劃算的!(張圣道語)”。細(xì)想起來,臨床絕大多數(shù)的疾病都有復(fù)發(fā)的可能性,不管是炎癥、腫瘤、潰瘍、結(jié)石都有復(fù)發(fā)的可能。為什么不允許膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)而非要一切了之?膀胱結(jié)石、腎結(jié)石都有復(fù)發(fā),何況人體還有兩個腎臟,為何泌尿外科大夫不去切掉膀胱和腎臟呢?是泌尿大夫重視了膀胱和腎臟功能的重要性。我們應(yīng)該向泌尿外科大夫?qū)W習(xí)。不僅如此,即使是膽囊結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)了也沒有什么了不起,不還是膽囊結(jié)石嗎?還是可以再次保膽取石嗎。況且,臨床實(shí)踐證明,再次保膽取石,術(shù)中并未見到膽囊與周圍粘連嚴(yán)重,手術(shù)十分簡單。無疑,保膽手術(shù)帶來的結(jié)石復(fù)發(fā)總比切膽手術(shù)帶來的膽管損傷和遠(yuǎn)期副作用要小的多,無法比擬!

因此,現(xiàn)代觀點(diǎn)認(rèn)為,“溫床學(xué)”說時至今日已經(jīng)過時。其致命的缺點(diǎn)是忽略了膽囊功能存在的重要性,他沒有看到膽囊切除術(shù)后的多種嚴(yán)重的遠(yuǎn)期并發(fā)癥,視膽囊可有可無,是片面的,是錯誤的,不可提倡!

2.2 關(guān)于病灶論 以往多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為,膽囊內(nèi)由于結(jié)石的刺激,常常伴有膽囊慢性炎癥存在,二者相互因果,為一頑固的病灶。故只有切除病灶,以絕后患。理由似乎充足,但仔細(xì)分析起來,新法保膽已經(jīng)降低了術(shù)后的復(fù)發(fā)率,況且結(jié)石既然已經(jīng)去掉,產(chǎn)生炎癥的刺激因素也已消失,肯定對膽囊炎癥消退大有好處。何況臨床上的任何炎癥都應(yīng)該是可逆的。北京和平里醫(yī)院對一組膽囊結(jié)石伴有慢性膽囊炎病人,在保膽術(shù)后進(jìn)行了隨訪,結(jié)果發(fā)現(xiàn),保膽取石術(shù)后 1～2年,84%的病例膽囊壁由厚變薄,膽囊收縮和顯影率明顯改善恢復(fù)。這說明膽囊炎癥是完全可逆的,炎癥病灶是可以消除的。那些認(rèn)為膽囊炎癥是永遠(yuǎn)不會改變的理論是錯誤的。當(dāng)然病灶論的切膽理由也是站不住腳的。

2.3 關(guān)于膽囊結(jié)石與癌變的關(guān)系 膽囊結(jié)石與膽囊癌的關(guān)系,以往的報(bào)道有些誤區(qū)和聳人聽聞,更是膽囊切除的重要理由之一。但是,目前臨床所報(bào)告的膽囊結(jié)石和癌癥的伴發(fā)率不實(shí),多是指的住院病人的膽囊癌的發(fā)生率,并非是膽囊癌在全部膽石患者中或正常人群中的真實(shí)發(fā)病率!住院膽囊結(jié)石病人只是占自然人群中的極小的一部分,不能因恐癌癥為借口而大開“殺”戒!上海華山醫(yī)院蔡端教授有關(guān)膽囊癌的大宗流行病例調(diào)查報(bào)道,膽囊癌在正常人群的發(fā)病率是 3.8/10萬,還不到萬分之一。試問,為了害怕那 3.8例膽囊癌的發(fā)生,而誤殺 10萬個膽囊合理嗎!更何況在新式內(nèi)鏡保膽取石方法中,術(shù)中對可疑病灶隨時做病理檢查,杜絕了膽囊癌的漏診,故不必?fù)?dān)心。另外,既然承認(rèn)或懷疑膽囊結(jié)石與膽囊癌有密切關(guān)系,在保膽取石手術(shù)中,將刺激膽囊癌變的結(jié)石因素已經(jīng)去掉,炎癥消退,保膽取石方法不正是預(yù)防癌變的一劑良藥嗎?對于那些膽囊無病而行預(yù)防癌變的對膽囊亂砍亂切的觀點(diǎn),黃志強(qiáng)院士多次強(qiáng)調(diào)和質(zhì)問:“L C預(yù)防膽囊癌的想法對嗎?”無疑,這種理論是錯誤的。

2.4 關(guān)于膽囊息肉治療觀念的轉(zhuǎn)變 膽囊息肉的治療目前也非?；靵y,主要是恐癌癥思想作怪。有的人主張不管息肉大小一律切除膽囊。并且強(qiáng)調(diào):寧愿錯殺三千,也不要漏掉一個。這又是輕視膽囊功能存在的典型錯誤觀點(diǎn)。當(dāng)然許多學(xué)者不會同意這種觀點(diǎn),感到對膽囊息肉者一律切除膽囊的作法傷及面太廣,不可取。此后由中國醫(yī)大陳淑珍教授的研究生提出了一個不成文的標(biāo)準(zhǔn):即息肉直徑大于 1 cm者則行膽囊切除,小于 1 cm者則行觀察隨訪。于是,全國外科界糊里糊涂的執(zhí)行了這一規(guī)定。這一規(guī)定是模糊的、唯心的、算命的,是不科學(xué)的。請問:凡是直徑大于 1 cm的息肉都是惡性的嗎?小于 1c m的息肉就沒有惡性的可能?判斷息肉性質(zhì)的科學(xué)根據(jù)應(yīng)該是以病理檢查為準(zhǔn)繩,此乃最科學(xué)、最可靠。內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取息肉術(shù)滿足了這一要求,即在術(shù)中將息肉從根部一一切掉取浄,并即時送冰凍病理檢查,是惡性者就切除膽囊根治,是良性者則保留膽囊。如此既杜絕了膽囊息肉癌變的漏診,又合理的保留了膽囊功能的存在。

3 保留膽囊的重要性

以往外科醫(yī)生對于膽囊功能的了解并不十分清楚,也不重視;只注意術(shù)后切口愈合的好壞,至于膽囊切除術(shù)后的種種不適都統(tǒng)統(tǒng)地推給消化內(nèi)科的醫(yī)生了。如此,外科醫(yī)生反而誤認(rèn)為膽囊可有可無,即使膽囊切除也無大礙,這是膽道外科的最大誤區(qū)。但是,隨著近年來科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展,特別是對膽囊切除術(shù)后的種種弊病的探索,提示了膽囊具有極為復(fù)雜和重要的功能,是不可缺少和替代的重要的消化和免疫器官?，F(xiàn)在分析如下。

3.1 消化不良和返流性胃炎 就目前所知,膽囊至少具有儲存、濃縮和收縮、排泄的功能,還有調(diào)節(jié)膽管內(nèi)壓力的作用,當(dāng)然還具有復(fù)雜的化學(xué)功能和免疫功能。膽囊能將稀薄的肝膽汁濃縮 30倍,儲存于膽囊留做進(jìn)食高脂飲食時,方才排入腸道參與消化。如果膽囊已經(jīng)切除,待到患者進(jìn)食膏梁厚味之時,已無高質(zhì)足量的膽汁相助,身體只好耐受消化不良、腹脹、腹瀉之苦了。但是此種癥狀常常被外科大夫忽略,被推至消化內(nèi)科就診,成為內(nèi)科難治的“頑癥”。不僅如此,近年來對于膽囊切除術(shù)后十二指腸腸液胃返流(duodeno gastricre flu x,DGR)和胃液返流的報(bào)道很多。Walsh等在對照研究中也證實(shí)了膽囊切除術(shù)后所有標(biāo)記物均向胃食管返流,且伴有食管下端括約肌張力明顯下降;Chen等也指出DGR的原因是膽囊切除術(shù)后膽汁儲備功能的喪失,導(dǎo)致膽汁由進(jìn)食引起的間歇性排泄變成了持續(xù)性排入十二指腸,24 h之內(nèi)十二指腸球部均有膽汁潴留,此時返流入胃炎的機(jī)會當(dāng)然增多,很容易產(chǎn)生D G R。

3.2 膽囊切除術(shù)后導(dǎo)致膽管損傷的問題 眾所周知,膽囊切除術(shù)發(fā)生膽管損傷機(jī)會總有一定的概率(膽管損傷為 0.18%～2.3%),且有一定的死亡率,早期為 5% ～8%;目前仍有0.17%。其中包括膽管損傷、肝管損傷、血管損傷、胃腸損傷等等。在膽管損傷病例中,因膽囊切除而引起者為 75%;以美國為例,每年要做膽囊切除約 50萬例,中國每年約有 300萬例膽囊切除患者。如此算來,每年將有成千上萬例膽管損傷發(fā)生,特別是還有一定的死亡率。如果認(rèn)真計(jì)算膽囊切除帶來的危害,定會不寒而栗!我國膽道外科大師黃志強(qiáng)院士大聲疾呼:膽管損傷是膽道外科醫(yī)生“永遠(yuǎn)的痛”!作為一個普外科醫(yī)生,你就無法回避膽管損傷的問題!你就永遠(yuǎn)無法淡忘膽管損傷病人的那種絕望和痛苦的面容!你也無法忘記你手術(shù)術(shù)式做盡、進(jìn)退維谷的被動處境。因此,與膽囊切除相比,保膽取石根本不可能傷及膽囊周圍器官,此點(diǎn)必是膽囊切除的很大缺陷。加之考慮到膽囊切除帶來的生理缺陷和免疫功能的影響,如果草率行膽囊切除治療膽囊結(jié)石,就應(yīng)該慎重考慮了。

3.3 膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石的發(fā)生率增高 膽囊的功能除了容納、吸收水分濃縮膽汁、收縮排泄和分泌、免疫功能外,還有調(diào)節(jié)整個膽道壓力的作用,失去了膽囊,就失去了調(diào)節(jié)膽道內(nèi)部壓力的作用,帶來的是膽總管代償性擴(kuò)張,破壞了內(nèi)環(huán)境的平衡,將引來了一系列的病理改變。

臨床上常見膽總管結(jié)石病例多有膽囊切除的病史。就北大醫(yī)院病例統(tǒng)計(jì),切除膽囊與未切除膽囊的對比中,膽總管結(jié)石的發(fā)病率在 2∶1。分析結(jié)石形成的原因時,其中以“流體力學(xué)”原理的解釋最為合理。在膽囊切除以后,膽囊對于膽總管內(nèi)的流體壓力失去了緩沖的作用,導(dǎo)致了膽總管內(nèi)壓力增高,引起了膽總管代償性擴(kuò)張,從而又使膽總管內(nèi)的膽流發(fā)生旋渦或渦流,后者是形成膽石的重要學(xué)說。如此,膽囊切除雖避免了術(shù)后膽囊結(jié)石的“復(fù)發(fā)”之虞,卻招來“生長膽總管結(jié)石”之禍;哪種結(jié)石最具危險(xiǎn)?孰輕孰重,不言而喻。

3.4 膽囊切除術(shù)對結(jié)腸癌發(fā)病率的影響 如前所述,膽囊具有重要的分泌和免疫功能。黃志強(qiáng)院士指出:“膽囊黏膜具有分泌I g A抗體的功能,因而是具有保護(hù)性抗體的主要器官,這對于膽道系統(tǒng)的免疫防御具有重要意義。”正常人膽汁中存在著免疫球蛋白(immuoglobulin,Ig),該物質(zhì)來自膽囊黏膜,并非來自肝臟或血液,其作用為:①成為腸道I g的主要供給來源:缺少I g物質(zhì)可以引起小腸防御功能缺陷,出現(xiàn)感染性腹瀉、感染性腹水以及消化道來源的敗血癥。②對膽道系統(tǒng)的保護(hù)作用:I g在膽汁中的主要作用是清除抗原,保護(hù)膽道和腸道黏膜不受侵犯。

近年來,歐洲許多從事結(jié)腸癌研究的學(xué)者發(fā)現(xiàn)一種現(xiàn)象和疑惑,即患結(jié)腸癌的病例中,不少人都有膽囊切除的病史,這引起了人們的注意。Moorehead對100例 60歲以上的膽囊切除病例分析中,發(fā)現(xiàn)患結(jié)腸癌者 12例;而另 100例未行膽囊切除的病例中,僅有 3例結(jié)腸癌患者。這無疑有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義和臨床意義。

關(guān)于膽囊切除與結(jié)腸癌的關(guān)系,Morvay通過動物實(shí)驗(yàn)指出:肝臟分泌出的膽酸為初級膽酸,此物與結(jié)腸中的大腸桿菌作用后生成次級膽酸;該物質(zhì)能刺激結(jié)腸黏膜的有絲分裂增強(qiáng)傾向。在有膽囊存在的情況下,膽囊控制著膽汁的排泄。進(jìn)食高脂肪飲食時,膽囊就多排泄膽汁,進(jìn)食素食時就少排泄,不進(jìn)食就不排泄,十分巧妙。然而切除膽囊后,膽囊分泌的保護(hù)腸道黏膜的免疫球蛋白消失;加之肝臟制造和分泌的初級膽酸失去了膽囊的控制,每時每刻腸道內(nèi)有大量的初級膽酸存在,與回腸末端和結(jié)腸的大腸桿菌發(fā)生作用的機(jī)會就明顯增加,次級膽酸大量增多,使結(jié)腸癌發(fā)生率的可能性就增高,升結(jié)腸尤著。故膽囊切除術(shù)后易得結(jié)腸癌的報(bào)道并非聳人聽聞,是有一定的科學(xué)道理。

3.5 膽囊切除術(shù)后綜合征 以往“膽囊切除術(shù)后綜合征”這一名詞是一個模糊概念。隨著現(xiàn)代內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)和磁共振胰膽管成像(MR C P)影像學(xué)診斷技術(shù)的進(jìn)步,已經(jīng)排除了膽道術(shù)后殘余結(jié)石、膽管損傷等誤診,而只有膽道術(shù)后發(fā)生的Oddi's括約肌炎癥和運(yùn)動障礙方能稱得上“術(shù)后綜合征”。湖南省人民醫(yī)院劉昌軍報(bào)道膽囊切除術(shù)后綜合征發(fā)生率為 10%～30%,而這一征候群的治療臨床上甚感困難,給病人帶來很大的痛苦。

4 內(nèi)鏡保膽取石方式方法的選擇

如前所述,內(nèi)鏡保膽取石方法可分為四種術(shù)式:①單純右上腹小切口與膽道鏡保膽取石術(shù);②腹腔鏡輔助下膽道鏡保膽取石術(shù);③腹腔鏡下腔內(nèi)膽道鏡保膽取石;④經(jīng)皮經(jīng)肝經(jīng)膽囊床穿刺的膽道鏡保膽取石術(shù)。以上方法均稱為內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)。第一種方法開展的較早,當(dāng)時腹腔鏡尚未普及,故未能發(fā)揮腹腔鏡的作用;但此法適合設(shè)備較差的基層醫(yī)院,經(jīng)濟(jì)省錢,仍不失為適用的常用方法;但此法保膽取石手術(shù)中尋找膽囊較為費(fèi)時和困難,皮膚切口也較大(3～4cm),為其缺點(diǎn)。第二種方法的優(yōu)點(diǎn)是腹腔鏡下尋找膽囊極為容易,大大地節(jié)省了手術(shù)時間。另外,皮膚切口小,適合美容;但腹腔鏡氣腹對老年人和心血管病人不利為其缺點(diǎn)。第三種方法完全是在腹腔內(nèi)操作,術(shù)式復(fù)雜,給縫合膽囊和膽道鏡取石帶來許多不便,并無多少優(yōu)點(diǎn)。第四種方法是不需開刀、不需要全麻和硬膜外麻醉,局麻即可,理論上是更加微創(chuàng)。但因此種穿刺技術(shù)操作復(fù)雜,不一定能穿刺到膽囊床,稍有偏離,則易有膽漏發(fā)生的可能,或肝臟竇道和膽囊床出血的合并癥發(fā)生,治療療程較長,擴(kuò)張竇道時也有疼痛,術(shù)后的復(fù)發(fā)率較高等是其缺點(diǎn)。作者提倡前兩種常用術(shù)式更為實(shí)用。

綜上所述,在探索內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)的課題中,20年來取得了巨大的進(jìn)步。新式保膽取石術(shù)把langenbuch保膽術(shù)后所謂的復(fù)發(fā)率降了下來,而且揭開了“復(fù)發(fā)率”極高的秘密。同時也提醒人們應(yīng)該跳出保膽取石復(fù)發(fā)率的誤區(qū),因?yàn)槿魏我环N疾病都有復(fù)發(fā)的可能性,為什么不允許保膽取石有復(fù)發(fā)呢?張圣道教授表示,即使 50%的復(fù)發(fā)率,因?yàn)楸Ｗ×肆硗庖话氲哪懩乙彩呛纤愕?。即使有結(jié)石復(fù)發(fā)之虞,但比起膽囊切除的那些并發(fā)癥來說當(dāng)然顯得微不足道了。對于保膽術(shù)后復(fù)發(fā)病例再手術(shù)過程中,發(fā)現(xiàn)并無嚴(yán)重粘連,再次保膽取石十分簡單。因此,不必大驚小怪,更不是切膽的理由?？傊?對于膽囊結(jié)石的治療,要有一個觀念的轉(zhuǎn)變,要以人為本,既要去除結(jié)石,又要保護(hù)膽囊功能的存在。對于膽囊疾患,醫(yī)生應(yīng)該首先考慮保護(hù)人體的器官功能,維持內(nèi)環(huán)境的平衡,去除結(jié)石或息肉等疾病,必要時再考慮膽囊切除。不要先切了膽囊再說,更不要無理由的以“預(yù)防”和“順便”為借口隨便切除膽囊。這才是治療膽囊疾病的正確觀點(diǎn)。過去那種所謂的傳統(tǒng)的、簡單的、不加思索的“見膽囊就切”的舊思維的觀點(diǎn)已經(jīng)過時了。