議中成藥辨證與辨病論治風(fēng)濕病

吳名波，沈 鷹，孫維峰，韋 嵩，黃清春，常向明

（中國(guó)人民解放軍廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院中醫(yī)科，廣州 510010）

風(fēng)濕病屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，為臨床常見(jiàn)、多發(fā)的一種難治性疾病，大部分風(fēng)濕病患者需要長(zhǎng)期用藥，隨著國(guó)內(nèi)對(duì)中醫(yī)中藥的重視和普及，不少具備使用方便、療效確切、價(jià)格便宜等特色的中成藥投放市場(chǎng)，中成藥自然被很多風(fēng)濕病患者和臨床醫(yī)生所青睞。中醫(yī)治療學(xué)的精髓在于辨證論治，同時(shí)亦與辨病論治相結(jié)合，中成藥治療風(fēng)濕病亦不應(yīng)例外。

1 詳察病因病機(jī)

談風(fēng)濕病的辨證論治，必先談風(fēng)濕病的病因病機(jī)，才能達(dá)到有的放矢，《內(nèi)經(jīng)》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛?！憋L(fēng)濕病的發(fā)生即是如此，在人體正氣不足時(shí)，風(fēng)、寒、濕、熱、燥之邪侵襲，痹阻肌肉、關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)之間，致使氣血運(yùn)行不暢，則出現(xiàn)肌肉筋骨關(guān)節(jié)疼痛、麻木、展伸不利，甚至關(guān)節(jié)紅腫、灼熱、畸形。痹病日久成虛、瘀、痰而經(jīng)絡(luò)閉塞，氣血不通，脈絡(luò)絀急而致關(guān)節(jié)腫大、變形，疼痛加劇，皮下結(jié)節(jié)，肢體僵硬，肌肉瘦削，麻木不仁，且諸癥頑固難愈。若復(fù)感于邪，邪氣內(nèi)舍而成內(nèi)痹之象，即臟腑痹，治療更難，預(yù)后更差，故正氣不足和風(fēng)寒濕熱燥邪乘虛傷人是導(dǎo)致風(fēng)濕病的內(nèi)外因素，而經(jīng)絡(luò)閉塞，氣血不通，脈絡(luò)絀急是風(fēng)濕病的病機(jī)所在。

2 謹(jǐn)守辨證論治

中醫(yī)治療風(fēng)濕病應(yīng)遵循辨證論治原則，首當(dāng)辨明虛實(shí)寒熱。病屬實(shí)者，以肢體關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、麻木為主癥，無(wú)正氣虛弱表現(xiàn)。病屬虛者，伴氣血損傷、臟腑虧虛證候。臨床治療風(fēng)濕病通常按病證寒熱性質(zhì)主要分為風(fēng)寒濕痹與風(fēng)濕熱痹兩型。

2.1 風(fēng)寒濕痹 風(fēng)寒濕痹以肌肉筋骨關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，肢體麻木，展伸不利，惡風(fēng)畏寒，得熱痛減，遇冷痛增，舌苔薄白或白膩，脈沉緊或沉弦或滑為主要臨床特征。風(fēng)寒濕痹又有行痹、痛痹及著痹之分，行痹者，其游走不定，惡風(fēng)寒；痛痹者，痛劇，遇寒則甚，得熱則緩；著痹者，重著而痛，手足笨重，活動(dòng)不靈，肌膚麻木不仁；其治則以祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛為主。其選用的中成藥組方以辛溫大熱之品為主要特點(diǎn)，中成藥治療此類痹證可選用：正清風(fēng)痛寧片（由青風(fēng)藤一味組成）、追風(fēng)透骨丸（由制草烏、制川烏、細(xì)辛、天南星、桂枝、麻黃等組成）、祖師麻片（由祖師麻組成）、風(fēng)濕骨痛丸（由制草烏、制川烏、麻黃、紅花、木瓜、烏梅、甘草組成）、伸筋活絡(luò)丸（由制草烏、制川烏、細(xì)辛等組成）、寒痹停片（由制馬錢(qián)子、制草烏、制川烏、生地、青風(fēng)藤、淫羊藿、烏梢蛇、薏苡仁、乳香、沒(méi)藥等組成）、痹痛寧膠囊（由馬錢(qián)子、全蝎、僵蠶、麻黃、蒼術(shù)、乳香、沒(méi)藥、牛膝、刺五加、甘草組成）、風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎片（由馬錢(qián)子、麻黃、乳香、沒(méi)藥、千年健、地楓皮、桂枝、穿山甲等組成）、小活絡(luò)丹（由制川烏、制草烏、天南星、地龍、乳香、沒(méi)藥組成）。

2.2 風(fēng)濕熱痹 風(fēng)濕熱痹以肌肉筋骨關(guān)節(jié)疼痛，局部紅腫、灼熱，甚者痛不可及，得冷稍舒，或伴發(fā)熱、惡風(fēng)、口渴、煩悶等全身表現(xiàn)，舌質(zhì)紅，舌苔黃或黃膩，脈滑數(shù)或濡為主要臨床特征。其治則以清熱解毒、祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛。其選用的中成藥組方以苦寒滲利之品為主要特點(diǎn)，中成藥治療此類痹證可選用：昆明山海棠片（由昆明山海棠組成）、雷公藤成藥系列（由雷公藤組成）、濕熱痹片（由蒼術(shù)、黃柏、地龍、連翹、防風(fēng)、牛膝等組成）、雙藤筋骨片（由忍冬藤、扶芳藤等組成）、二妙丸（由黃柏、蒼術(shù)組成）、三妙丸（由黃柏、蒼術(shù)、牛膝組成）、四妙丸（由黃柏、蒼術(shù)、牛膝、薏苡仁組成）、新癀片（由腫節(jié)風(fēng)、三七、人工牛黃、肖梵天花、珍珠層粉組成）、稀桐丸（由豨薟草、臭梧桐葉組成）、滑膜炎顆粒（由絲瓜絡(luò)、土茯苓、豨薟草、夏枯草、功勞葉等組成）、熱痹清片（由忍冬藤、生地、黃芪、丹參、制馬錢(qián)子等組成）等。此外，亦可選用新癀片、金黃如意散（由黃柏、姜黃、白芷、天花粉、天南星、大黃、陳皮、甘草組成）等水調(diào)外敷。

2.3 其他證型

2.3.1 風(fēng)濕侵襲型 多以肌肉筋骨關(guān)節(jié)腫痛，而無(wú)局部冷熱與皮色異常，亦無(wú)喜暖或怕冷，舌淡紅，苔白膩，脈浮緊為主要臨床特征。治則以散風(fēng)除濕為主。其選用的中成藥組方以辛散之品為主要特點(diǎn)，選用中成藥：通痹靈片（由桂枝、白芍、知母、麻黃、制川烏、制馬錢(qián)子等組成）、舒筋活血片（由紅花、絡(luò)石藤、雞血藤、桑寄生、狗脊、香加皮、伸筋草、自然銅組成）等。

2.3.2 寒熱錯(cuò)雜，瘀血阻絡(luò)型 多以肌肉筋骨關(guān)節(jié)腫痛，怕冷亦怕熱，關(guān)節(jié)局部喜暖亦喜涼，舌暗紅或舌有瘀點(diǎn)瘀斑，苔薄白，脈細(xì)澀。治則以散寒清熱、通經(jīng)活絡(luò)為主。其選用的中成藥組方以苦辛之品為主要特點(diǎn)，可選用中成藥：通絡(luò)開(kāi)痹片（由馬錢(qián)子、牛膝、當(dāng)歸、全蝎等組成）、復(fù)方夏天無(wú)片（由夏天無(wú)、麝香、乳香、沒(méi)藥、當(dāng)歸、牛膝等組成）、獨(dú)一味顆粒（由獨(dú)一味組成）等。

2.3.3 氣血兩虛型 多以肌肉筋骨關(guān)節(jié)腫痛或腫痛不甚，面色萎黃、乏力氣短、自汗心悸、食少便溏，舌淡紅欠潤(rùn)滑，苔黃或薄白，脈沉虛而緩。治則以益氣養(yǎng)血、舒經(jīng)活絡(luò)為主。其選用的中成藥組方以甘溫之品為主要特點(diǎn)，可選用中成藥：大活絡(luò)丹（人參、防風(fēng)、白花蛇、烏梢蛇、草烏、全蝎等組成）、通脈片(由人參、黃芪、當(dāng)歸、白術(shù)、馬錢(qián)子、蜈蚣、全蝎、地龍等組成)等。

3 注重辨病論治

辨證論治是中醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)，也是中醫(yī)治療學(xué)的精髓，中成藥治療風(fēng)濕病必須辨證論治與辨病論治，辨病是為了抓住疾病的共性，辨證是為了了解疾病的特殊性，兩者是密切聯(lián)系的，從目前臨床風(fēng)濕病用藥情況來(lái)看，中藥西用現(xiàn)象其實(shí)普遍存在的，在辨證論治的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同病種以及藥物的性、味、功效等特點(diǎn)來(lái)給予不同中成藥，臨床上多選用的中成藥為一些從中藥中提取的有效成分制劑，如雷公藤多甙片與昆仙膠囊（主要成分為雷公藤多苷）、帕夫林膠囊（主要成為白芍總苷）、正清風(fēng)痛寧片（主要成分為青風(fēng)藤堿）、草烏甲素片等均可以改善臨床癥狀和體征，取得一定臨床療效，此外，亦有根據(jù)某種癥狀體征或檢查結(jié)果選擇用藥者，如痛風(fēng)出現(xiàn)尿酸升高選用泄?jié)嶂鸨灶w粒（由土茯苓、山慈菇、萆薢等組成）、新癀片等；干燥綜合征出現(xiàn)眼干、口干選用石斛夜光丸、六味地黃丸、杞菊地黃丸（由六味地黃丸加枸杞、菊花組成）等；雷諾氏現(xiàn)象選用活血化瘀的丹參片（由丹參組成）、血塞通膠囊（由三七組成）、水蛭素（由水蛭組成）等。其實(shí)，他們多能針對(duì)“經(jīng)絡(luò)閉塞，氣血不通，脈絡(luò)絀急”這一基本病機(jī)。

4 結(jié)語(yǔ)

臨床上治療風(fēng)濕病，經(jīng)?？捎鲆?jiàn)不通過(guò)辨證而直接給予應(yīng)用中成藥而導(dǎo)致不良后果的現(xiàn)象，如筆者接診一位老年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者，其肌肉筋骨關(guān)節(jié)腫痛不甚，偶有晨僵，面色萎黃，乏力，自汗，上下樓梯氣短，納差，腹瀉，舌淡紅，苔薄白，脈虛緩。辨證為風(fēng)寒濕痹兼氣血兩虛型，在外院一直給予四妙丸口服，關(guān)節(jié)疼痛不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，導(dǎo)致腹瀉加重，筆者給予停用四妙丸，改為大活絡(luò)膠囊之后，患者關(guān)節(jié)疼痛和腹瀉明顯緩解，分析其原因是因誤用寒涼導(dǎo)致，改用益氣養(yǎng)血、舒經(jīng)活絡(luò)之大活絡(luò)膠囊，達(dá)到很好的臨床療效。此外，還有早幾年的“龍膽瀉肝丸”事件就是一個(gè)很好的教訓(xùn)。所以，風(fēng)濕病的治療，在臨床實(shí)際運(yùn)用中要以辨證施治為基本原則和核心，首辨其病，進(jìn)一步辨其證型，根據(jù)臨床表現(xiàn)，分析其病機(jī)轉(zhuǎn)變，辨證準(zhǔn)確，依證用藥，達(dá)到用藥個(gè)體化，保證和提高臨床療效，實(shí)現(xiàn)辨證論治與辨病論治的緊密結(jié)合。筆者從中醫(yī)學(xué)對(duì)風(fēng)濕病的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)出發(fā)，結(jié)合臨床實(shí)踐，對(duì)中成藥辨證和辨病施治風(fēng)濕病作了大致論述，并對(duì)臨床不辨證論治而導(dǎo)致不良后果的情況做了舉例說(shuō)明，旨在供同道和一些風(fēng)濕病患者參考，并引起對(duì)中成藥辨證與辨病論治風(fēng)濕病的高度重視，才能發(fā)揮中成藥對(duì)風(fēng)濕病的最大療效，更利于中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)藥的現(xiàn)代化發(fā)展。