一例雙小腿開放骨折致創(chuàng)傷性休克的手術(shù)配合

王 敬 王執(zhí)勤

(天津市天津醫(yī)院,天津 300211)

創(chuàng)傷性休克是由于機(jī)體遭受到嚴(yán)重創(chuàng)傷刺激后引起的應(yīng)激反應(yīng),大多由于骨折和臟器損傷后的急性失血、疼痛所引起,其基本病理系微循環(huán)灌注不良及疼痛的刺激使腎上腺素分泌增加,交感神經(jīng)興奮,血管收縮,毛細(xì)血管內(nèi)血流量減少,從而使休克加重。其病情兇險(xiǎn)、變化快、并發(fā)癥多、病死率高。2009年1月我院收治1例“雙小腿開放粉碎性骨折并致創(chuàng)傷性休克”的患者,現(xiàn)將其手術(shù)配合及體會(huì)介紹如下。

1 臨床資料

患者男性,22歲,入院前3 h不慎被鐵塊高處墜落砸傷雙小腿,造成出血骨外露雙小腿畸形異?；顒?dòng)。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍片后包扎,來(lái)我院就診?；颊哐獕?90/50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),脈搏120次/分,急查血常規(guī),血紅蛋白回報(bào) 5 g/dL,以“雙小腿脛腓骨粉碎性開放骨折并創(chuàng)傷性休克”收入搶救室?；贾珯z查,右小腿腫脹壓痛,小腿皮膚張力大,中下段多處皮膚撕裂,碎骨塊外露,雙足背動(dòng)脈未觸及,右足趾感覺活動(dòng)差,足內(nèi)側(cè)感覺活動(dòng)差,末梢血運(yùn)反應(yīng)差。左小腿中上段內(nèi)外側(cè)各有1個(gè)(3×3)cm2,(5×5)cm2皮膚開放損傷,骨不連。采取一系列相應(yīng)的搶救治療后轉(zhuǎn)入手術(shù)室。

2 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1 搶救物品及藥品準(zhǔn)備加壓輸血裝置、血液復(fù)溫箱、進(jìn)口止血帶、止血電燒、各種檢測(cè)儀、吸引器等。

2.2 手術(shù)物品準(zhǔn)備清洗套材、內(nèi)固定器材、無(wú)菌敷料包、基本器械包、VSD材料等。

2.3 接診

2.3.1 巡回護(hù)士與急診護(hù)士詳細(xì)交接患者病情,相關(guān)文字資料及影像資料等,治療情況補(bǔ)液情況等,協(xié)助麻醉醫(yī)生進(jìn)行進(jìn)一步治療,準(zhǔn)備麻醉。

2.3.2 器械護(hù)士將患者推送到手術(shù)間,進(jìn)行各種監(jiān)測(cè)安裝,與巡回護(hù)士共同評(píng)估病情,保暖面罩吸氧,保持呼吸道通暢。

3 術(shù)中配合

3.1 清創(chuàng)刷洗 麻醉生效后,選用袖帶長(zhǎng)105 cm、寬7 cm的進(jìn)口止血帶纏繞于大腿中、上1∕3交界處,并于皮膚與止血帶之間加襯墊保護(hù)皮膚,注入壓力為該患者收縮壓加150 mm-Hg,止血帶持續(xù)時(shí)間不超過120 min。用無(wú)菌紗布敷蓋傷口,取20%肥皂水刷洗患肢,清除傷肢皮膚污染異物連續(xù)3遍,再用無(wú)菌生理鹽水反復(fù)沖洗后,創(chuàng)面用3%雙氧水沖洗達(dá)到深層后再用無(wú)菌生理鹽水沖洗,一次性無(wú)菌無(wú)紡布擦干。

3.2 手術(shù)配合 巡回和器械護(hù)士共同清點(diǎn)物品。常規(guī)皮膚消毒、鋪單。傷口用安爾碘洗液和無(wú)菌生理鹽水沖洗,徹底清除傷口中的污染組織及無(wú)血運(yùn)的組織,去除無(wú)血運(yùn)的皮膚。探查見右脛神經(jīng)及脛后血管碾挫斷裂予以吻合。選用加壓鋼板骨折內(nèi)固定,C型臂透視骨折處對(duì)位良好,由于右患肢腫脹,張力大易導(dǎo)致脛前皮瓣壞死,故取VSD材料(由聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫和內(nèi)部含有多側(cè)孔引流管所組成)。根據(jù)創(chuàng)面大小,設(shè)計(jì)VSD材料覆蓋于傷口上并縫合固定。使之完全覆蓋創(chuàng)面不能留有死腔。用鹽水紗布將周圍血污擦拭干凈。再用75%酒精擦除殘留的絡(luò)合碘、皮脂、角質(zhì)、皮屑等,便于粘貼S&N半透膜(具有分子閥門功能的生物半透性薄膜),用三通管將VSD上所有引流管最終合并為一個(gè)出口,立即接通負(fù)壓源,用手掌按壓VSD材料,將過多滲液吸走,粘貼S&N半透膜,覆蓋范圍要超過至少2 cm以上的創(chuàng)面皮膚。左小腿相同處理。手術(shù)歷時(shí)5.5 h,術(shù)中出血 1 200 mL,患者面色蒼白,血壓 80/50 mmHg,心率120次/分,給予保溫及面罩吸氧。術(shù)中急查血紅蛋白9 g/dL,經(jīng)輸血1 600 mL,血壓100/65 mmHg,心率 90次/分,術(shù)后病情穩(wěn)定,轉(zhuǎn)入 ICU。

4 體會(huì)

4.1 小腿開放性骨折,切忌不可被外在傷口的假象所迷惑。由于脛前缺乏豐實(shí)的肌肉,皮下脂肪組織保護(hù),易造成脛腓骨及肌肉、血管損傷。因此必須密切注意患者的病情變化。一旦出現(xiàn)創(chuàng)傷性休克,則病情急,發(fā)展迅速,搶救不及時(shí)便可危及患者生命。

4.2 患者術(shù)前機(jī)體遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷出現(xiàn)創(chuàng)傷性休克,要求醫(yī)護(hù)人員要有良好的專業(yè)技能和高度的責(zé)任心,做到分工明確,相互配合,提高急救效率創(chuàng)造最佳的手術(shù)和治療條件。準(zhǔn)確掌握輸液速度,及時(shí)補(bǔ)充血容量,恢復(fù)有效循環(huán)血量是搶救休克的關(guān)鍵,爭(zhēng)取徹底止血同樣是刻不容緩的。因此需要手術(shù)室護(hù)士必須具備嫻熟的基本功,更要有扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)及高度的責(zé)任感〔1〕,與手術(shù)醫(yī)生達(dá)成默契的配合。術(shù)中器械護(hù)士密切注意手術(shù)進(jìn)展,主動(dòng)超前配合,使手術(shù)能夠得到順利進(jìn)行。同時(shí)巡回護(hù)士密切觀察生命體征及尿量,并詳細(xì)記錄手術(shù)護(hù)理記錄單。

4.3 在手術(shù)過程中,嚴(yán)格執(zhí)行開放性骨折的處理原則,及時(shí)準(zhǔn)確處理傷口,防止感染。注意骨折端的保護(hù),防止二次損傷軟組織。

4.4 由于患者皮膚缺損嚴(yán)重,選用了VSD一次性使用負(fù)壓引流專用敷料。它具有可控制的全方位負(fù)壓作用,為主動(dòng)引流提供了動(dòng)力,促進(jìn)局部血液循環(huán),刺激組織新生。該敷料可全方位引流去除患者雙小腿皮膚缺損處細(xì)菌和創(chuàng)傷后受損組織產(chǎn)生的毒性分解產(chǎn)物,減少了機(jī)體對(duì)毒性產(chǎn)生的重吸收,避免二次打擊所致的“失控的全身炎性反應(yīng)”。而半透膜的密閉阻止了外部細(xì)菌進(jìn)入創(chuàng)面,保證了創(chuàng)面內(nèi)和皮膚的水蒸氣正常透出,將開放創(chuàng)面變?yōu)殚]合創(chuàng)面,利于患肢的早期恢復(fù)。

〔1〕劉梅.多發(fā)骨折合并脂肪栓塞綜合征的觀察及護(hù)理[J].天津護(hù)理,2008,16(5)：266-267

(2009-07-21收稿,2009-12-04修回)