肝癌經(jīng)肝動(dòng)脈導(dǎo)管栓塞化療術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理的進(jìn)展

耿 麗

(天津市傳染病醫(yī)院,天津300192)

肝癌是病死率最高的癌癥之一,迄今為止,手術(shù)仍是治療肝癌的首選方法;但對(duì)于多數(shù)肝癌患者確診時(shí),由于腫瘤的大小、位置、多病灶、肝功能儲(chǔ)備及全身情況無(wú)法耐受手術(shù)等原因,不能行根治性切除術(shù)。經(jīng)肝動(dòng)脈導(dǎo)管栓塞化療術(shù)(transcathether arterial chemoembolization,TACE)即經(jīng)肝動(dòng)脈灌注化療藥物,同時(shí)進(jìn)行栓塞,阻斷或減少腫瘤的重要供血,使腫瘤細(xì)胞發(fā)生壞死、縮小,以致消失〔1〕。TACE是目前非手術(shù)治療原發(fā)性肝癌的首選治療方法〔2〕。但臨床實(shí)踐證明 TACE術(shù)后仍存在不少并發(fā)癥,如何有效處理術(shù)后可能出現(xiàn)的一系列并發(fā)癥,促進(jìn)患者早日康復(fù),越來(lái)越引起護(hù)理工作者的重視;現(xiàn)將原發(fā)性肝癌 TACE術(shù)后并發(fā)癥及護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

1 栓塞后綜合征

術(shù)后由于肝動(dòng)脈血供突然減少,可產(chǎn)生栓塞后綜合征,即出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛等改變。

1.1 發(fā)熱 該并發(fā)癥發(fā)生率占97%〔3〕。與化療藥物破壞腫瘤細(xì)胞,壞死物質(zhì)吸收有關(guān)。多見(jiàn)于術(shù)后2～3天,體溫可達(dá)37.2～38.5℃,持續(xù)7～20天。低熱時(shí)可鼓勵(lì)病人多飲水,TACE術(shù)后應(yīng)保持?jǐn)z水量3 000 mL/d以上,保持尿量在2 500 mL/d左右,以加速藥物的代謝產(chǎn)物和壞死腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生毒素的排泄;研究表明,增加病人的攝水量,對(duì)減輕化療反應(yīng),改善病人的生活質(zhì)量具有重要的意義。體溫超過(guò)38.5℃可行溫水擦浴,避免酒精擦浴,以防皮膚出血〔4〕;酌情給予退熱藥如氨酚比林肌肉注射;如持續(xù)數(shù)天高溫,應(yīng)采血化驗(yàn)血常規(guī),血培養(yǎng),檢查有無(wú)感染,遵醫(yī)囑給予抗生素治療。李書(shū)瑞報(bào)道〔5〕大劑量清開(kāi)靈注射液對(duì)肝癌化療栓塞后發(fā)熱有明顯的防治作用。

1.2 惡心、嘔吐 該并發(fā)癥發(fā)生率占 71%〔6〕。多為高濃度化療藥物刺激迷走神經(jīng)反射性興奮引起,可遵醫(yī)囑給予甲氧氯普胺10 mg肌內(nèi)注射。目前臨床應(yīng)用最多的止吐藥是5-羥色胺受體拮抗劑,代表藥物為恩丹西酮,格雷司瓊等。高雍康報(bào)道〔7〕,針刺治療可調(diào)節(jié)原發(fā)性肝癌介入化療后胃腸道功能,有良好的止吐、止惡、改善食欲的作用。術(shù)后一般常規(guī)禁食6 h,隨后逐漸過(guò)渡到正常飲食;鼓勵(lì)病人進(jìn)高熱量、高蛋白、高維生素、清淡易消化的飲食,少量多餐;嘔吐明顯者可暫時(shí)禁食;加強(qiáng)補(bǔ)液,促進(jìn)毒物排出。

1.3 腹痛 該并發(fā)癥發(fā)生率占97%〔6〕。通常由于腫瘤組織缺血缺氧壞死,局部組織炎性水腫,肝包膜緊張度增加引起。多為灼痛,術(shù)后24～48 h達(dá)到高峰,3～4天緩解。術(shù)后應(yīng)密切觀(guān)察疼痛的位置、程度,有無(wú)胸痛、心悸、血壓下降、腹膜刺激征等癥狀,便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)其它的并發(fā)癥,如膽囊動(dòng)脈栓塞、胃十二指腸動(dòng)脈栓塞。對(duì)于輕度疼痛的病人,做好解釋、安慰工作,采用聊天、聽(tīng)音樂(lè)等方法轉(zhuǎn)移注意力,一般不需特殊處理;分散注意力對(duì)疼痛所產(chǎn)生的控制作用已被國(guó)內(nèi)外學(xué)者所證實(shí)〔8〕。中度疼痛者可遵醫(yī)囑給予止痛藥;疼痛劇烈者,給予鹽酸哌替啶止痛〔9〕,同時(shí)給予氧氣吸入,以緩解因肝細(xì)胞缺氧而引起的肝區(qū)疼痛。

2 局部滲血、血腫

據(jù)統(tǒng)計(jì),嚴(yán)重出血發(fā)生率為13/11402,經(jīng)股動(dòng)脈穿刺局部血腫的發(fā)生率為0.25%,經(jīng)腋動(dòng)脈穿刺的發(fā)生率為 0.68%〔10〕。由于肝癌病人多有凝血功能障礙,加上術(shù)中應(yīng)用肝素稀釋液,穿刺操作造成損傷,易導(dǎo)致穿刺部位滲血。多發(fā)生在術(shù)后2 h內(nèi),術(shù)后應(yīng)保持穿刺側(cè)肢體伸直24 h,局部沙袋加壓6～8 h。術(shù)后注意穿刺側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況,皮膚顏色、溫度及穿刺部位有無(wú)滲血、血腫。一旦發(fā)現(xiàn)局部出血,應(yīng)立即壓迫穿刺點(diǎn)上方一指處動(dòng)脈并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。較小的血腫一般會(huì)隨時(shí)間慢慢消散;若出現(xiàn)較大面積的血腫,早期進(jìn)行局部穿刺抽血加壓迫,防止血腫擴(kuò)大;數(shù)天后可進(jìn)行局部熱敷和理療,加快血腫吸收。田金萍等〔11〕認(rèn)為,將一次性股動(dòng)(靜)脈氣囊壓迫止血帶用于股動(dòng)脈介入治療術(shù)后的壓迫止血,同時(shí)應(yīng)用壓力遞減壓迫止血法,既能起到有效壓迫止血的目的,又能減輕病人的不適和痛苦,并避免了傳統(tǒng)壓迫止血法的一些缺陷。曾艷報(bào)道〔12〕,穿刺點(diǎn)術(shù)后使用血管封堵器的病人,平臥1 h即可下床活動(dòng),穿刺點(diǎn)局部血腫發(fā)生率低。

3 骨髓抑制

葉凌云〔13〕報(bào)道該并發(fā)癥發(fā)生率占 57%。由于大量化學(xué)藥物損害骨髓造血功能引起,表現(xiàn)為白細(xì)胞和(或)血小板下降,免疫功能低下。多數(shù)化療藥物對(duì)骨髓抑制作用出現(xiàn)在給藥后7～14天。在此期間,密切觀(guān)察血象變化,如 WBC＜4×109/L時(shí)給予保護(hù)性隔離。術(shù)后患者應(yīng)住單間病室,保持室內(nèi)空氣新鮮,開(kāi)窗通風(fēng),避免對(duì)流風(fēng);限制陪護(hù)人員,嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作,遵醫(yī)囑給予升血細(xì)胞的藥物如利血生,防止感染。

4 肝功能損害進(jìn)一步加劇

Jeon等〔14〕發(fā)現(xiàn),TACE后2周內(nèi)出現(xiàn)急性肝功能衰竭者高達(dá)12%。TACE可使肝臟失代償,進(jìn)一步加重肝損害。主要表現(xiàn)為一過(guò)性轉(zhuǎn)氨酶升高。對(duì)于肝功能異常者術(shù)后給予保肝治療,轉(zhuǎn)氨酶可慢慢恢復(fù);多次反復(fù)行TACE治療的病人,可出現(xiàn)不同程度的總膽紅素升高及血清蛋白降低,血清蛋白1周左右出現(xiàn)下降,術(shù)后4周方可恢復(fù)〔15〕。術(shù)后應(yīng)注意觀(guān)察病人的意識(shí)狀態(tài),皮膚、鞏膜、糞便和尿色的動(dòng)態(tài)變化,詳細(xì)記錄并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,積極給予保肝治療,防止肝功能衰竭。指導(dǎo)病人多臥床休息,保證充足的睡眠,保持心情舒暢。

5 消化道出血

上消化道出血是 TACE術(shù)后最常見(jiàn),最嚴(yán)重的并發(fā)癥〔16〕。引起上消化道出血的主要原因有：T ACE進(jìn)一步加重肝損害,且腫瘤壞死物質(zhì)進(jìn)入血循環(huán)誘發(fā);化療藥物及碘油進(jìn)入肝臟周?chē)K器和組織的供血?jiǎng)用},如胃右動(dòng)脈,胃十二指腸動(dòng)脈造成胃腸道出血,壞死,引起急性潰瘍,發(fā)生上消化道出血。經(jīng)動(dòng)脈注入的碘油逆流入門(mén)靜脈分支阻礙門(mén)靜脈血流引起門(mén)靜脈壓升高和(或)加重原有門(mén)靜脈高壓使胃底食管下段小靜脈破裂;化療藥物引起的劇烈嘔吐使食管賁門(mén)黏膜撕裂引起出血,但隨著5-羥色胺受體藥物的臨床應(yīng)用,化療藥物很少引起劇烈嘔吐。一旦發(fā)生嘔血,柏油樣便,不同程度的血壓下降以及心動(dòng)過(guò)速,四肢厥冷等出血的癥狀,應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生;遵醫(yī)囑迅速補(bǔ)充血容量,靜脈輸入平衡液或低分子右旋糖酐;給予奧美拉唑,酚磺乙胺,凝血酶靜點(diǎn);必要時(shí)給予三腔兩囊管壓迫止血。為預(yù)防術(shù)后急性上消化道出血的發(fā)生,術(shù)后及時(shí)處理發(fā)熱,嘔吐等化療反應(yīng),避免出血誘因;對(duì)門(mén)靜脈高壓的病人應(yīng)用降低門(mén)靜脈壓的藥物是預(yù)防食管胃底靜脈曲張破裂出血的方法之一。

6 急性腎功能衰竭

李新平等〔17〕報(bào)道該并發(fā)癥發(fā)生率占 0.046%。術(shù)后惡心、劇烈嘔吐以及體溫升高,使用退熱藥后導(dǎo)致大量出汗或肝功能不全導(dǎo)致腹水造成體液丟失,使血容量明顯減少,腎臟灌注減少,腎缺血,引起腎功能不全;TACE術(shù)后腫瘤壞死及代謝產(chǎn)物,腎毒性化療藥物的應(yīng)用會(huì)加重腎損害;同時(shí)使用大量點(diǎn)油及含碘造影劑也會(huì)引起血管內(nèi)皮細(xì)胞受損而引起腎血流狀態(tài)異常,最終導(dǎo)致腎功能損傷。造影劑所致的急性腎損害已成為醫(yī)院內(nèi)發(fā)生腎功能衰竭的第3位常見(jiàn)原因〔18〕。術(shù)后必須保持病室空氣新鮮,定時(shí)通風(fēng),每天進(jìn)行紫外線(xiàn)空氣消毒30～60 min,減少探視,嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作,防止感染;感染是加重肝腎損害而并發(fā)急性腎衰竭(ARF)的最常見(jiàn)誘因〔19〕。同時(shí),應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察生命體征,尿量的變化,一旦出現(xiàn)無(wú)尿,少尿應(yīng)及時(shí)進(jìn)行肝腎功能的復(fù)查,一經(jīng)確診,應(yīng)盡快使用大劑量利尿劑,灌腸治療促進(jìn)毒素的排泄;或采取血液透析治療。透析是ARF最主要、最有效的治療方法。同時(shí)也是美國(guó)食品與藥品局批準(zhǔn)的唯一治療ARF方法。

綜上所述,雖然TACE術(shù)后的并發(fā)癥大多是可逆的,但亦可給病人帶來(lái)嚴(yán)重的后果;因此對(duì)術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行分析,積極做好護(hù)理干預(yù),對(duì)于減少并發(fā)癥的發(fā)生及嚴(yán)重程度,促進(jìn)病人早日康復(fù)具有重要意義。

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(2009-07-31收稿,2009-12-14修回)