聽神經(jīng)瘤的基礎(chǔ)和臨床研究進(jìn)展*

吳皓 張治華

1 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科(上海 200092)

聽神經(jīng)瘤是源于前庭神經(jīng)鞘膜的良性腫瘤[1]，為橋小腦角最常見腫瘤(占80%)，占顱內(nèi)腫瘤的6%[2]，其生長速度雖然緩慢，但由于其位置特殊，一旦增大，易于壓迫腦干和小腦，對患者的生命威脅極大。隨著CT、MRI等診斷技術(shù)的應(yīng)用，“聽神經(jīng)瘤是一種罕見腫瘤”的觀念也隨之改變，目前所知其年發(fā)病率為1.4/10萬，甚至有人認(rèn)為疑病率可達(dá)7/1萬[3]，而一個人一生中患聽神經(jīng)瘤的概率是1/1 000(4]。

影像學(xué)等診斷技術(shù)的迅速發(fā)展及其帶來的高效和早期診斷，警醒耳神經(jīng)外科醫(yī)師重視聽神經(jīng)瘤的診療，進(jìn)而使治療手段多元化，出現(xiàn)了顯微外科手術(shù)、影像學(xué)隨訪觀察、放療等，各種治療方法分別適用于不同程度、階段的腫瘤和醫(yī)患要求，它們之間的序貫應(yīng)用和選擇形成聽神經(jīng)瘤的治療策略。研究發(fā)現(xiàn)，聽神經(jīng)瘤的自然病程有其特殊性，其生長曲線呈S型而非線性，部分腫瘤在一段時間內(nèi)呈現(xiàn)靜止甚至縮小(6%～8%)[5]，所以部分患者可“觀察與等待”，而不必急于手術(shù)。根據(jù)觀察，目前將聽神經(jīng)瘤生長方式歸為5種：進(jìn)行性增大、穩(wěn)定增大、頓挫生長、靜止及縮小[6]。鑒于增大為聽神經(jīng)瘤的主要生長方式，靜止和縮小者僅占小部分，故積極的外科手術(shù)干預(yù)仍是聽神經(jīng)瘤的首選治療方案。

盡管聽神經(jīng)瘤致死率小于0.1%，但根據(jù)目前報(bào)道的多種治療策略結(jié)果，仍有相當(dāng)多的患者治療前、后出現(xiàn)面、聽神經(jīng)功能喪失，甚至復(fù)發(fā)、惡變。因此，闡明聽神經(jīng)瘤發(fā)病機(jī)制和生物學(xué)行為，從細(xì)胞和基因水平調(diào)節(jié)，提出相應(yīng)靶向治療，擴(kuò)展診療新疆界，是聽神經(jīng)瘤基礎(chǔ)研究的目標(biāo)。

1 聽神經(jīng)瘤的基礎(chǔ)研究

1.1 聽神經(jīng)瘤的基因?qū)W基礎(chǔ) 分子生物學(xué)和分子遺傳學(xué)證明，任何腫瘤發(fā)生從本質(zhì)上都是一種基因病，是體內(nèi)原癌基因和抑癌基因調(diào)控失衡所致。聽神經(jīng)瘤在體內(nèi)的抑癌基因研究集中于神經(jīng)纖維瘤病2型基因(neurofibromatosis 2，NF2)。該基因及其蛋白于1993年首次發(fā)現(xiàn)，是與細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白有關(guān)的人類抑癌基因，定位于染色體22q12，其缺失主要導(dǎo)致遺傳性疾病神經(jīng)纖維瘤?、蛐偷陌l(fā)生，其主要表現(xiàn)型為雙側(cè)聽神經(jīng)瘤和散發(fā)性聽神經(jīng)瘤[7]。NF2基因突變率估計(jì)為6.5×10-6。迄今已發(fā)現(xiàn)200余種NF2突變，其基因變化大多是小片段缺失和插入引起的框架漂移、無義突變和拼接位點(diǎn)突變[8]。這些突變可能提前終止密碼子，產(chǎn)生截短蛋白。有研究[9]將NF2基因突變的形式歸結(jié)為：約65%的突變是無義突變和框架漂移，約10%為錯義突變，25%為拼接突變，而NF2病因可能是22號染色體重排。

1.2 NF2基因表達(dá)產(chǎn)物merlin的結(jié)構(gòu)和修飾 NF2基因的表達(dá)產(chǎn)物稱為merlin蛋白，是一種類似于ERM家族(moesin, ezrin, radixin family)的膜蛋白。野生型merlin蛋白主要分布在胞膜下及核周胞漿中[10]。Merlin由595個氨基酸殘基構(gòu)成，脫磷酸時活化，抑制細(xì)胞增殖，磷酸化時失活，從而調(diào)控細(xì)胞增殖[7]。盡管Merlin有多個磷酸化位點(diǎn)，但目前所知僅518位的絲氨酸磷酸化時merlin才會失活，失去抑制細(xì)胞生長功能，從而成瘤。

Merlin蛋白表達(dá)于神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)中，把肌動蛋白細(xì)胞骨架固定于特定的細(xì)胞膜蛋白并參與細(xì)胞信號傳導(dǎo)，從而發(fā)揮腫瘤抑制作用。其氨基端保守序列FERM區(qū)直接與細(xì)胞質(zhì)膜結(jié)合，可與包括CD44在內(nèi)的細(xì)胞表面糖蛋白及細(xì)胞間黏附分子等相互作用[11]，其氨基端的殘基通過與絲狀肌動蛋白結(jié)合蛋白βII-血影蛋白和胞襯蛋白的相互作用而間接地和肌動蛋白細(xì)胞骨架相結(jié)合[12]。Merlin蛋白的氨基端和羧基端還可與多種細(xì)胞蛋白相互作用[如：絲狀肌動蛋白、Wiskott-Aldrich綜合征蛋白(N-WASP)、細(xì)胞外信號調(diào)節(jié)激酶(ERK), erbin，細(xì)胞周期蛋白D1，Rac等]，以調(diào)節(jié)其自身與某些重要因子或調(diào)節(jié)分子的結(jié)合能力，進(jìn)而通過調(diào)節(jié)細(xì)胞骨架結(jié)構(gòu)及改變細(xì)胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)等方式調(diào)節(jié)細(xì)胞的生長速度和運(yùn)動能力，從而發(fā)揮腫瘤抑制功能。

從功能方面來說，merlin蛋白連接細(xì)胞骨架和特定的細(xì)胞膜蛋白，從而影響肌動蛋白重組活性，其具有休眠和活化兩種狀態(tài)，只有活化狀態(tài)時merlin蛋白才能實(shí)現(xiàn)其腫瘤抑制功能[13]。merlin蛋白的休眠和活化狀態(tài)在一定的條件下可以相互轉(zhuǎn)變，并且merlin的兩種亞型具有不同的狀態(tài)。另外，merlin還能通過三級結(jié)構(gòu)的改變來調(diào)節(jié)自身的功能[14]。

1.3 Merlin的抑癌作用 大量研究表明merlin的失活會導(dǎo)致成瘤和細(xì)胞增生活躍，相反，merlin的過度表達(dá)會抑制細(xì)胞增生。但是對于merlin蛋白是如何受到各種內(nèi)外因素的影響并發(fā)揮其腫瘤抑制作用的機(jī)制尚無定論。目前的研究認(rèn)為merlin蛋白通過與各種細(xì)胞蛋白和重要因子進(jìn)行相互作用，從而起到調(diào)節(jié)生長和抑制腫瘤形成的作用。

野生型Merlin的負(fù)性調(diào)節(jié)作用與腫瘤生成機(jī)制中Ras通路促細(xì)胞生長作用相拮抗，在體內(nèi)平衡細(xì)胞生長活性。對于merlin與Ras通路的關(guān)系，目前的研究已較為透徹，其功能通過磷酸化來調(diào)節(jié)。研究發(fā)現(xiàn)，merlin結(jié)構(gòu)上518絲氨酸(serine 518，S518)磷酸化會影響merlin的活性[15]。S518磷酸化merlin能使merlin與CD44結(jié)合而失活，細(xì)胞外生長因子通過磷酸化merlin和CD44復(fù)合物將生長信號傳遞至細(xì)胞核內(nèi)[11]，S518磷酸化使merlin由抑制細(xì)胞生長狀態(tài)轉(zhuǎn)為允許細(xì)胞生長狀態(tài)[16]。

Merlin的抑癌功能是通過調(diào)節(jié)細(xì)胞外信號來發(fā)揮作用的。Ras-->Raf -->MEK1/2-->細(xì)胞外信號調(diào)節(jié)激酶(ERK)-->絲裂原活化蛋白激酶(MAPK)通路可以偶聯(lián)絲裂信號促使細(xì)胞增殖[17]，研究發(fā)現(xiàn)merlin可以鈍化ERK的活性，并且和MLK3( MAP3K混合譜系酶3)在原位相互作用，打破此通路之間的相互作用。

1.4 Merlin在細(xì)胞周期調(diào)節(jié)中的作用 Merlin失活在聽神經(jīng)瘤發(fā)生中起著關(guān)鍵作用已被證實(shí)，但是merlin是否影響聽神經(jīng)瘤的發(fā)展目前尚存爭議，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為merlin在聽神經(jīng)瘤的發(fā)展過程中也有影響，表現(xiàn)為merlin抑瘤作用與細(xì)胞分裂周期有關(guān)[17]。當(dāng)細(xì)胞處于G2/M期時，merlin蓄積于細(xì)胞核周圍；G1期早期蓄積于核內(nèi)；細(xì)胞分裂時位于有絲分裂紡錘體和收縮環(huán)處。在NF2細(xì)胞中野生型merlin的表達(dá)可以明顯降低細(xì)胞增殖，并使被轉(zhuǎn)導(dǎo)的雪旺細(xì)胞停留于G0/G1期，同時促進(jìn)細(xì)胞調(diào)亡[18]。Merlin蛋白的這一功能是通過調(diào)節(jié)細(xì)胞周期蛋白D1的表達(dá)來實(shí)現(xiàn)的：一方面，merlin可以通過阻止PAK誘導(dǎo)的細(xì)胞周期蛋白D1的表達(dá)發(fā)揮抑制增殖作用[19]，另一方面，merlin還可以通過阻止Ras介導(dǎo)的Rb磷酸化，從而抑制細(xì)胞周期蛋白D1的表達(dá)[20]。

NF2基因及其表達(dá)產(chǎn)物Merlin在細(xì)胞生長方面起到抑制生長的作用已經(jīng)明確，NF2基因突變會導(dǎo)致聽神經(jīng)瘤的生成，但仍有很多關(guān)鍵步驟尚未明了，如：生殖細(xì)胞NF2突變?yōu)楹卧诓±砩蟽H累及雪旺細(xì)胞而不涉及其他細(xì)胞突變，已知200多種的NF2基因突變中哪些突變是病因性突變，這些將是我們進(jìn)一步研究的方向。

2 聽神經(jīng)瘤的臨床研究進(jìn)展

2.1 聽神經(jīng)瘤的治療策略 聽神經(jīng)瘤治療目標(biāo)，即在有效控制腫瘤的前提下，盡量減少因腫瘤增大或相關(guān)治療引起的相關(guān)神經(jīng)癥狀，保留面、聽、前庭神經(jīng)功能。根據(jù)腫瘤直徑、患者年齡、癥狀、意愿，其治療策略可采取影像學(xué)隨訪、顯微手術(shù)切除、放療，治療策略傾向于個體化。有學(xué)者分析[21]近10年來聽神經(jīng)瘤治療策略上的變化，認(rèn)為影像學(xué)隨訪和放療比率均略有提高，分別從10.5%升高至28.0%，從0%升高至4.0%，而顯微手術(shù)切除比率盡管略有下降，但仍為主要治療方法，占68.0%。

從治療效果來看，各種治療策略均有其優(yōu)缺點(diǎn)。

影像學(xué)隨訪適用于腫瘤微小、生長速度緩慢、患者無癥狀或癥狀輕微、患者年齡過大或全身情況差、不愿手術(shù)、腫瘤累及唯一聽力耳。但其可能因腫瘤生長速度加快造成聽力喪失、面癱、眩暈、腦干壓迫、腦水腫[22]等不良并發(fā)癥，而隨著腫瘤的增大以及患者癥狀的加重，使顯微手術(shù)或放療常不可避免。

顯微手術(shù)切除是治療聽神經(jīng)瘤比較徹底的方法，隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，其手術(shù)死亡率<0.1%，盡管術(shù)后并發(fā)癥包括腦脊液漏、顱內(nèi)感染、面癱、腦水腫、聽力喪失等，但其發(fā)生率隨術(shù)者和治療組經(jīng)驗(yàn)積累、手術(shù)徑路選擇和術(shù)中神經(jīng)監(jiān)護(hù)等應(yīng)用而下降[23]。另外，隨著術(shù)中內(nèi)窺鏡技術(shù)、導(dǎo)航技術(shù)的引入以及對各種不同手術(shù)徑路的熟悉了解，顯微手術(shù)切除腫瘤正在向更為廣闊的方向發(fā)展。

立體定向放療一般用于直徑30 mm以下的聽神經(jīng)瘤(也有學(xué)者應(yīng)用于直徑55 mm的聽神經(jīng)瘤)，這主要是考慮到放療后引起的水腫可能會持續(xù)至放療后1年，這期間腫瘤增大可能造成腦干壓迫。雖然有不少報(bào)道指出放療后患者面聽神經(jīng)功能優(yōu)于顯微手術(shù)切除患者，但放療后仍有相當(dāng)比例的患者出現(xiàn)腫瘤繼續(xù)增大、面神經(jīng)受照射變性甚至腫瘤惡變，使之后的顯微手術(shù)切除和神經(jīng)功能保留變得更加困難[24]，影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。

2.2 聽神經(jīng)瘤患者術(shù)后面神經(jīng)功能 聽神經(jīng)瘤手術(shù)經(jīng)過近百年的發(fā)展，隨著手術(shù)技術(shù)和器械的不斷更新，已從原來粗暴簡單的腫瘤摘除伴高風(fēng)險(xiǎn)、高死亡率、高致殘率，向現(xiàn)代顯微手術(shù)的低風(fēng)險(xiǎn)、低死亡率、低并發(fā)癥并最大限度保留神經(jīng)功能發(fā)展。目前報(bào)道[25～29]，術(shù)后面神經(jīng)功能良好(HB I-II級)率一般在60%～90%，而術(shù)后面神經(jīng)功能不良率(HB V-VI級)為1.6%～2.6%，這與患者年齡、腫瘤直徑、瘤體是否囊性變、與周圍組織粘連程度、腫瘤組織學(xué)類型、既往是否有相關(guān)治療(包括放療史)、術(shù)中面神經(jīng)監(jiān)護(hù)的應(yīng)用、所選手術(shù)徑路、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、面神經(jīng)與腫瘤空間位置關(guān)系、術(shù)后面神經(jīng)水腫、潛伏的皰疹病毒(單純皰疹病毒或帶狀皰疹病毒)感染[30]、術(shù)后康復(fù)技術(shù)等有關(guān)。

研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后48小時內(nèi)出現(xiàn)的面癱，其恢復(fù)時間相對更短，而直徑小于15 mm的小腫瘤，術(shù)后面神經(jīng)功能良好率可達(dá)81%～90%，相反，大于30mm的大腫瘤術(shù)后面神經(jīng)功能受累較小腫瘤高6倍[31]。雖然術(shù)后面神經(jīng)功能的保留受到諸多因素的影響，但卻是建立在術(shù)中面神經(jīng)解剖完整的基礎(chǔ)上，如果術(shù)中面神經(jīng)離斷，無論用何種方法行面神經(jīng)移植、橋接，術(shù)后面神經(jīng)功能均很難達(dá)到HB III級，對患者術(shù)后生活造成嚴(yán)重影響。

2.3 聽神經(jīng)瘤患者術(shù)后聽力保留和康復(fù)

術(shù)前評估對患者的治療方法選擇尤為重要，術(shù)前聽力情況、ABR V波潛伏期絕對值和相對值是否延長[37]、腫瘤大小(是否<15 mm)[38]、腫瘤與蝸神經(jīng)粘連長度和程度[39]、腫瘤侵入內(nèi)聽道的范圍(是否累及內(nèi)聽道底)等因素均為術(shù)后聽力保留的影響因素，另外，術(shù)中因手術(shù)操作累及三叉神經(jīng)造成三叉-心臟反射引起低血壓，對于術(shù)后聽力保留也有負(fù)面影響[40]。顱中窩徑路更適用于侵入橋小腦角直徑<5 mm的聽神經(jīng)瘤[41]，如直徑>10 mm，則術(shù)后聽力保留率較差[42]。聽力保留受腫瘤大小和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)影響較大，在某些巨大腫瘤也有可能實(shí)現(xiàn)腫瘤全切和聽神經(jīng)功能保留二者兼得。有些患者即使在術(shù)后短期內(nèi)聽力保留效果較好，但在長期隨訪中出現(xiàn)遲發(fā)性聽力下降，可能與術(shù)中損傷內(nèi)淋巴囊有關(guān)[43]。

無論是單側(cè)抑或是雙側(cè)聽力喪失均嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，而正是考慮到術(shù)后聽力喪失的可能，很多患者寧愿選擇隨訪觀察和定向放療，也不愿意接受顯微手術(shù)治療，結(jié)果人為造成只有大腫瘤才采用顯微手術(shù)切除的誤區(qū)，間接形成術(shù)后并發(fā)癥增多、神經(jīng)功能不保的結(jié)果。

以往更著重于對雙側(cè)聽神經(jīng)瘤(神經(jīng)纖維瘤病II型)的患者行人工耳蝸植入或聽覺腦干植入，在一定程度上恢復(fù)患者單側(cè)聽力。但隨著技術(shù)發(fā)展，近年來不少研究開始嘗試使用骨錨式助聽器(bone-anchored hearing aid, BAHA)康復(fù)聽神經(jīng)瘤術(shù)后所致的單側(cè)耳聾[44]，改善患者在嘈雜環(huán)境中的聽力水平和聲音定位能力。雖然BAHA剛進(jìn)入中國市場，但在國外使用已較廣泛，主要用于治療單側(cè)耳聾。不少國外聽神經(jīng)瘤治療中心建議患者一期行BAHA植入，原因在于聽神經(jīng)瘤患者經(jīng)過大手術(shù)后，心理上很難在短期內(nèi)接受另一次手術(shù)，哪怕是一次很小的手術(shù)。矛盾的是，半數(shù)以上患者認(rèn)為耳聾影響他們的生活質(zhì)量，特別是在嘈雜環(huán)境中，但其中僅不足20%的患者覺得這是個大問題。所以，前者通常會選擇傳統(tǒng)助聽器，但結(jié)果通常較差。而接受BAHA后，60%～70%的患者在嘈雜環(huán)境中聽力提高明顯，言語識別率可提高15%。

聽神經(jīng)瘤患者人工耳蝸植入早在1992年就有報(bào)道，盡管在術(shù)中保留了聽神經(jīng)和耳蝸，但術(shù)后結(jié)果仍參差不齊，原因可能是手術(shù)或放療過程中蝸神經(jīng)或其血管受損所致，而植入后幾乎所有患者均有一定程度的聽力改善，表明即使是有限的電刺激，也能使耳聾患者受益。

如為雙側(cè)聽神經(jīng)瘤患者，其治療應(yīng)首先選擇聽力更差的一側(cè)[45]。在切除或放療一側(cè)腫瘤后，如果聽力得以保留，則對側(cè)腫瘤的治療選擇范圍更大：可隨訪觀察對側(cè)腫瘤的生長速度、聽力變化，若腫瘤增大或聽力下降，再考慮手術(shù)；或者直接切除對側(cè)腫瘤，因?yàn)樾∧[瘤切除時聽力保留率更大。但如果第一側(cè)聽力未能保留，則對側(cè)的治療策略選擇非常困難。因此，如可通過人工耳蝸提高第一側(cè)聽神經(jīng)瘤切除或放療后的聽力，則對側(cè)治療變得相對容易?；颊呖稍陔S訪觀察對側(cè)腫瘤的同時，通過人工耳蝸提高、保留聽力，即使對側(cè)腫瘤增大需要手術(shù)也不影響已有聽力。研究認(rèn)為聽神經(jīng)瘤術(shù)后人工耳蝸植入有效率可達(dá)75%，雖然植入初期有些患者由于對側(cè)聽力尚可，對人工耳蝸聲音有一定排斥，但隨著病情的發(fā)展，對側(cè)聽力逐漸下降，患者會逐漸接受并依賴于人工耳蝸。

當(dāng)然，對于蝸神經(jīng)受損或耳蝸受損的雙側(cè)聽神經(jīng)瘤患者，目前可能的聽力康復(fù)僅為聽覺腦干植入(auditory brainstem implants, ABI)，全球范圍內(nèi)已有超過500例ABI植入[46]，其聽力提高效果令人滿意。研究認(rèn)為[47]，ABI可增強(qiáng)聽神經(jīng)瘤患者術(shù)后的交流能力，相較于人工耳蝸植入，ABI更適用于大聽神經(jīng)瘤切除術(shù)中無法完整保留蝸神經(jīng)者。植入患者術(shù)后大多可在結(jié)合唇讀情況下獲得聽覺改善，少數(shù)甚至不依賴唇讀即可進(jìn)行交流。也有研究發(fā)現(xiàn)[48]，如聽神經(jīng)瘤位于唯一聽力耳，而對側(cè)為先天性耳聾，如必須手術(shù)，則應(yīng)考慮在腫瘤切除同期行ABI，對側(cè)再行人工耳蝸植入作為補(bǔ)充，因?yàn)榇祟惢颊呷鐔渭儗?cè)行人工耳蝸植入，術(shù)后并無明顯聽力改善。

2.4 聽神經(jīng)病術(shù)中面神經(jīng)監(jiān)護(hù)技術(shù) 面神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀出現(xiàn)于1979年[49]，經(jīng)過30年的臨床應(yīng)用，已成為側(cè)顱底手術(shù)中尋找、追蹤面神經(jīng)不可缺少的監(jiān)護(hù)手段。研究證明[50,51]，面神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀不僅可保護(hù)面神經(jīng)，還可通過術(shù)中監(jiān)測值預(yù)示術(shù)后面神經(jīng)功能[52]。

術(shù)中面神經(jīng)監(jiān)護(hù)一般監(jiān)測4個導(dǎo)聯(lián)，即眼輪軋肌、口輪軋肌、額肌和頸闊肌導(dǎo)聯(lián)。其中，頦部肌群(包括降下唇肌、降口角肌、頦肌)反映大部分面神經(jīng)的活動，作為面部肌群中最大群者，其運(yùn)動時可記錄到最顯著反應(yīng)振幅。了解聽神經(jīng)瘤術(shù)后神經(jīng)阻斷情況需要聯(lián)合使用3項(xiàng)觀察指標(biāo)：①在某一導(dǎo)聯(lián)引起100 μV反應(yīng)振幅的閾刺激；②2 mA超大刺激量獲得最大振幅；③超大刺激量引起的面神經(jīng)近心/遠(yuǎn)心端反應(yīng)振幅比值。這是因?yàn)?，單純閾刺激所得振幅并非面神?jīng)所有神經(jīng)纖維動作電位，并不能反映面神經(jīng)總體功能，加用2 mA超量刺激可引起面神經(jīng)大部分纖維反應(yīng)，對于評價(jià)面神經(jīng)功能意義更大。通過此3項(xiàng)觀察指標(biāo)，可預(yù)測術(shù)后是否會立即出現(xiàn)面癱。研究表明，單純閾刺激<0.04 mA能夠在某一導(dǎo)聯(lián)上引出100 μV反應(yīng)振幅，或單純使用2 mA刺激值在頦部肌群引起超過800 μV反應(yīng)振幅，或單純超大刺激量引起的面神經(jīng)近心/遠(yuǎn)心端反應(yīng)振幅比值>0.6，其預(yù)測特異性均較低，但聯(lián)合此3項(xiàng)觀察指標(biāo)，則對術(shù)后面神經(jīng)傳導(dǎo)障礙預(yù)測作用較強(qiáng)。

2.5 超聲刀在聽神經(jīng)瘤手術(shù)中的應(yīng)用 超聲刀于上世紀(jì)末開始應(yīng)用于聽神經(jīng)瘤手術(shù)，主要用于大聽神經(jīng)瘤術(shù)中保護(hù)面神經(jīng)功能[53]，其在切除腫瘤時不產(chǎn)生煙霧，使創(chuàng)面立即止血，可保持術(shù)野清潔，避免切除腫瘤過程中血塊堵塞吸引器的可能。同時由于其產(chǎn)熱低(<80℃)和超聲振動，不會使組織粘附于刀頭。這些優(yōu)點(diǎn)使得超聲刀切除腫瘤更簡單和快捷。術(shù)中定位面神經(jīng)后，可用超聲刀在完整保留腫瘤囊壁的情況下分塊切除腫瘤，之后，再用雙極電凝將腫瘤包膜切除。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中使用超聲刀在保護(hù)面神經(jīng)和聽神經(jīng)方面均優(yōu)于雙極電凝者[54]。因?yàn)榇竽[瘤常因體積巨大，造成對面神經(jīng)的過度牽拉和壓迫，使面神經(jīng)變細(xì)變薄，通常術(shù)后面神經(jīng)功能正常率僅45%～90%，術(shù)中使用超聲刀分塊切除腫瘤，術(shù)后面神經(jīng)功能正常者可高達(dá)84%。

正因?yàn)轸斘骰试谝后w肥研發(fā)中緊盯綠色發(fā)展需要，服務(wù)于“土壤修養(yǎng)”的目標(biāo)，其系列液體肥的PH值為中性，適用多種作物，真正實(shí)現(xiàn)有效改良土壤。

2.6 內(nèi)鏡輔助下的聽神經(jīng)瘤手術(shù) 聽神經(jīng)瘤手術(shù)往往存在某些操作盲區(qū)，如乙狀竇后徑路中的內(nèi)耳道底、顱中窩徑路中的后組顱神經(jīng)、迷路徑路中的三叉神經(jīng)進(jìn)入三叉神經(jīng)切跡處等，另外，在巨大腫瘤包繞顱神經(jīng)時，神經(jīng)暴露保護(hù)也有一定難度。所以，顯微鏡操作有時需要輔以內(nèi)窺鏡技術(shù)，借其越過淺層的阻擋結(jié)構(gòu)，以側(cè)視角進(jìn)入橋小腦角深部，觀察盲區(qū)。

目前內(nèi)窺鏡在臨床上主要起輔助作用，在術(shù)中避免內(nèi)部結(jié)構(gòu)的損傷，觀察聽神經(jīng)瘤具體輪廓，初步確定腫瘤是否侵犯腦干、三叉神經(jīng)、小腦幕、后組顱神經(jīng)等，特別適用于乙狀竇后徑路中摘除累及內(nèi)聽道底的腫瘤[55]。其主要優(yōu)點(diǎn)包括：①手術(shù)操作區(qū)域不受術(shù)野大小和深度的影響；②高度放大倍數(shù)能夠顯示神經(jīng)、血管結(jié)構(gòu)細(xì)節(jié)；③無需牽拉小腦、腦干即可明確顯示顯微鏡下無法窺覬的責(zé)任血管；④通過內(nèi)窺鏡旋轉(zhuǎn)可全面了解局部解剖關(guān)系[56]。

盡管在實(shí)際操作中，內(nèi)窺鏡輔助技術(shù)并無法減小徑路所需的骨窗和腦膜切口大小，但由于其可直視內(nèi)聽道內(nèi)結(jié)構(gòu)關(guān)系，清晰地分辨腫瘤、面神經(jīng)及耳蝸神經(jīng)，觀察橋小腦角及周圍的重要結(jié)構(gòu)，提高手術(shù)操作的可控性，減少對腦組織的牽拉和對橋小腦角解剖結(jié)構(gòu)的影響，從而減少腦脊液漏和腦水腫等手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。當(dāng)然，目前內(nèi)窺鏡技術(shù)仍有值得改進(jìn)之處：①視野范圍局限，僅為二維圖像；②鏡頭容易被血液粘附或起霧，需不斷清洗，增加感染可能；③橋小腦角區(qū)狹小，內(nèi)窺鏡移動空間有限。術(shù)后并發(fā)癥主要包括顱內(nèi)感染、腦組織鈣化、硬膜下水瘤、布倫斯綜合征等。

相信隨著聽神經(jīng)瘤基礎(chǔ)和臨床研究的進(jìn)展，必將對該病病因有更深入的了解，從而在診斷、治療和療效方面跨入基因和分子水平，減少患者痛苦和相應(yīng)醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

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