與頭位改變相關(guān)眩暈患者的臨床分析*

陳秀蘭 盧偉 秦兆冰 郭愛寬

與頭位變動(dòng)相關(guān)的眩暈臨床上并不少見，患者多求治于耳鼻咽喉科、神經(jīng)內(nèi)科和骨科，常被診斷為后循環(huán)缺血(posterior circulation ischemia, PCI)、頸椎病和良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo ,BPPV)。臨床上鑒別有一定困難，常需要借助特殊的檢查，如眼震電圖(electronystagmlography ，ENG)、頭顱MRI等。為了探討適合在基層醫(yī)院進(jìn)行眩暈診治的簡(jiǎn)便方法，本文回顧性分析了在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科診治的112例與頭位改變相關(guān)的眩暈患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2006年6月至2007年12月診治的112例資料完整的與頭位改變相關(guān)的眩暈患者，男45例，女67例，年齡12～75歲，平均為44.1±11.8歲。主訴均為發(fā)作性的或由頭位改變所致的短暫眩暈。病程1月至3年，平均96±3.2天。其中有頸椎病史8例，有手術(shù)史5例(乳腺癌手術(shù)及化療后3例，頸椎、腰椎間盤術(shù)后各1例)，高血壓10例，外傷史6例(車禍3例，從桌子上跳下后出現(xiàn)癥狀1例，地震時(shí)搖晃后出現(xiàn)癥狀1例，籃球撞擊頭部1 例)；在有耳病病史的病例中，突發(fā)性聾5例，中耳炎10例，帶狀皰疹 1例，這些病例中，眩暈的出現(xiàn)與原發(fā)疾病間隔在2～12月。其中97例為頭位改變時(shí)發(fā)作性眩暈伴惡心嘔吐，持續(xù)約2～60 s后好轉(zhuǎn)； 9例患者頭在特定位置不變時(shí)眩暈也持續(xù)存在或加重，6例患者在改變頭位過程中出現(xiàn)數(shù)秒鐘的眩暈，這15例患者中，6例有頸椎病史，3例有頸部外傷史，轉(zhuǎn)頸試驗(yàn)均為(+)，顱腦MRI檢查無異常，均伴有不同程度的惡心、嘔吐、頸部疼痛、手腳麻木、耳鳴、視力模糊等癥狀，排除耳源性、眼源性、中樞疾病等引起的眩暈。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患者行耳鼻咽喉、神經(jīng)系統(tǒng)的?？茩z查及Dix-hallpike試驗(yàn)和/或翻滾試驗(yàn)，依據(jù)“良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷依據(jù)和療效評(píng)估”(2006 貴陽)[1]進(jìn)行診斷。若有下列情況時(shí)需作影像學(xué)檢查：①眩暈持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)；②眩暈無疲勞性及適應(yīng)性；③伴有頸部疼痛、手腳麻木、耳鳴、視力模糊等癥狀和體征時(shí)；④在非特征性頭位運(yùn)動(dòng)時(shí)眩暈加重。本組15例曾行顱腦MRI檢查無異常，但頸椎X線檢查發(fā)現(xiàn)有頸椎不穩(wěn)(頸椎過伸、過屈時(shí)側(cè)位片上椎體間有滑移、成角的現(xiàn)象)，其判斷標(biāo)準(zhǔn)：頸椎前屈后伸時(shí)X線片上相鄰節(jié)段前后位移之和≥3毫米和/或成角位移≥11°[2]。

1.3治療方法 確診為后/上半規(guī)管BPPV的患者均行Epley復(fù)位法治療[3]。水平半規(guī)管BPPV患者采用Barbecue 翻滾療法[4],若患者癥狀較重，選擇空腹時(shí)進(jìn)行復(fù)位，復(fù)位前半小時(shí)肌肉注射安定和胃復(fù)安以減緩眩暈、惡心、嘔吐等癥狀。診斷為頸性眩暈的患者，采用戴頸托物理療法及全身應(yīng)用擴(kuò)張血管(丹參、川芎嗪10 ml，1次/日，連續(xù)輸10～14天)和營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)類藥物(甲鈷胺片0.5 mg,3次/日，口服10～14天)治療。

1.4療效評(píng)定 確診為BPPV的患者，療效按“良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷依據(jù)和療效評(píng)估”(2006 貴陽)[1]評(píng)定?；颊咴谑状沃委熃Y(jié)束后1周及3個(gè)月后進(jìn)行療效評(píng)估，詢問癥狀改善情況，對(duì)有癥狀者重復(fù)上述療法。

2 結(jié)果

88例在誘發(fā)試驗(yàn)時(shí)可以觀察到特征性的眩暈和眼震[1]，確診為BPPV，其中后半規(guī)管BPPV 76例、水平半規(guī)管BPPV 9例、上半規(guī)管BPPV 3例；9例有典型的眩暈發(fā)作但沒有觀察到特征性的位置性眼震，可疑為BPPV。這97例患者均行耳石復(fù)位法治療，1周后復(fù)查，痊愈90例，有效4例，無效3例，近期治愈率92.8%，有效率96.9%。隨訪1～6個(gè)月，平均4.5個(gè)月 ，15例復(fù)發(fā)，其中3例病史超過30個(gè)月，復(fù)發(fā)者再次行耳石手法復(fù)位，癥狀于1周內(nèi)消失。確診為頸性眩暈者15例，治療后眩暈消失4例，明顯好轉(zhuǎn)11例。

3 討論

與頭位改變相關(guān)的眩暈系指頭位改變時(shí)出現(xiàn)的眩暈，臨床上常見的是BPPV，但PCI以及其他一些疾病也可以出現(xiàn)中樞性位置性眩暈[5]。本組中確診和可疑為BPPV者占86.61%(97/112)，與文獻(xiàn)相符。BPPV是一種特發(fā)的以頭位改變誘發(fā)的短暫眩暈為主要特征的外周前庭疾患，后半規(guī)管發(fā)病率最高，其次是水平半規(guī)管，上半規(guī)管最少。Dix—Hallpike 試驗(yàn)是診斷后半規(guī)管性良性陣發(fā)性位置性眩暈(PC-BPPV)和上半規(guī)管性良性陣發(fā)性位置性眩暈的變位試驗(yàn)方法，PC-BPPV的治療方法有Parnes顆粒復(fù)位法(Parnes’ particle repositioning maneuver, PRM)、Epley 耳石復(fù)位法(Canalith repositioning maneuver, CRM)、Semont 復(fù)位法和 Brandt—Daroff 法[6]。翻滾試驗(yàn)用于診斷水平半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈(HC-BPPV)，其治療多用Barbecue 翻滾法。本組97例BPPV患者即分別采用Epley復(fù)位療法和Barbecue翻滾法治療，取得良好療效，驗(yàn)證了上述觀點(diǎn)。BPPV具有自愈性，尤其病史不超1個(gè)月者自愈率較高[6]。盡管如此，但手法復(fù)位的簡(jiǎn)單有效性可以明顯縮短病程[7，8]。本組病例中，為排除自愈性因素，將病史短于1個(gè)月的病例予以剔除。

典型的BPPV表現(xiàn)為短暫性眩暈發(fā)作，有潛伏期、疲勞性和眼球震顫，根據(jù)眼震方向可以確定受累半規(guī)管，但臨床上部分患者有BPPV的臨床表現(xiàn)而不出現(xiàn)眼震。本組患者中即有9例符合BPPV的臨床特征而無相應(yīng)的眼震，但手法復(fù)位可以治愈。考慮其不出現(xiàn)眼震的原因主要為患者半規(guī)管中的耳石量較少或較分散，不足以激發(fā)眼震，導(dǎo)致臨床眼震輕微或不出現(xiàn)眼震[7]。眼球震顫對(duì)臨床判斷受累半規(guī)管及隨后的復(fù)位治療很重要，因?yàn)楦鶕?jù)受累半規(guī)管來決定復(fù)位的方法和復(fù)位方向。前半規(guī)管BPPV與后半規(guī)管BPPV的臨床表現(xiàn)及誘發(fā)體位幾乎完全一致，兩者的主要區(qū)別在于伴隨的眼震類型不同，前者表現(xiàn)為離地、扭轉(zhuǎn)向下性眼震，后者表現(xiàn)為向地、扭轉(zhuǎn)向上性眼震，采用Frenze眼鏡或視頻眼震圖監(jiān)視能對(duì)眼震的特征進(jìn)行較為細(xì)致和準(zhǔn)確的觀察,并提高眼震的檢出率。本組中據(jù)此診斷為上半規(guī)管BPPV 3例，后半規(guī)管BPPV 76例。從本組治療過程看，在沒有輔助診斷設(shè)備的情況下，即使不能明確地診斷是上半規(guī)管BPPV還是后半規(guī)管BPPV，只要Dix—hallpike 試驗(yàn)(+)，從誘發(fā)試驗(yàn)出現(xiàn)眩暈較重的一側(cè)向另一側(cè)用Epley法進(jìn)行復(fù)位治療均有效。

BPPV 屬于周圍性位置性眩暈，應(yīng)與中樞性位置性眩暈/眼震(central positional vertigo/nystagmus,CPVN )相鑒別[5]:①中樞性位置性眩暈無潛伏期;眼震持續(xù)時(shí)間多長(zhǎng)于30 s，眼震無疲勞性，眼震方向與受刺激的半規(guī)管無關(guān)；②BPPV和CPVN都有可能出現(xiàn)惡心,但前者更嚴(yán)重，BPPV在第一次檢查時(shí)出現(xiàn)嘔吐的幾率較少，而CPVN則經(jīng)常出現(xiàn)嘔吐；③BPPV能被Dix—Hallpike 試驗(yàn)和翻滾試驗(yàn)誘發(fā),而CPVN則較少;BPPV手法復(fù)位有效而CPVN手法復(fù)位無效；④如果伴隨神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn),提示可能是CPVN。

BPPV一旦確診，用耳石復(fù)位法可以很快治愈。耳石復(fù)位法治療無明顯禁忌癥，方法簡(jiǎn)單，患者無痛苦和不良反應(yīng)，一次性治療療效高，適合在臨床普遍推廣。但對(duì)于中老年人，有頸部外傷史、長(zhǎng)期伏案工作者、尤其伴有頸部疼痛和耳部癥狀者，應(yīng)與頸性眩暈相鑒別，而慎用耳石復(fù)位法治療。

頸性眩暈又稱頸綜合征，其發(fā)病主要與頸部疾病有關(guān),如頸椎、肌肉、韌帶、血管和神經(jīng)等疾病均可引起頸性眩暈[9]。該病與頸椎病密切相關(guān)。頸椎階段性不穩(wěn)定在頸椎病發(fā)病中具有重要的作用[10]。根據(jù)臨近組織和結(jié)構(gòu)的受累情況，臨床上可將頸椎病分為4型：脊髓型、神經(jīng)根型、椎動(dòng)脈型和交感神經(jīng)型，與頸性眩暈有關(guān)的是椎動(dòng)脈型和交感神經(jīng)型，由頸椎椎間盤側(cè)突壓迫導(dǎo)致的椎動(dòng)脈供血不足非常罕見，由椎體不穩(wěn)引起的交感型頸椎病較多，但后者也有其嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]。

在水平半規(guī)管BPPV的診斷中，有作者介紹誘發(fā)體位為“仰臥，向左或右轉(zhuǎn)頭90度”[12]，這種體位改變似乎易與頸性眩暈的體位變化相混淆。因此，在誘發(fā)HC-BPPV時(shí)，應(yīng)囑患者在向左或右側(cè)身時(shí)，盡可能保持頭、頸部與軀干在一條軸線上。

頸性眩暈的診斷應(yīng)結(jié)合以下幾點(diǎn)：①既往有頸部外傷或頸部疾病史；②反復(fù)發(fā)作性眩暈，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，甚至數(shù)小時(shí)，多數(shù)發(fā)作于頭頸部活動(dòng)時(shí)，無疲勞性；③伴有頸部疼痛、惡心、嘔吐、出汗、耳鳴、聽力下降、視物模糊、猝倒等癥狀；④頸椎X線檢查示頸椎退行性改變/頸椎不穩(wěn)；⑤轉(zhuǎn)頸試驗(yàn)陽性；⑥排除耳源性、眼源性、中樞疾病等引起的眩暈[9，13]。頸性眩暈可以持續(xù)幾分鐘到幾小時(shí),輕者僅為一過性、暫時(shí)性，重者可延至數(shù)天到數(shù)周后逐漸緩解[13]。推測(cè)體位改變時(shí)出現(xiàn)的一過性眩暈可能與頸交感神經(jīng)受刺激有關(guān)；如果在頸部變動(dòng)時(shí)出現(xiàn)了眩暈，保持誘發(fā)體位不變時(shí)眩暈持續(xù)存在甚至加重，可能和椎動(dòng)脈受壓有關(guān)。

除脊髓型外，絕大部分神經(jīng)根型、椎動(dòng)脈型和交感神經(jīng)型頸椎病患者通過保守療法可以緩解甚至治愈，有一定的自限性，可能與頸椎不穩(wěn)導(dǎo)致的局部損傷因素、神經(jīng)結(jié)構(gòu)受到刺激等有關(guān)，其臨床癥狀由退變和繼發(fā)性創(chuàng)傷反應(yīng)等對(duì)神經(jīng)組織的刺激引起，常常是可以逆轉(zhuǎn)的[14]。本組患者中確診為頸性眩暈15例，經(jīng)物理療法和藥物治療療效良好。

綜上所述，體位試驗(yàn)及影像學(xué)檢查是診斷與頭位改變相關(guān)的眩暈最簡(jiǎn)明的方法，物理療法和藥物治療療效好，適合在基層醫(yī)院推廣。

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