簡(jiǎn)易水柱法腎盂內(nèi)壓力測(cè)定在腎積水治療中的應(yīng)用

張 大,范應(yīng)中,張 謙,李瀘平

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院小兒外科鄭州 450052

#通訊作者,男,1965年 3月生,博士,主任醫(yī)師,教授,研究方向:小兒泌尿系疾病

腎積水是小兒泌尿外科常見(jiàn)疾病,大多由腎盂輸尿管連接部狹窄所致。腎盂成形術(shù)后有吻合口狹窄等并發(fā)癥,亞甲藍(lán)通暢試驗(yàn)可定性反映吻合口是否通暢。為定量測(cè)定吻合口通暢程度,作者應(yīng)用簡(jiǎn)易水柱法測(cè)定腎盂內(nèi)壓力,現(xiàn)將其臨床應(yīng)用情況報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2006年10月至 2007年 5月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院小兒外科收治的腎積水患兒 32例,年齡2個(gè)月～12歲,平均(4.7±0.6)歲;左側(cè)腎積水 24例,右側(cè) 8例;腎盂輸尿管連接部狹窄 29例,高位輸尿管開(kāi)口 2例,腎盂輸尿管連接部息肉 1例;按照腎積水的分度標(biāo)準(zhǔn)[1]:重度積水17例,中度積水 11例,輕度積水合并腹痛等癥狀 4例。

1.2 腎盂內(nèi)壓力測(cè)定方法 32例患兒均于術(shù)中顯露腎臟后,簡(jiǎn)易水柱法測(cè)腎盂內(nèi)壓力。用充滿生理鹽水的帶針頭輸液器連接管穿刺腎盂或腎實(shí)質(zhì),連接管內(nèi)水柱逐漸下降,待水柱降至平衡時(shí),測(cè)連接管水柱平面至腋中線的豎直高度記作術(shù)中腎盂內(nèi)壓力;所有患兒均行離斷式腎盂成形術(shù)。術(shù)后拔除輸尿管支架管 1 d后夾閉腎盂造瘺管,分別于夾管后20、40、60、90、120、150及 180 min依上述方法穿刺術(shù)中所留置腎盂造瘺管測(cè)腎盂內(nèi)壓力,繪制時(shí)間-壓力曲線,以曲線穩(wěn)定后的壓力作為術(shù)后腎盂內(nèi)壓力;測(cè)壓時(shí)可同時(shí)向腎盂內(nèi)注射亞甲藍(lán),觀察排出尿液的藍(lán)染情況;比較術(shù)中與術(shù)后腎盂內(nèi)壓力;抽取術(shù)后腎盂內(nèi)壓力＜20 cmH2O(1 cmH2O=0.109 8 kPa)且尿常規(guī)正常的 7例患兒作為實(shí)驗(yàn)組,于測(cè)壓穩(wěn)定后即拔除腎盂造瘺管,余患兒作為對(duì)照組按常規(guī)夾閉造瘺管 48 h無(wú)異常后拔管,比較 2組患兒拔管后情況,如住院時(shí)間及拔管后腹痛等不良反應(yīng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 10.0對(duì)術(shù)中及術(shù)后腎盂內(nèi)壓力行配對(duì)t檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

1.4 結(jié)果 術(shù)中腎盂內(nèi)壓力為(19.8±0.5) cmH2O,術(shù)后腎盂內(nèi)壓力為(18.1±0.5)cmH2O (t=0.801,P=0.436)。術(shù)后腎盂測(cè)壓時(shí)經(jīng)腎盂造瘺管注亞甲藍(lán)后,所有患兒均有深藍(lán)色尿液排出;實(shí)驗(yàn)組 7例患兒及對(duì)照組患兒拔管后均恢復(fù)良好出院,實(shí)驗(yàn)組拔除造瘺管后無(wú)發(fā)熱、腹痛、惡心及嘔吐等癥狀。

2例患兒術(shù)后最高壓力值分別達(dá)到 48和 39 cmH2O,患兒曾出現(xiàn)惡心、嘔吐,未放開(kāi)造瘺管,給予解痙藥物后壓力逐漸下降,癥狀消失,后拔除造瘺管順利出院;且此 2例患兒腎盂內(nèi)壓力增高時(shí)間與出現(xiàn)腹痛、惡心及嘔吐癥狀時(shí)間一致,壓力下降后癥狀隨之消失。

術(shù)后患兒時(shí)間-壓力曲線見(jiàn)圖 1。

夾管后達(dá)到壓力穩(wěn)定所需時(shí)間隨手術(shù)保留的腎盂容量(放開(kāi)造瘺管后排出的尿量)而不同,保留腎盂容量越大,達(dá)到壓力穩(wěn)定時(shí)間越長(zhǎng),但壓力基本都在2 h內(nèi)穩(wěn)定。

圖1 腎盂成形術(shù)后的時(shí)間-壓力曲線

2 討論

與腎盂恒流壓力灌注測(cè)定(Whitater試驗(yàn))、腎盂恒壓灌注試驗(yàn)(CPP試驗(yàn))不同[1-3],簡(jiǎn)易水柱法測(cè)腎盂內(nèi)壓力不受灌注本身的影響,可反映實(shí)際的腎盂內(nèi)壓力。術(shù)中及術(shù)后腎盂內(nèi)壓力差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,且術(shù)后壓力值提示輸尿管通暢,說(shuō)明術(shù)中腎盂內(nèi)壓力測(cè)定結(jié)果與實(shí)際壓力存在差異,可能與術(shù)中麻醉藥對(duì)肌肉的松弛作用、腎臟暴露過(guò)程中解除了脂肪囊及腎周筋膜對(duì)腎臟的壓迫、分離過(guò)程中對(duì)腎臟的擠壓使腎盂尿液排入輸尿管等因素有關(guān),這些因素造成腎盂內(nèi)壓力下降,不能準(zhǔn)確反映腎積水患兒術(shù)前腎盂內(nèi)壓力水平。提示此種術(shù)中腎盂測(cè)壓方法受手術(shù)操作等影響較大,不能準(zhǔn)確反映腎積水患兒術(shù)前腎盂內(nèi)的壓力。此種測(cè)壓方法反映腎盂內(nèi)相對(duì)于大氣壓的實(shí)際壓力,簡(jiǎn)單易行,直接反映術(shù)后腎實(shí)質(zhì)所承受的壓力,可一定程度反映腎臟發(fā)育及腎積水預(yù)后[4-6];但缺點(diǎn)是不能區(qū)分梗阻原因是機(jī)械性因素或是輸尿管蠕動(dòng)功能障礙。

該研究中所有患兒術(shù)后注射亞甲藍(lán)后均排出深藍(lán)色尿液,但 2例出現(xiàn)惡心、嘔吐及腹痛等癥狀,測(cè)腎盂內(nèi)壓力示不全梗阻,腎盂內(nèi)壓力增高與出現(xiàn)梗阻癥狀相一致,說(shuō)明腎盂內(nèi)壓力測(cè)定相對(duì)亞甲藍(lán)通暢試驗(yàn)對(duì)臨床更有指導(dǎo)意義。提示術(shù)后亞甲藍(lán)通暢試驗(yàn)為判斷輸尿管是否通暢的定性指標(biāo),不能很好區(qū)分輸尿管通暢與不全梗阻間差異,腎盂測(cè)壓具有反映通暢程度的量化意義,可區(qū)分通暢、不全梗阻與完全梗阻[7]。此2例患兒腎盂內(nèi)壓力出現(xiàn)一過(guò)性升高,經(jīng)解痙等治療后壓力逐漸下降,相應(yīng)不適癥狀消失,考慮為輸尿管部可能由血凝塊或尿液中絮狀物阻塞等因素造成不全梗阻,經(jīng)解痙治療后不全梗阻解除。

術(shù)后腎盂內(nèi)壓力曲線示腎盂內(nèi)壓力穩(wěn)定均在夾管 2 h內(nèi),術(shù)后腎盂內(nèi)壓力可以客觀反映實(shí)際腎盂內(nèi)壓力,即腎實(shí)質(zhì)受壓程度,判斷腎積水的轉(zhuǎn)歸。腎盂內(nèi)壓力降低可減輕對(duì)腎實(shí)質(zhì)的壓迫,緩解腎功能的受損。但該研究缺乏長(zhǎng)期的腎積水程度及腎實(shí)質(zhì)厚度恢復(fù)的隨訪結(jié)果,無(wú)法對(duì)術(shù)后腎盂內(nèi)壓力與腎積水恢復(fù) 2者間相關(guān)性進(jìn)行研究。即便如此,通過(guò)觀察作者認(rèn)為術(shù)后腎盂內(nèi)壓力測(cè)定示輸尿管通暢、尿常規(guī)正常可以作為拔除腎盂造瘺管的指標(biāo),這樣可以縮短患者住院時(shí)間,節(jié)約醫(yī)療資源。

總之,腎盂成形術(shù)后經(jīng)造瘺管腎盂內(nèi)壓力測(cè)定對(duì)判斷腎積水預(yù)后有一定指導(dǎo)意義;與傳統(tǒng)方法相比可提前拔除造瘺管、縮短住院時(shí)間。術(shù)中腎盂內(nèi)壓力測(cè)定由于受手術(shù)操作及麻醉等多種因素影響,不能準(zhǔn)確反映腎積水患兒術(shù)前腎盂內(nèi)壓力情況。簡(jiǎn)易水柱法可較準(zhǔn)確地反映實(shí)際腎盂內(nèi)壓力,有助于判斷上尿路梗阻程度,是一種簡(jiǎn)便、省時(shí)的腎盂內(nèi)壓力測(cè)定方法。

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