小骨窗與常規(guī)骨瓣開顱治療高血壓腦出血效果分析

張顯柏 袁知富 董 明

江西武寧縣人民醫(yī)院 武寧 332300

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage, HICH)是一種常見病,病死率為腦血管病患者的首位,占卒中病人的10%～30%[1],通常病情危重,存活者多有嚴(yán)重病殘[2]。將我院2005—2008年符合入選標(biāo)準(zhǔn)的高血壓腦出血病人113例采用小骨窗與常規(guī)骨瓣開顱術(shù)治療,分析和評(píng)價(jià)治療效果,現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)有高血壓史或發(fā)病時(shí)血壓升高并排除其他原因的自發(fā)性腦出血。(2)CT掃描顯示為幕上出血,出血量30～110m l。(3)入院時(shí)生命體征相對(duì)平穩(wěn),GCS評(píng)分＞6,腦疝1 h以內(nèi),鞍上池?zé)o明顯閉塞。

1.2 一般資料 113例患者均符合高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)。小骨窗組57例,男35例,女22例,年齡45～80歲,平均64.5歲;高血壓史29例,糖尿病史5例,冠心病史2例。常規(guī)骨瓣組56例,男 36例,女 20例,年齡 43～81歲,平均64.7歲;高血壓史30例,糖尿病史4例,冠心病史3例。

1.3 影像資料 本組患者均CT掃描顯示為幕上出血,按多田公式計(jì)算出血量。小骨窗組:出血量30～50 m l25例,＞50～80m l 20例,＞80～110 m l 12例;血腫位于左基底節(jié)區(qū)26例(其中7例破入腦室),右基底節(jié)區(qū)21例(其中5例破入腦室),皮質(zhì)下10例。常規(guī)骨瓣組:出血量30～50 m l 22例,＞50～80m l 21例,＞80～110 m l 13例;血腫位于左基底節(jié)區(qū)20例(其中8例破入腦室),右基底節(jié)區(qū)25例(其中6例破入腦室),皮質(zhì)下11例。

1.4 手術(shù)情況 小骨窗治療組根據(jù)CT掃描結(jié)果,在距血腫部位最近處作長(zhǎng)約4 cm的縱切口切開頭皮,鉆孔并擴(kuò)大骨窗,直徑約3 cm,十字切開硬膜并懸吊,用腦針穿刺后切開皮質(zhì)達(dá)血腫腔,緩慢吸除血腫,活動(dòng)性出血用雙極電凝燒灼,

用生理鹽水沖洗血腫腔至無出血后,于血腫腔置14號(hào)硅膠管,對(duì)合并有腦室出血者行腦室穿刺外引流。常規(guī)骨瓣組根據(jù)損傷部位采用顳頂瓣或額頂瓣開顱減壓術(shù)(6 cm×8 cm)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 根據(jù)日常生活能力(activity of daily living,ADL)確定預(yù)后評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2-3]:(1)恢復(fù)良好(ADLⅠ～Ⅱ級(jí)):完全或部分恢復(fù)日常生活、可獨(dú)立生活;(2)中殘(ADLⅢ):需人幫助、扶拐可走;(3)重殘(ADLⅣ):臥床、日常生活需照料;(4)植物生存(ADLⅤ):機(jī)體僅有最小反應(yīng);(5)死亡。比較2組6個(gè)月預(yù)后及手術(shù)后并發(fā)再出血、再次手術(shù)、腦水腫與切口腦脊液漏發(fā)生率,2組間比較采用χ2檢驗(yàn), P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效及預(yù)后 本組病例中,隨訪時(shí)間6個(gè)月,存活者106例,死亡7例。小骨窗治療組病人恢復(fù)良好明顯高于常規(guī)骨瓣組,長(zhǎng)期昏迷和中殘低于常規(guī)骨瓣組(見表1)。

表1 小骨窗組與常規(guī)骨瓣組療效及預(yù)后

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 在患者術(shù)后再出血和再次手術(shù)率無顯著性差異(P＞0.05)。而在小骨窗治療組患者術(shù)后腦水腫和切口腦脊液漏發(fā)生率均低于常規(guī)骨瓣組(見表2)。

表2 小骨窗組與常規(guī)骨瓣組術(shù)后并發(fā)癥

3 討論

高血壓腦出血的傳統(tǒng)治療方法是藥物治療,但療效不甚滿意。近年來隨著CT在臨床上的廣泛應(yīng)用,已使H ICH的診斷變得迅速、準(zhǔn)確,手術(shù)準(zhǔn)確性也得到提高,對(duì)腦組織的創(chuàng)傷已大大減少。目前該病趨向于手術(shù)治療,而且已顯示出手術(shù)治療較優(yōu)的趨勢(shì)[4]。目前外科治療尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),因腦出血的部位、出血量、出血速度及年齡的不同,其治療方式有小骨窗開顱血腫清除術(shù)、常規(guī)骨瓣開顱血腫清除術(shù)、錐顱穿刺血腫抽吸術(shù)和立體定向穿刺抽吸術(shù)等[5]。我們主張出血量在30～110m l、入院時(shí)生命體征相對(duì)平穩(wěn)、GCS評(píng)分＞6分、腦疝1 h以內(nèi)及鞍上池?zé)o明顯閉塞的患者更適合采用小骨窗開顱手術(shù)。本研究通過對(duì)小骨窗開顱術(shù)和常規(guī)骨瓣開顱術(shù)臨床病例療效及預(yù)后分組對(duì)比,結(jié)果表明,小骨窗治療組病人恢復(fù)良好明顯高于常規(guī)骨瓣組,長(zhǎng)期昏迷和中殘率低于常規(guī)骨瓣組(P＜0.05)。術(shù)后并發(fā)癥小骨窗治療組患者術(shù)后腦水腫和切口腦脊液漏發(fā)生率均低于常規(guī)骨瓣組(P＜0.05)。小骨窗開顱術(shù)有效性體現(xiàn)在以下方面[6]:(1)結(jié)合了常規(guī)骨瓣開顱和鉆孔引流術(shù)的優(yōu)點(diǎn),創(chuàng)傷小,手術(shù)時(shí)間較短。(2)可在直視下操作,血腫清除徹底,止血效果確切。(3)手術(shù)操作不復(fù)雜,對(duì)腦組織牽拉較少,術(shù)后腦組織反應(yīng)輕,可以有效預(yù)防腦水腫,有利于語(yǔ)言、肢體功能的恢復(fù)。(4)降低了常規(guī)骨瓣減壓敞開硬腦膜切口腦脊液漏的發(fā)生率。因此,小骨窗開顱術(shù)的臨床適用性強(qiáng),效果較好。同時(shí)我們得出:出血量較大(＞80～110 m l)患者小骨窗開顱的預(yù)后、術(shù)后再出血和再次手術(shù)與常規(guī)骨瓣開顱術(shù)無顯著性差異(P＞0.05),對(duì)于那些出血量大、昏迷程度深、頭顱CT中線結(jié)構(gòu)偏移15 mm以上、環(huán)池已經(jīng)閉塞、不符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者,我們選擇常規(guī)骨瓣或大骨瓣減壓血腫清除,盡量避免因小骨窗開顱導(dǎo)致的預(yù)后不良。同時(shí)我們也發(fā)現(xiàn)小骨窗組有少數(shù)患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)腦水腫,減壓效果有限,對(duì)病情發(fā)展較快的宜選擇常規(guī)骨瓣。

高血壓腦出血是一個(gè)全身性病理改變,同時(shí)累及多個(gè)器官、臟器的疾病,圍手術(shù)期處理尤其重要[7],手術(shù)只是治療的一個(gè)環(huán)節(jié),要降低其治療死殘率和減少術(shù)后并發(fā)癥,術(shù)后應(yīng)注意維持血壓穩(wěn)定[8],控制腦水腫,改善局部腦血流,保持呼吸道通暢,預(yù)防肺部感染,預(yù)防消化道出血,注意水電解質(zhì)平衡,注意引流管護(hù)理,預(yù)防感染以及加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理等[9-10]。

由于倫理等方面因素的制約,我們根據(jù)患者的病情及患者家屬對(duì)手術(shù)的認(rèn)知情況,對(duì)20例隨機(jī)對(duì)照研究后沒能繼續(xù)進(jìn)行,本研究只是回顧性分析2組手術(shù)預(yù)后及術(shù)后并發(fā)癥,分析和評(píng)價(jià)2組手術(shù)的差異。

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