皮格馬利翁效應(yīng)加個(gè)體化強(qiáng)化對外傷性脊髓損傷的治療觀察

楊連蛟 屈寶華 馮文巧 牛德旺 范仲鵬

1)河南安陽市按摩醫(yī)院 安陽 455000 2)河南安陽地區(qū)醫(yī)院 安陽 455000

脊髓損傷后導(dǎo)致?lián)p傷脊髓水平面以下機(jī)體的運(yùn)動、感覺、括約肌及自主神經(jīng)功能障礙。目前尚無根治外傷性脊髓損傷的方法,干細(xì)胞移植方法雖然受到人們的期待,但廣泛臨床實(shí)用為時(shí)尚早,康復(fù)訓(xùn)練可最大限度的利用殘存的神經(jīng)功能幫助恢復(fù)[1]。為了能使患者獲得較好的效果,我們采用皮格馬利翁效應(yīng)加個(gè)體化強(qiáng)化分階段定目標(biāo)系統(tǒng)訓(xùn)練方法取得較好療效。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 隨機(jī)抽取2006-07～2009-08接受康復(fù)治療的外傷性脊髓損傷患者23例,除1例未進(jìn)行手術(shù)外,均為椎管內(nèi)減壓或椎管內(nèi)固定術(shù)后患者。高處墜落傷9例,車禍致傷4例,石塊砸傷4例,煤礦井下砸傷3例,針灸刺傷1例,胸椎術(shù)后過度灌注2例。頸段4例,胸腰段19例。完全性截癱10例,不完全性截癱13例。全組病例均有小便潴留及不同程度大便障礙。2組均為男性,年齡20～53歲,平均38.6歲。

1.2 觀察方法 治療組13例,其中完全性截癱6例,不完全性截癱7例。在傳統(tǒng)脊髓損傷的康復(fù)治療基礎(chǔ)上,采用皮格馬利翁效應(yīng)進(jìn)行心理暗示,并根據(jù)康復(fù)評定制定目標(biāo)分階段強(qiáng)化訓(xùn)練。對照組10例,其中完全性截癱4例,不完全性截癱6例,采用傳統(tǒng)脊髓損傷的系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練方法。2組均以3個(gè)月為一療程。

1.3 具體措施 對照組接受常規(guī)系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練,分為軟癱期、硬癱期康復(fù)訓(xùn)練,包括肌力訓(xùn)練、肌肉與關(guān)節(jié)牽張、坐位訓(xùn)練轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、輪椅訓(xùn)練、防止并發(fā)癥、佩戴支具訓(xùn)練等[2]。

治療組需針對患者受傷原因、經(jīng)濟(jì)情況、傷前職業(yè)、家庭成員態(tài)度、主要社會關(guān)系、社會支持狀況(包括所在單位支持情況)進(jìn)行全面調(diào)查,旨在針對患者所獲得的社會支持狀況,采用皮格馬利翁期待暗示效應(yīng),并根據(jù)康復(fù)評定結(jié)果制定出切實(shí)可行的目標(biāo),制定個(gè)體化分期分階段康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。軟癱期康復(fù)重點(diǎn)為:(1)肢體被動活動,關(guān)節(jié)保護(hù)和牽張訓(xùn)練。(2)床上肌力加強(qiáng)訓(xùn)練,對肌力3級以上包括3級采用主動訓(xùn)練、抗阻肌力訓(xùn)練,對肌力2級采用免負(fù)荷運(yùn)動增加肌力,對肌力1～2級采用肌肉電刺激訓(xùn)練、主動-輔助訓(xùn)練,對肌力0級采用傳遞神經(jīng)沖動訓(xùn)練,臥位、坐位訓(xùn)練時(shí)均要重視鍛煉肩胛帶肌,包括上肢支撐訓(xùn)練、肱三頭肌和握力訓(xùn)練。(3)床上體位變換訓(xùn)練,坐位平衡訓(xùn)練,床椅轉(zhuǎn)移訓(xùn)練。(4)站立平衡及步行訓(xùn)練,重心轉(zhuǎn)移和髖膝踝控制訓(xùn)練,利用平衡杠練習(xí)站立和行走并逐漸過渡到利用助行器,支撐架等。痙攣期康復(fù)重點(diǎn)為:(1)被動關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練,持續(xù)性緩慢牽張以降低張力。(2)肌力加強(qiáng)訓(xùn)練。(3)站立步行訓(xùn)練,雙杠內(nèi)站立、行走訓(xùn)練。(4)墊上訓(xùn)練:爬行訓(xùn)練、手膝位負(fù)重及移動訓(xùn)練。每10 d為一治療階段,每一個(gè)治療階段后都要進(jìn)行療效評估,及時(shí)更改康復(fù)方案,促進(jìn)病人康復(fù)。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 選擇以改良巴氏指數(shù)評定表(modified barthel index,MBI)評定標(biāo)準(zhǔn)[3]。MBI＞60分為良好,生活基本自理,MBI60～40分為中等,部分依賴,有功能障礙, MBI＜40分為差,大部分依賴或完全依賴。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用卡方檢驗(yàn),t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2組MRI積分比較情況見表1、表2、表3。

表1 治療前后2組MBI積分比較 例(%)

表2 治療前后2組MBI平均積分比較

表3 2組M BI積分增加數(shù)值比較

通過回顧性調(diào)查對比及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,治療組日常生活活動能力明顯提高,84.6%達(dá)到生活基本自理,對照組60%達(dá)到生活基本自理。治療前2組的MBI積分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),而治療后2組的M BI積分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組MBI積分增加數(shù)比值61.5%,而對照組僅有20%。治療組MBI積分增加比值明顯較對照組高,卡方值=3.96＞3.84,P＜0.05,2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

通過2組對外傷性脊髓損傷的康復(fù)訓(xùn)練觀察,個(gè)體化強(qiáng)化分階段定目標(biāo)系統(tǒng)康復(fù),治療組療效明顯優(yōu)于對照組,日常生活活動能力2組分別為84.6%、60%。2組MBI治療組平均77.31分,對照組平均60.5分,P＜0.05。其原因主要有:(1)皮格馬利翁效應(yīng)在治療觀察中的應(yīng)用。皮格馬利翁效應(yīng)又稱為期待效應(yīng),遠(yuǎn)古時(shí)候的塞浦路斯王子皮格馬利翁,他喜愛雕塑,一天,他成功塑造了一個(gè)美女形象,愛不釋手,每天以深情的眼光觀賞不止,看著看著美女“復(fù)活”了; 1963年及1968年美國羅森塔爾和福特兩位心理學(xué)家先后通過迷津試驗(yàn)及小學(xué)生期望心理實(shí)驗(yàn),說明心理暗示對人或事物的影響[4]。我們利用皮格馬利翁效應(yīng)要求康復(fù)治療師在對患者康復(fù)時(shí)每一個(gè)眼神、每一個(gè)動作、每一個(gè)手勢、每一個(gè)微笑等都要能給患者傳遞鼓勵信息,使患者心理上感到每天都在恢復(fù)進(jìn)步中,患者的每一個(gè)微小的進(jìn)步,都要得到及時(shí)的鼓勵和肯定,如:“你很棒”,“你做得這個(gè)動作很標(biāo)準(zhǔn)”,“不要急慢慢來”,“我明顯的感覺今天做的動作比昨天好得多”等等,經(jīng)常用的手勢如伸出大拇指以示表揚(yáng)、對患者進(jìn)步報(bào)以真摯的微笑,對不正確的動作姿勢糾正,使每一位康復(fù)患者心里感應(yīng)到他們是恢復(fù)最快的,動作做得最棒的。如患者馬某,男,40歲,礦井下被煤塊砸傷胸腰部致雙下肢癱瘓,大小便潴留,經(jīng)胸腰椎固定術(shù)后2個(gè)月來我院,腰椎CT顯示:腰1椎體壓縮性骨折,后移壓迫脊髓,檢查:胸8平面完全性損傷。入院時(shí)情緒悲觀,對治療沒有信心,我們對其進(jìn)行康復(fù)心理指導(dǎo)和護(hù)理,進(jìn)入康復(fù)室時(shí)我們都以微笑迎接,訓(xùn)練前告訴他每一個(gè)訓(xùn)練對將來的作用和意義,訓(xùn)練中一個(gè)微小的進(jìn)步都要及時(shí)的進(jìn)行鼓勵,并對其家屬進(jìn)行康復(fù)宣教,共同支持患者康復(fù),經(jīng)過1周的康復(fù),患者的情緒明顯好轉(zhuǎn),能夠積極的配合我們的治療,每一個(gè)階段都能達(dá)到預(yù)先制定的目標(biāo),經(jīng)過三個(gè)月的康復(fù)治療患者可借助長腿矯形器拐杖進(jìn)行行走50 m以上,MBI=80。通過2組病例治療觀察,使我們體會到皮格馬利翁效應(yīng)在康復(fù)訓(xùn)練中的積極作用和心理護(hù)理的重要性[5-6]。社會和家庭的支持度對康復(fù)有促進(jìn)作用[8]。(2)個(gè)體化強(qiáng)化分階段定目標(biāo)突出重點(diǎn),患者參與目標(biāo)制定有利于調(diào)動患者康復(fù)積極性。按照不同期不同目標(biāo)給患者制定出個(gè)體化系統(tǒng)化的治療方案,制定近期目標(biāo)、中期目標(biāo)、遠(yuǎn)期目標(biāo),使患者能夠更好的配合我們進(jìn)行康復(fù)治療,每一個(gè)階段安排均由康復(fù)治療師和患者共同制定,患者達(dá)到了一個(gè)階段的康復(fù)要求后,進(jìn)入下一個(gè)階段。如患者趙某,男,53歲,高處墜落胸腰椎骨折雙下肢軟癱伴大小便潴留,行胸腰椎固定術(shù)2個(gè)月入院。CT顯示:胸12腰1椎骨骨折,脊髓壓迫。檢查:腰1平面以下不完全性損傷,ASIA分級:C級。雙下肢肌力,右側(cè)屈髖2級,左側(cè)屈髖1級,伸髖均為0級,膝關(guān)節(jié)屈伸及踝關(guān)節(jié)背伸趾屈均為0級,根據(jù)患者的肌張力低我們對此患者制定的近期目標(biāo)為上肢肌力及下肢殘存肌肌力增強(qiáng),中期目標(biāo)為坐位平衡床椅轉(zhuǎn)移,站立平衡能力提高,遠(yuǎn)期目標(biāo)為:步行訓(xùn)練,日常生活能力改善。前兩個(gè)目標(biāo)的制定為后者做準(zhǔn)備,使患者明確不同階段的努力方向,提高患者的主觀能動性。趙某經(jīng)過3個(gè)月康復(fù)后患者可利用短腿矯形器扶拐步行80米以上,MBI=85。再如患者閆某,男,37歲,進(jìn)行性四肢無力加重3個(gè)月,截癱40余天,脊椎MRI顯示:頸3-4、4-5椎間盤突出,相應(yīng)部位椎管狹窄,下頸段、上胸段脊椎側(cè)彎畸形,在北京某醫(yī)院行頸椎后路雙開門術(shù)及頸椎前路間盤摘除融合內(nèi)固定術(shù)后,出院診斷為陳舊性頸脊髓損傷、頸椎管狹窄癥、頸椎病(混合型)、胸椎管狹窄病、頸胸椎側(cè)彎前突畸形,出院后半個(gè)月來我院康復(fù),檢查:頸5平面以下不完全性損傷,ASIA分級:D級,右側(cè)伸肘肌肌力0級、屈肘3級、伸屈腕關(guān)節(jié)0級、握力0級,左肘屈伸3級、右手畸形,雙下肢肌力3級,雙上肢肌張力正常,雙下肢肌張力改良Ashw orth評定3級,我們采取的康復(fù)方案為:(1)對下肢關(guān)節(jié)加強(qiáng)牽張訓(xùn)練以降低下肢肌張力,此訓(xùn)練貫穿康復(fù)的整個(gè)過程。(2)四肢肌力訓(xùn)練。(3)坐位平衡、跪位平衡訓(xùn)練。(4)床椅轉(zhuǎn)移、體位變換訓(xùn)練。(5)墊上訓(xùn)練。(6)步行訓(xùn)練。在康復(fù)過程中將其訓(xùn)練分為不同的四個(gè)階段,每個(gè)階段訓(xùn)練重點(diǎn)不同,第一個(gè)階段重點(diǎn)為增強(qiáng)肌力、降低下肢肌張力,第二個(gè)階段重點(diǎn)為平衡訓(xùn)練,第三個(gè)階段為坐站體位變換、手膝位負(fù)重移行訓(xùn)練,第四個(gè)階段為步行訓(xùn)練,經(jīng)過3個(gè)月的康復(fù)訓(xùn)練,可以扶拐進(jìn)行步行, MBI=90,生活基本自理。

綜合上述,我們認(rèn)為皮哥馬利翁效應(yīng)加個(gè)體化強(qiáng)化分階段定目標(biāo)系統(tǒng)性康復(fù)訓(xùn)練對提高脊髓損傷后的康復(fù)訓(xùn)練的療效有重要價(jià)值。

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