醫(yī)院綜合績(jī)效評(píng)價(jià)的體系設(shè)計(jì)與構(gòu)建

○宋 榮 （山東省濟(jì)南市婦幼保健院 山東濟(jì)南 250001）

我國(guó)醫(yī)療服務(wù)是政府實(shí)行一定福利政策的社會(huì)公益事業(yè)，醫(yī)院更是承擔(dān)著為群眾提供基本醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)責(zé)任。但是從2009年開(kāi)始，伴隨著事業(yè)單位的改革，我們醫(yī)院也開(kāi)始走向了市場(chǎng)化的道路。醫(yī)院要生存發(fā)展僅靠少量的財(cái)政撥款是不可行的。醫(yī)院為了滿足人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)的多樣化需求，保證醫(yī)院自身正常運(yùn)轉(zhuǎn)和快速發(fā)展，需要不斷創(chuàng)收。這就導(dǎo)致了醫(yī)院從醫(yī)療服務(wù)中收取、從藥品加成里收取，嚴(yán)重地違背了醫(yī)院的社會(huì)責(zé)任。同時(shí)當(dāng)前很多醫(yī)院人浮于事，工作效率低下，國(guó)有資本不能得到很好利用。這就需要建立一個(gè)醫(yī)院綜合績(jī)效評(píng)價(jià)體系，來(lái)監(jiān)督與評(píng)價(jià)管理醫(yī)院。

一、當(dāng)前醫(yī)院績(jī)效管理的現(xiàn)狀

通過(guò)調(diào)查分析，國(guó)內(nèi)對(duì)醫(yī)院績(jī)效的認(rèn)識(shí)大多局限于效率和經(jīng)濟(jì)效益方面。在上世紀(jì)90年代，就有研究從經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益相統(tǒng)一的角度，建立了考評(píng)醫(yī)院工作的綜合效益指標(biāo)體系。指標(biāo)體系設(shè)置了4個(gè)層次，從投入效果、工作總量、醫(yī)療質(zhì)量三個(gè)方面，涉及到平均日門(mén)急診人數(shù)與門(mén)急診固定職工數(shù)之比、平均日住院總?cè)藬?shù)與住院固定工數(shù)之比、病床使用率、病床周轉(zhuǎn)率、治愈率、搶救成功率、診斷符合率等11項(xiàng)指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)醫(yī)院績(jī)效。該研究只是對(duì)醫(yī)院評(píng)價(jià)體系的建立進(jìn)行了初步探討，篩選出了評(píng)價(jià)指標(biāo)，但是沒(méi)有說(shuō)明用何種方法。進(jìn)入新世紀(jì)，高岱峰等選取了3個(gè)不同行政區(qū)域的3種規(guī)模的23家醫(yī)院，從57個(gè)指標(biāo)中選取29個(gè)指標(biāo)，分別從競(jìng)爭(zhēng)力資產(chǎn)、競(jìng)爭(zhēng)力過(guò)程、競(jìng)爭(zhēng)力環(huán)境3個(gè)方面對(duì)醫(yī)院綜合競(jìng)爭(zhēng)力建立模型進(jìn)行評(píng)價(jià)。指標(biāo)篩選采用德?tīng)栰撤ú⒔Y(jié)合基本統(tǒng)計(jì)量法；指標(biāo)權(quán)重是根據(jù)各指標(biāo)重要程度賦予相應(yīng)的權(quán)重；指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)值是利用樣本醫(yī)院數(shù)據(jù)資料，采用百分位次法對(duì)指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化；最后建立模型并利用樣本醫(yī)院排名分析各醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力。同時(shí)趙軍等人對(duì)醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)進(jìn)行了研究，在比較分析了目前主要的幾種績(jī)效評(píng)價(jià)體系橫向和縱向結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上，提出平衡計(jì)分卡和逐級(jí)修正方式的橫向和縱向結(jié)構(gòu)組合來(lái)架構(gòu)評(píng)價(jià)體系，并據(jù)此進(jìn)行了醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的實(shí)際設(shè)計(jì)。運(yùn)用平衡記分卡方法，設(shè)計(jì)了基本指標(biāo)和修正指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)醫(yī)院績(jī)效。在普通醫(yī)院中，莊霞在山東省二級(jí)以上綜合醫(yī)院中，按照經(jīng)濟(jì)水平高、中、低在山東省二級(jí)以上綜合醫(yī)院41所，其中二級(jí)甲等綜合醫(yī)院20所，二級(jí)乙等綜合醫(yī)院3所；三級(jí)甲等綜合醫(yī)院6所，三級(jí)乙等綜合醫(yī)院2所；采用歷史回顧的方法，收集了每家醫(yī)院連續(xù)5年的數(shù)據(jù)資料，每年的數(shù)據(jù)資料包括77個(gè)指標(biāo)。指標(biāo)篩選采用德?tīng)栰硨＜易稍兎ú⒔Y(jié)合聚類分析法和變異系數(shù)法進(jìn)行分析，最后篩選出被多種方法選中的指標(biāo)作為入選指標(biāo)，建立指標(biāo)體系，從社會(huì)效益、工作質(zhì)量、工作效率、資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)和發(fā)展?jié)摿ξ鍌€(gè)方面，涉及了病人滿意度、患者平均醫(yī)療費(fèi)用、藥品收入占醫(yī)藥收入比例、治愈率、每醫(yī)生年門(mén)診人次數(shù)、收支結(jié)余率、人均獲地市級(jí)以上科研成果等31個(gè)指標(biāo)來(lái)進(jìn)行評(píng)價(jià)。采用層次分析法計(jì)算出指標(biāo)的權(quán)重，建立了評(píng)價(jià)模型，但是該研究未對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)值做分析研究。

二、當(dāng)前醫(yī)院績(jī)效管理存在的問(wèn)題

通過(guò)上述調(diào)查，當(dāng)前醫(yī)院績(jī)效管理存在以下問(wèn)題：第一，評(píng)價(jià)指標(biāo)的設(shè)置不夠全面，不能全面評(píng)價(jià)醫(yī)院的績(jī)效；第二，研究多是利用的樣本醫(yī)院的數(shù)據(jù)并結(jié)合德?tīng)栰撤▉?lái)篩選指標(biāo)，由于樣本量的限制或者選取的樣本代表性不夠，篩選的結(jié)果可能不夠準(zhǔn)確合理；第三，評(píng)價(jià)指標(biāo)權(quán)重的確定多是專家主觀賦值，從不同的管理要求出發(fā)對(duì)各評(píng)價(jià)指標(biāo)的重要性評(píng)價(jià)有很大差距。

三、新時(shí)期下醫(yī)院綜合績(jī)效評(píng)價(jià)的體系設(shè)計(jì)與構(gòu)建

1、指標(biāo)選擇原則

在績(jī)效評(píng)價(jià)體系中，首先就是選擇評(píng)價(jià)指標(biāo)，但是如何在眾多的指標(biāo)中選出合理、典型、敏感度較高并能全面地反映醫(yī)院的綜合績(jī)效，滿足政府管理和監(jiān)督的需要應(yīng)該遵循一定的原則。

（1）科學(xué)性。每一項(xiàng)指標(biāo)的設(shè)立都應(yīng)建立在充分的論證和調(diào)研，并對(duì)收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行周密、細(xì)致的統(tǒng)計(jì)分析的基礎(chǔ)上，避免主觀隨意性和片面性。

（2）導(dǎo)向性。建立醫(yī)院評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的目的就是對(duì)醫(yī)院管理工作進(jìn)行規(guī)范化，從而對(duì)醫(yī)院管理工作起到導(dǎo)向和監(jiān)控作用，以獲取最佳績(jī)效為目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院持續(xù)發(fā)展之目的。

（3）可比性。評(píng)價(jià)指標(biāo)體系各項(xiàng)指標(biāo)應(yīng)具有普遍的統(tǒng)計(jì)意義，能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)院橫向和縱向的對(duì)比，促進(jìn)醫(yī)院管理工作的進(jìn)展。

（4）代表性。指標(biāo)體系的建立應(yīng)以“公立醫(yī)院綜合績(jī)效”為總目標(biāo)，將目標(biāo)層層分解，盡可能覆蓋醫(yī)院工作的全過(guò)程，既突出重點(diǎn)，有代表性又能保持相對(duì)均衡，以保證績(jī)效評(píng)價(jià)體系全面客觀。

（5）操作性。評(píng)價(jià)指標(biāo)體系建立的目的主要是在醫(yī)院評(píng)估工作中得到應(yīng)用。這就要求所建立的指標(biāo)體系及其評(píng)價(jià)方法具有可行性和可操作性。因此，指標(biāo)體系的設(shè)置應(yīng)盡量避免形成龐大的指標(biāo)群或?qū)哟螐?fù)雜的指標(biāo)樹(shù)。標(biāo)的數(shù)據(jù)易采集，計(jì)算公式科學(xué)合理，評(píng)價(jià)過(guò)程簡(jiǎn)單，利于掌握和操作。

2、指標(biāo)篩選方法

目前，指標(biāo)篩選方法可以分成主觀方法與客觀方法。主觀方法與客觀方法各有利弊。主觀方法是充分考慮到專家在長(zhǎng)期實(shí)際工作中總結(jié)出來(lái)的經(jīng)驗(yàn)；客觀方法是從實(shí)際數(shù)據(jù)出發(fā)，利用醫(yī)院往年的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，挑選出有代表性的指標(biāo)，可能這些指標(biāo)是專家在實(shí)際工作中容易忽視的。所以主觀方法與客觀方法都不是完美的，只有彼此結(jié)合，互相補(bǔ)充才能做到科學(xué)合理。因此本研究中主要采用主觀與客觀方法相結(jié)合的方法。首先通過(guò)文獻(xiàn)研究、結(jié)合專業(yè)知識(shí)初步建立了備選指標(biāo)群，按經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益分別設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷；其次采用專家咨詢法，依據(jù)專家知識(shí)結(jié)構(gòu)、社會(huì)職務(wù)結(jié)構(gòu)等分別發(fā)放相應(yīng)調(diào)查問(wèn)卷，如：精通財(cái)務(wù)指標(biāo)的專家只填寫(xiě)經(jīng)濟(jì)效益問(wèn)卷；隨后對(duì)回收的問(wèn)卷進(jìn)行處理，統(tǒng)計(jì)每個(gè)指標(biāo)的專家支持率，將專家支持率高于均值的指標(biāo)予以保留；然后輔助于數(shù)據(jù)分析，刪除關(guān)聯(lián)性強(qiáng)的指標(biāo)，最后結(jié)合專家咨詢意見(jiàn)篩選出最終的評(píng)價(jià)指標(biāo)。在此，考慮到專家知識(shí)結(jié)構(gòu)和社會(huì)經(jīng)驗(yàn)不完全相同，所以在調(diào)查過(guò)程中，選取了不同的部門(mén)、不同職務(wù)的專家，主要來(lái)自三甲醫(yī)院財(cái)務(wù)處、醫(yī)務(wù)處、院長(zhǎng)和衛(wèi)生政府部門(mén)管理人員，盡可能得使選取的專家既有代表性又有全面性。

3、指標(biāo)體系構(gòu)成

根據(jù)上述原則，我們構(gòu)建下以下指標(biāo)體系，具體見(jiàn)表1。

表1 醫(yī)院綜合績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

4、評(píng)價(jià)方法

經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo)：所有醫(yī)院都可采用同一標(biāo)準(zhǔn)，如90、80、50、20、10百分位數(shù)值來(lái)劃分評(píng)價(jià)等級(jí)，此方法簡(jiǎn)單，易操作；根據(jù)樣本醫(yī)院特點(diǎn)進(jìn)行略微調(diào)整，使得計(jì)算結(jié)果更加精確。此方法適用于專業(yè)人士分析時(shí)采用。社會(huì)效益指標(biāo)：采用97、84、50、16、3百分位數(shù)來(lái)劃分評(píng)價(jià)等級(jí)，建議較高的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)達(dá)到約束醫(yī)院社會(huì)公益性職能的目的。

5、影響模型準(zhǔn)確性的因素

由于我國(guó)醫(yī)院會(huì)計(jì)制度存在的某些缺陷，其對(duì)我們構(gòu)建的模型準(zhǔn)確性將會(huì)產(chǎn)生影響。對(duì)于科研經(jīng)費(fèi)的核算方面并沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的規(guī)范，這就使得醫(yī)院之間負(fù)債、凈資產(chǎn)的含義不完全相同。醫(yī)院會(huì)計(jì)制度中對(duì)于資本性支出和收益性支出沒(méi)有明確的劃分，醫(yī)院實(shí)際中處理的隨意性較強(qiáng)，這就影響當(dāng)期收支結(jié)余和資產(chǎn)規(guī)模。對(duì)于房屋的核算，不是所有醫(yī)院都將其納入固定資產(chǎn)進(jìn)行核算，計(jì)提修購(gòu)基金，這就導(dǎo)致醫(yī)院之間固定資產(chǎn)含義不完全相同，使得固定資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率沒(méi)有可比性；同時(shí)不計(jì)提折舊，使得收益方面也會(huì)有影響。固定資產(chǎn)按期是否能夠立刻報(bào)廢也會(huì)影響資產(chǎn)和凈資產(chǎn)規(guī)模。由于醫(yī)院固定資產(chǎn)報(bào)廢要上報(bào)經(jīng)上級(jí)主管部門(mén)討論后才能決定，這就致使了凈資產(chǎn)虛增，影響與凈資產(chǎn)相關(guān)的指標(biāo)；倘若醫(yī)院沒(méi)有采用“待處理固定資產(chǎn)凈損失”科目，則同時(shí)影響固定資產(chǎn)相關(guān)指標(biāo)。待攤費(fèi)用使用不規(guī)范。目前并不是所有醫(yī)院都使用了該科目。從權(quán)責(zé)發(fā)生制的角度來(lái)說(shuō)，醫(yī)院必須使用該科目來(lái)準(zhǔn)確地核算當(dāng)期收益；在已經(jīng)使用該科目的醫(yī)院之間，也會(huì)存在攤銷年限隨意。醫(yī)院在很多業(yè)務(wù)上并沒(méi)有真正的遵循權(quán)責(zé)發(fā)生制，這就導(dǎo)致了不同的醫(yī)院支出不可比，影響收支結(jié)余率等指標(biāo)。為此我們應(yīng)該首先提高醫(yī)院投入績(jī)效：一方面要考慮支持供方有能力提高服務(wù)，一方面考慮支持需方有能力利用醫(yī)院服務(wù)。從原則上講，對(duì)醫(yī)院的投入以基層醫(yī)院、初級(jí)醫(yī)院服務(wù)和弱勢(shì)人群為主要投入方向，一是按照居民對(duì)醫(yī)院需求的思想進(jìn)行投入，則投入方向以支持基層醫(yī)院提供的醫(yī)院服務(wù)為基礎(chǔ)；一是按照醫(yī)院基本職能的履行為導(dǎo)向，則投入方向以基本衛(wèi)生服務(wù)包為基礎(chǔ)。在建立醫(yī)院投入機(jī)制之后，需要解決的問(wèn)題是如何建立醫(yī)院投入的監(jiān)管和評(píng)價(jià)機(jī)制。從宏觀層次，醫(yī)院投入的評(píng)價(jià)主要考慮投入水平是否與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展相適應(yīng)，投入效果是否與衛(wèi)生發(fā)展目標(biāo)相一致；從微觀層次，應(yīng)當(dāng)建立機(jī)制確保醫(yī)院投入的使用效率和公平性以及醫(yī)院服務(wù)的可及性。因此，醫(yī)院的投入絕對(duì)不是資金數(shù)量的投入，更重要的是如何進(jìn)行分配和使用。其次是落實(shí)醫(yī)院相關(guān)政策：政府是醫(yī)院服務(wù)的主要承擔(dān)者，應(yīng)該首先承擔(dān)其對(duì)醫(yī)院服務(wù)的政治責(zé)任，即政府及其政治官員必須制訂符合民意的公共政策，如果政策失誤或有損國(guó)家和人民的利益，雖不受法律懲罰，卻必須承擔(dān)政治責(zé)任。醫(yī)院要求政府首先承載的就是政治責(zé)任，因此政府在制定政策，特別是制定醫(yī)院政策時(shí)，應(yīng)當(dāng)基于醫(yī)院的特殊性而給予更為優(yōu)先的考慮。政府在制定政策時(shí)還應(yīng)當(dāng)特別注意政策實(shí)施的保障措施，特別是對(duì)于醫(yī)院經(jīng)費(fèi)的保障措施，其中包括經(jīng)費(fèi)的到位和使用兩方面要求。

總之，我們從當(dāng)前醫(yī)療績(jī)效評(píng)價(jià)的現(xiàn)狀與存在問(wèn)題出發(fā)，構(gòu)建了醫(yī)院綜合績(jī)效評(píng)價(jià)體系，確定了指標(biāo)權(quán)重、并劃分了評(píng)價(jià)等級(jí)值，希望在建立醫(yī)院綜合績(jī)效評(píng)價(jià)體系方面有所幫助。

[1]任苒：醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)的理論與實(shí)踐[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2005（3）.

[2]李國(guó)紅、孫荇、胡善聯(lián)等：醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)的研究[J].中國(guó)醫(yī)院，2008（2）.

[3]裴化水、張曉華、李偉：建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)想[J].中國(guó)醫(yī)院，2004（9）.

[4]方鵬騫、張治國(guó)、楊梅：TOP SIS法在醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)中的應(yīng)用[J].中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2005（3）.

[5]任真年：現(xiàn)代醫(yī)院質(zhì)量卓越績(jī)效評(píng)價(jià)研究——現(xiàn)代醫(yī)院管理卓越績(jī)效評(píng)價(jià)的幾點(diǎn)建議和遠(yuǎn)景[J].中國(guó)醫(yī)院，2006（8）.