全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中骨水泥充填對(duì)血液動(dòng)力學(xué)的影響

李華

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中骨水泥充填對(duì)血液動(dòng)力學(xué)的影響

李華

目的觀察全髖關(guān)節(jié)置換過(guò)程中使用骨水泥充填對(duì)中老年患者血液動(dòng)力學(xué)的影響。方法選擇我院2005年以來(lái)32例ASAⅡ～Ⅲ級(jí)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，觀察骨水泥充填后30min內(nèi)血液動(dòng)力學(xué)的變化。結(jié)果充填骨水泥后10min內(nèi)患者血液動(dòng)力學(xué)都有顯著變化(P＜0.05)，個(gè)別患者血壓下降嚴(yán)重，需升壓藥支持。結(jié)論關(guān)節(jié)置換尤其是全髖關(guān)節(jié)置換過(guò)程中注入骨水泥時(shí)必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血液動(dòng)力學(xué)。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；骨水泥；臨床麻醉；血液動(dòng)力學(xué)

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)常需植入骨水泥，中老年患者本身的病理生理改變及髖關(guān)節(jié)手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多的特點(diǎn)，使得圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)增大。近年來(lái)，筆者發(fā)現(xiàn)在應(yīng)用骨水泥行關(guān)節(jié)全髖置換術(shù)中充填骨水泥后，患者的血液動(dòng)力學(xué)發(fā)生明顯的改變。現(xiàn)進(jìn)行回顧性總結(jié)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2005年以來(lái)32例ASAⅡ～Ⅲ級(jí)需行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，男14例，女18例，年齡50～70歲，平均67.5歲，體重42～71kg。所有患者完成術(shù)前常規(guī)檢查，其中合并有糖尿病5例，心肌缺血8例，糖尿病患者血糖控制較好后(餐后血糖控制在10mmol/L以下)再進(jìn)行手術(shù)。

1.2 方法 所有患者常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，建立靜脈通道，應(yīng)用多功能監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)護(hù)ECG、HR、SPO2、持續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈測(cè)壓。經(jīng)鼻吸O23.0L／min，麻醉方法為連續(xù)L1～2硬膜外阻滯，向頭側(cè)置管3.5cm，所有患者穿刺置管順利通暢，麻醉效果確切，麻醉藥為2%利多卡因。擺好體位后，常規(guī)靜注咪達(dá)唑侖注射液(Midazolam Injection)3mg，患者入睡后手術(shù)開(kāi)始。在充填骨水泥之前，所有患者均至少輸入晶體液500ml，膠體液500ml，調(diào)整血壓心率在正常范圍。記錄充填骨水泥后30min內(nèi)血液動(dòng)力學(xué)的變化。

1.3 觀察指標(biāo) 根據(jù)麻醉記錄單統(tǒng)計(jì)其基礎(chǔ)血壓、心率，以及使用骨水泥后血壓、心率數(shù)值。

2 結(jié)果

2.1 血壓的變化 置入骨水泥后，血壓均發(fā)生不同程度的下降，特別在放置骨水泥后3～5min內(nèi)血壓下降最明顯，下降幅度達(dá)20%以上，持續(xù)時(shí)間較短，多數(shù)患者至第10min基本恢復(fù)到放置前水平，但有部分患者血壓下降頑固。本組有3例患者血壓下降明顯，達(dá)65/40mmHg左右，需多巴胺維持血壓，其中1例患者需多巴胺支持至術(shù)后5h方撤除。

2.2 心率的變化 填入骨水泥后，心率明顯增快，10min內(nèi)變化與放置骨水泥前有明顯差異(P＜0.05)，3～10min內(nèi)與1min相比有顯著差異(P＜0.01)，30min后基本恢復(fù)正常(見(jiàn)表1)。但個(gè)別患者表現(xiàn)為心率下降，其中1例心率下降至35次/min，靜注阿托品＋麻黃素后心率方回升。

表1 充填骨水泥前后血壓心率的變化()

表1 充填骨水泥前后血壓心率的變化()

2.3 ECG的變化 填入骨水泥后，隨著血壓的下降，部分患者發(fā)生ECG異常改變，表現(xiàn)為室上型、室性早搏、ST段改變，5min后逐漸恢復(fù)，血壓下降得越明顯，ECG變化越顯著。

3 討論

隨著骨水泥在關(guān)節(jié)置換術(shù)中的廣泛應(yīng)用，骨水泥對(duì)心血管系統(tǒng)的影響已引起臨床關(guān)注，骨水泥產(chǎn)生的低血壓、心律失常，甚至心跳驟停是骨水泥植入常見(jiàn)的綜合征。國(guó)內(nèi)外有很多關(guān)于骨水泥應(yīng)用導(dǎo)致心搏驟停甚至死亡的報(bào)道，所以對(duì)術(shù)中的管理、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)、維持呼吸和循環(huán)的穩(wěn)定，及對(duì)骨水泥的應(yīng)用時(shí)力?；颊哐鲃?dòng)力學(xué)平穩(wěn)是保障患者生命安全的關(guān)鍵。

20世紀(jì)50年代，Chamley首先將骨水泥應(yīng)用于全髓置換中，隨之發(fā)現(xiàn)注入骨水泥時(shí)可出現(xiàn)血壓的改變[1]。以后將其發(fā)現(xiàn)的如低血壓、低血氧、肺栓塞、肺動(dòng)脈高壓、心血管功能衰竭和猝死等并發(fā)癥，統(tǒng)稱(chēng)為骨水泥植入綜合征[2]。骨水泥的主要成分為聚甲基丙烯酸甲脂粉劑和甲基丙烯酸甲脂單體液。骨水泥對(duì)血液動(dòng)力學(xué)的影響機(jī)制可能為骨水泥注入后，與患者的骨組織相容，使之很快分泌出前列腺素e2(pge2),pge2吸收入血后，產(chǎn)生降壓作用。也有報(bào)道共聚體發(fā)生熱反應(yīng)，釋放大量單體經(jīng)血液吸收后可致周?chē)軘U(kuò)張和直接心肌抑制作用，使心輸出量下降、血壓降低及心律失常[2-3]，尤其是老年人，由于心血管代償能力差，更易發(fā)生血液動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。然而甲基丙烯酸甲脂半衰期短暫(2～4min)，骨水泥直接擴(kuò)張血管作用也是短暫的，本研究觀察到骨水泥植入后，通過(guò)補(bǔ)液等措施血液動(dòng)力學(xué)很快恢復(fù)到正常。本研究發(fā)現(xiàn)，骨水泥充填后短時(shí)間內(nèi)多數(shù)病人血壓下降較前明顯，心率也較前明顯增快，但部分病人心率下降，并隨之伴有ECG的改變。在放置骨水泥后3～5min內(nèi)變化最為明顯，但持續(xù)時(shí)間較短，多數(shù)患者10min內(nèi)基本恢復(fù)到放置前水平，30min全部恢復(fù)正常。這可能是因?yàn)榧谆┧峒柞グ胨テ诙虝?約為2min)。有學(xué)者認(rèn)為骨水泥有一定的心肌毒性作用[4]，骨水泥單體可能會(huì)較長(zhǎng)時(shí)間地抑制心肌收縮功能，導(dǎo)致較長(zhǎng)時(shí)間低心排低血壓狀態(tài)，所以有部分患者血壓心率下降嚴(yán)重，部分患者ECG發(fā)生室上性、室性早搏等異常改變。

需行全髖置換術(shù)的患者多為中老年人，心血管代償能力差，且伴有多種疾病，對(duì)手術(shù)麻醉的耐受能力下降，短暫劇烈的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)使手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，因此術(shù)前對(duì)病情進(jìn)行全面評(píng)估適當(dāng)治療、術(shù)中密切監(jiān)測(cè)血壓心率ECG、及時(shí)處理是十分必要的。本組病人術(shù)前均完成常規(guī)檢查，控制好血糖以提高麻醉手術(shù)的耐受力，硬膜外阻滯麻醉鎮(zhèn)痛肌松良好，又可降低此類(lèi)手術(shù)的術(shù)后靜脈栓塞率，因此適宜此類(lèi)手術(shù)的麻醉。術(shù)中必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)循環(huán)、呼吸系統(tǒng)變化，包括心電圖、有創(chuàng)動(dòng)脈壓、氧飽和度、呼氣末CO2分壓等，尤其是灌注骨水泥前后血壓、心率的變化。術(shù)中常規(guī)準(zhǔn)備雙通道，以備緊急輸血和補(bǔ)液。建議在灌注骨水泥前使用少量激素，皮質(zhì)激素能抑制漿細(xì)胞補(bǔ)體的激活、減少白細(xì)胞的聚集和穩(wěn)定細(xì)胞膜，具有明顯的抗炎性反應(yīng)及變態(tài)反應(yīng)的作用。根據(jù)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果補(bǔ)足血容量，高?；颊呖深A(yù)防性應(yīng)用升壓藥，應(yīng)用后根據(jù)血壓、心率等變化情況及時(shí)調(diào)整血容量。盡量避免嚴(yán)重的骨水泥植入綜合征的發(fā)生，保證手術(shù)的順利實(shí)施。

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[4]段加方,趙建生,佟波濤.人工關(guān)節(jié)置換充填骨水泥對(duì)血液動(dòng)力學(xué)的影響[J].實(shí)用骨科雜志,2008,14(1):27-28.

Objective To investigate the effect of acrylic cement implantation on hemodynamics during total hip replacement. Methods 32 cases ASA Ⅱ～Ⅲ patients from 2005,scheduled for elective total hip replacement, were investigated the changes of hemodynamics after acrylic cement implantation within 30 min. Results Hemodynamic fiuctuation was observed within 10 min after insertion of acrylic cement with all patients(P＜0.05),a few patients’ blood pressure drop seriously, need to step up the medicine to maintain. Conclusion The hemodynamics should be rigorously monitored in implantation of bone cement during joint replacement, in particular total hip replacement.

total hip replacement; acrylic cement; clinical anesthesiology; hemodynamics

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.12.050

417600 湖南省新化縣人民醫(yī)院麻醉科 (李華)