張靜華
晚期產(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥,是危及孕產(chǎn)婦生命安全,造成產(chǎn)婦死亡的重要原因,居我國孕產(chǎn)婦死亡原因的首位[1]。晚期產(chǎn)后大出血是指發(fā)生在分娩24h后,在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮大出血,以產(chǎn)后1~2周發(fā)病者居多,也有遲至產(chǎn)后6周發(fā)病者,甚至產(chǎn)后6個月[2-3]。發(fā)生率占分娩總數(shù)的2%~3%,由于分娩時測量和收集血量存在一定的困難,估計失血量偏少,實際產(chǎn)后出血率更高。因此,產(chǎn)后出血是當(dāng)前圍生醫(yī)學(xué)和產(chǎn)科領(lǐng)域的重要研究課題。本文回顧性分析了產(chǎn)后出血120例的臨床資料,以探討其高危因素,為制訂相應(yīng)合理的防治措施提供依據(jù),及早防范其發(fā)生,以降低晚期產(chǎn)后大出血的發(fā)生率?,F(xiàn)報告如下。
1.1 一般資料 選擇2005年10月~2008年6月我院收治的住院分娩4800例,其中發(fā)生晚期產(chǎn)后大出血產(chǎn)婦共120例,年齡19~45歲,平均26歲;初產(chǎn)婦106例,經(jīng)產(chǎn)婦14例;有人工流產(chǎn)史43例(36%)。120例均為足月妊娠,占同期住院分娩總數(shù)2.5%,120例中發(fā)生重度貧血的53例(44.2%),休克10例(8.3%)。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 晚期產(chǎn)后大出血尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn),本組病例選擇標(biāo)準(zhǔn)為,產(chǎn)后24h以后至少有一次性大量出血或持續(xù)間斷出血至500ml以上者,本組出血量在500~3600ml(出血量的估計:采用彎盤測量法或會陰墊稱重法)。
1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用x2檢驗。
1.4 晚期產(chǎn)后大出血原因
1.4.1 120例晚期產(chǎn)后大出血與分娩方式的關(guān)系(見表1)。
1.4.2 120例晚期產(chǎn)后大出血的原因、出血量與構(gòu)成比的關(guān)系(見表2)。
由表2可見,晚期產(chǎn)后大出血的出血量以胎盤因素為最多,依次為軟產(chǎn)道損傷、子宮切口裂開、產(chǎn)褥感染、宮縮乏力、其它。本組120例中最主要的出血原因是宮縮乏力,共79例占66%,依次為胎盤因素,共16例占13%,軟產(chǎn)道損傷共9例占8%,產(chǎn)褥感染共7例占6%,子宮切口裂開5例占4%,其它4例占3%。
表1
2.1 120例晚期產(chǎn)后出血均經(jīng)補液、促宮縮、止血、抗感染治療,其中90例經(jīng)藥物治療痊愈,16例行清宮術(shù),9例行陰道宮頸裂傷縫合術(shù),5例行全子宮切除術(shù)。
2.2 治療結(jié)果 本組120例病例均獲治愈。平均住院時間為9天。
3.1 病因 本研究可見宮縮乏力仍是晚期產(chǎn)后大出血的首要原因,與文獻報道相符[4]。產(chǎn)后宮縮乏力多為產(chǎn)程中宮縮乏力的延續(xù)。產(chǎn)婦精神過度緊張,難產(chǎn),產(chǎn)程延長,體力衰竭,臨產(chǎn)后使用鎮(zhèn)靜劑過多或麻醉過深、多胎妊娠、羊水過多、巨大兒引起的子宮過度擴張,妊高癥引起的子宮肌缺血水腫,其他妊娠合并癥如糖尿病、子宮肌瘤、貧血等均可影響子宮收縮,導(dǎo)致產(chǎn)后出血。凡是胎兒娩出后10min,胎盤未出,陰道流血多應(yīng)考慮胎盤因素[5],軟產(chǎn)道裂傷、產(chǎn)褥感染、子宮切口裂開及凝血功能障礙也是產(chǎn)后出血不容忽視的原因。
3.2 分娩方式與晚期產(chǎn)后出血的關(guān)系 本研究剖宮產(chǎn)與陰道產(chǎn)引起晚期產(chǎn)后大出血兩組比較差異具有顯著性意義(P<0.01)??紤]陰道產(chǎn)經(jīng)過正規(guī)宮縮,利于產(chǎn)后子宮復(fù)舊,減少宮縮乏力的發(fā)生。近年來,剖宮產(chǎn)率不斷提高,與以下因素有關(guān):剖宮產(chǎn)技術(shù)的進步使之成為處理高危妊娠的常用手段;困難的助產(chǎn)技術(shù)的廢棄;孕產(chǎn)婦自身的不正確認(rèn)識[6]。而剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血與手術(shù)時間長,對軟產(chǎn)道損傷大有直接關(guān)系,故預(yù)防晚期產(chǎn)后出血,還須嚴(yán)格把握手術(shù)指征,提高手術(shù)技術(shù),盡量避免不必要的損傷。
3.3 預(yù)治措施 根據(jù)不同的原因采取相應(yīng)的措施:(1)由宮縮乏力引起的晚期產(chǎn)后大出血,平均出血量為500ml左右,是本組病例中出血量最少的病例。一般認(rèn)為,產(chǎn)程延長與產(chǎn)后大出血有明顯關(guān)系,與胎盤過大、多胎妊娠、羊水過多等因素有關(guān)系,故應(yīng)針對不同的病因采取相應(yīng)的防治方法。在產(chǎn)后及時應(yīng)用宮縮劑、早期下床適當(dāng)走動,由于近幾年來大力開展母乳喂養(yǎng)宣傳,使母乳喂養(yǎng)率逐年升高,由于哺乳能刺激子宮收縮,故近幾年晚期產(chǎn)后大出血已明顯下降。(2)胎盤殘留因素引起的晚期產(chǎn)后大出血,出血量大,平均為2500ml左右,是本組病例中最多的病例。大出血原因是由于產(chǎn)后殘留胎盤部分發(fā)生變性、機化、脫落后暴露基底部血管,引起大出血。胎盤殘留絕大多數(shù)與第三產(chǎn)程的處理不當(dāng)有關(guān)。實踐告戒我們:第三產(chǎn)程切忌用手強行牽拉臍帶或用鉗子夾取胎盤,否則會導(dǎo)致部分胎盤小葉,被忽略的副胎盤及胎膜殘留,導(dǎo)致大出血。一般在胎兒娩出后30min胎盤未有剝離征象,或胎兒娩出后陰道一陣流血>100ml,即行人工剝離胎盤術(shù),術(shù)后仔細(xì)檢查胎盤、胎膜,如粘連較甚,不易剝離,無出血時,于分娩后72h行清宮術(shù)。(3)本研究中有9例晚期產(chǎn)后大出血是由軟產(chǎn)道損傷引起的。一般來說,軟產(chǎn)道損傷引起的出血一般在分娩24h內(nèi)。是由于陰道黏膜切口較深,縫合時縫線深至直腸黏膜下,繼發(fā)感染累及血管引起直腸大出血,故在胎盤娩出時應(yīng)仔細(xì)檢查軟產(chǎn)道,陰道黏膜切口縫合時不宜過深穿過直腸壁,術(shù)后常規(guī)做肛診。一旦發(fā)現(xiàn)為軟產(chǎn)道裂傷,應(yīng)快速準(zhǔn)確地予以縫合。(4)產(chǎn)褥感染引起晚期產(chǎn)后大出血,是因分娩后胎盤附著面的蛻膜血管內(nèi)血栓形成,逐漸纖維化,導(dǎo)致管腔完全阻塞,由于發(fā)生感染局部不能如期復(fù)原,血栓溶解脫落,血竇重新開放,而發(fā)生大出血,故因加強分娩期和產(chǎn)褥期的護理,防治產(chǎn)褥感染,是非常重要的,應(yīng)引起重視。(5)隨著近年來剖宮產(chǎn)率增加,剖宮產(chǎn)引起晚期產(chǎn)后大出血是最嚴(yán)重并發(fā)癥之一。剖宮產(chǎn)后子宮切口裂開多發(fā)生于術(shù)后2~3周,常見于子宮下段橫切口兩側(cè)端,因血管豐富,用手作鈍性分離時,可能傷及動脈分支;活動性出血血管未縫合形成局部血腫,組織壞死,傷口不愈合,腸線溶解脫落,血管開放;切口血液供應(yīng)差而使切口感染、愈合不良等因素。故應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)指征,提高手術(shù)技術(shù),盡量避免不必要的損傷。如明確診斷,一般都應(yīng)行子宮切除。本研究5例均經(jīng)子宮切除治愈。(6)凝血功能障礙所引起的晚期產(chǎn)后大出血,應(yīng)根據(jù)不同病因酌情輸注血小板、凝血因子、新鮮血并做好其他搶救準(zhǔn)備。
3.4 小結(jié) 本研究告訴我們因?qū)m縮乏力、胎盤因素、產(chǎn)褥感染引起的大出血,經(jīng)行清宮術(shù)(除外剖宮產(chǎn))、應(yīng)用宮縮劑、抗生素預(yù)治感染后能獲得良好療效;軟產(chǎn)道損傷予以縫合止血多能奏效;剖宮產(chǎn)子宮切口裂開行子宮切除最為安全有效。
預(yù)防產(chǎn)后出血首先要做好計劃生育,避免生育過多,或多次人工流產(chǎn)、刮宮。預(yù)防產(chǎn)后出血須從孕期做起,加強產(chǎn)前檢查及早發(fā)現(xiàn)并處理妊娠合并癥及并發(fā)癥,對有產(chǎn)后出血高危因素者,應(yīng)提前住院待產(chǎn),采取有效的預(yù)防措施,使產(chǎn)后出血控制在未發(fā)生之時[7]。產(chǎn)時密切觀察產(chǎn)程,正確處理好三個產(chǎn)程,產(chǎn)后加強產(chǎn)褥期護理指導(dǎo),從而達到減少晚期產(chǎn)后大出血的發(fā)生??傊t(yī)師要加強宣教力度,在工作中進一步做到以預(yù)防為主,才能確保產(chǎn)婦身心健康。
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