牙槽突裂植骨術(shù)后植入骨的定位分析

吳軍 王國民

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院 口腔正畸科；2.口腔頜面外科，上海 200011）

牙槽突裂植骨術(shù)后植入骨的定位分析

吳軍1王國民2

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院 口腔正畸科；2.口腔頜面外科，上海 200011）

目的 應(yīng)用牙CT對牙槽突裂植骨術(shù)后的骨橋位置進行定位分析。方法 選取18名單側(cè)完全性牙槽突裂患者，在牙槽突裂植骨術(shù)后3個月對植骨部位進行牙三維CT掃描，將牙槽突裂隙分割后對植入骨進行定位。結(jié)果牙槽突裂植骨術(shù)后，近遠中向上骨橋的數(shù)量沒有統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；唇腭向上唇側(cè)的骨橋數(shù)多于腭側(cè)骨橋數(shù)（P＜0.001）；垂直向上，植入骨的骨橋主要存在于裂隙側(cè)中切牙的根中和根尖1/3，而鼻底及近牙槽嵴頂?shù)墓菢驍?shù)量較少（P＜0.05）。結(jié)論 牙槽突裂植骨術(shù)后骨橋的位置主要位于裂隙側(cè)中切牙的根中和根尖1/3處，且唇側(cè)的骨量明顯多于腭側(cè)的骨量。

牙槽突裂植骨； 牙三維CT； 唇腭裂； 二期植骨

牙槽突裂植骨術(shù)是唇腭裂治療中的重要組成部分，對牙槽突裂骨質(zhì)缺損量的評價一直是學(xué)者們研究的主要方面。由于檢查手段的限制，故目前只能對植入骨的骨嵴高度進行評價，同時對鼻底部位的骨質(zhì)情況也少有評價。而對于正畸科醫(yī)生來說，只了解植入骨橋的量和牙槽骨的高度是不夠的，還需要了解植入骨成活后位于裂隙中的位置，尤其是橫斷面上的位置，即唇腭向骨組織的量，及未來正畸牙移入后牙根被牙槽骨包圍的情況。

本研究旨在通過對牙槽突裂植骨術(shù)后骨橋的位置進行定位，明確植骨術(shù)后骨橋的位置分布情況，以期對日后的正畸治療提供更精確和明細的診斷。

1 材料和方法

選取9～18歲單側(cè)完全性牙槽突裂患者18名，在全麻下由同一位有經(jīng)驗的口腔頜面外科醫(yī)師進行牙槽突裂植骨術(shù)，取髂骨的松質(zhì)骨進行植骨，用取骨挖匙取3～8mm直徑的骨粒，體積約為5 cm3。術(shù)后3個月拍攝植入骨區(qū)的牙三維CT，以檢查髂骨植入后植入骨骨橋的存在情況。

牙槽突裂的缺損多種多樣，為了對裂隙進行定位分析，將牙槽突裂隙假設(shè)為一個長方體，將類似牙槽突裂的長方體在三維方向上進行分割（圖1）。

圖1 牙槽突裂定位分析的示意圖Fig 1 Diagram of fixing analysis of alveolar cleft

1）X軸：將水平向（即近遠中向）定為X軸，并將其分為三等份，近中側(cè)定為1，中間為2，遠中側(cè)為3。2）Y軸：將垂直向（即從牙槽嵴頂?shù)奖堑椎姆较颍┒閅軸，并將其分為四等份，靠近牙槽嵴頂也就是釉質(zhì)牙骨質(zhì)界處的一份定為1，然后向上依次為2、3、4，4為最靠近鼻底的一份。其中1為裂隙側(cè)相鄰中切牙牙根的近牙槽嵴頂1/3部位，2為裂隙側(cè)相鄰中切牙牙根的根中1/3部位，3為裂隙側(cè)相鄰中切牙牙根的根尖1/3部位，4為根尖至鼻底部的部位。3）Z軸：將唇腭側(cè)向（即橫斷面向）定為Z軸，并將其分為三等份，唇側(cè)定為1，中間為2，腭側(cè)為3。裂隙經(jīng)三維分割后形成不同平面，再根據(jù)平面上是否有骨橋，來判斷植入骨的量并進行定位分析。

從下面一組牙三維CT的圖片（圖2）來說明定位方式。圖2是牙三維CT所提供的軟件中圖像的截圖，每一個圖像又分為上下圖，上圖為牙槽突裂橫斷面圖像，下圖為冠狀向截圖，下圖中的紅線表示上圖橫斷面圖像的拍攝位置。圖2中，Ⅰ為垂直向位于裂隙側(cè)相鄰中切牙牙根的近牙槽嵴頂1/3部位時的牙槽突裂圖像，Ⅱ為垂直向位于裂隙側(cè)相鄰中切牙牙根的根中1/3部位時的牙槽突裂圖像，Ⅲ為垂直向位于裂隙側(cè)相鄰中切牙牙根的根尖1/3部位時的牙槽突裂圖像；Ⅳ為垂直向位于根尖至鼻底部的部位時的牙槽突裂圖像。根據(jù)不同垂直部位牙槽突裂橫斷面植入骨的存在情況，來決定在不同坐標位上骨橋的數(shù)量。

圖2 4個不同垂直平面上的牙槽突裂圖像Fig 2 Pictures of alveolar cleft at four vertical levels

對18名植骨手術(shù)后3個月的患者進行牙槽突裂牙三維CT影像資料分析后，通過設(shè)計的坐標值對植入骨骨橋的位置進行標示，明確手術(shù)后3個月植入骨在牙槽突裂隙中所占的部位及所占的量。為使統(tǒng)計分析中的卡方檢驗的理論頻數(shù)大于40，將不同方位的骨橋數(shù)進行相加得出結(jié)果后，應(yīng)用SAS 6.12統(tǒng)計軟件對不同部位的骨橋占該部位的空間的百分比進行卡方檢驗，以驗證不同部位的骨橋數(shù)是否存在差異。

2 結(jié)果

18名患者植骨術(shù)后3個月的骨橋位置標定結(jié)果見表1。將不同方位的骨橋數(shù)相加后其占牙槽突間隙體積的百分比結(jié)果見表2～4。

從表2可見：1）在近遠中向，Z1、Z2、Z3骨橋百分比之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001），唇側(cè)骨橋數(shù)均多于腭側(cè)骨橋數(shù)，呈現(xiàn)由唇側(cè)向腭側(cè)遞減的趨勢；2）在唇腭向，X1、X2、X3骨橋百分比之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），即近遠中各部位的骨橋 數(shù)量沒有顯著性差異。

表1 骨橋位置的標定Tab 1 Bone bridge number at different dimension

表2 近遠中向及唇腭向骨橋數(shù)所占位點的百分比的比較（n/%）Tab 2 Com pare the percentage of bone bridge between mesial-distal and labial-palatal dimension（n/%）

表3 垂直向及近遠中向骨橋數(shù)所占位點的百分比的比較（n/%）Tab 3 Compare the percentage of bone bridge between vertical and mesial-distal dimension（n/%）

注：*在同一個X平面下，Y1、Y2、Y3、Y4之間骨橋百分比相比，P＜0.05；斜線前數(shù)字表示在18例患者的54個唇腭向部位的位點中存在有骨橋的位點數(shù)，斜線后數(shù)字表示在54個部位中存在骨橋的位點數(shù)所占的百分比。

表4 垂直向及唇腭向骨橋數(shù)所占位點的百分比的比較（n/%）Tab 4 Com pare the percentage of bone bridge between vertical and labial-palatal dimension（n/%）

從表3可見：1）在垂直向，X1、X2、X3骨橋百分比之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），即近遠中各部位骨橋數(shù)量的差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義；2）在近遠中向，Y1、Y2、Y3、Y4骨橋百分比之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），近牙槽嵴頂部骨橋數(shù)最少，鼻底側(cè)骨橋數(shù)次之，中切牙根中1/3骨橋數(shù)第3，根尖1/3處骨橋數(shù)最多。

從表4可見：1）在垂直向，Z1、Z2、Z3骨橋百分比之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），唇側(cè)骨橋數(shù)均多于腭側(cè)骨橋數(shù)；2）在唇腭向，Y1、Y2、Y3、Y4骨橋百分比之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），近牙槽嵴頂部骨橋數(shù)最少，鼻底側(cè)骨橋數(shù)次之，中切牙根中1/3骨橋數(shù)第3，根尖1/3處骨橋數(shù)最多。

3 討論

在以往的牙槽突植骨研究中，對牙槽突裂缺損的評價多采用牙片、咬合片及全景片等二維檢查方式進行，即使采用大體醫(yī)用CT進行檢查，也未對骨橋的位置進行過精確的定位分析。本研究所采用的牙三維CT所提供的軟件可以提供任意位置的骨橋情況，從而可對骨橋的位置進行精確的定位。經(jīng)對18名單側(cè)完全性牙槽突裂患者植骨術(shù)后骨橋位置的精確定位和骨橋數(shù)分析表明，牙槽突裂植骨術(shù)后骨橋的位置在不同的部位存在明顯差異。

在近遠中向，骨橋的數(shù)量沒有明顯差異。本研究將牙槽突裂從近遠中向分為三等份，結(jié)果表明，無論是在垂直向還是在唇腭向，這三等份的骨橋數(shù)量均沒有明顯差異。

在垂直向，骨橋的數(shù)量存在明顯的差異。本研究將牙槽突裂從垂直向分為四等份，結(jié)果表明，骨橋數(shù)量由多到少的排列順序依次為Y3、Y2、Y4、Y1，即中切牙根尖1/3處最多，其次為中切牙根中1/3、鼻底處，近牙槽嵴頂處的骨橋數(shù)最少。其中垂直向骨橋數(shù)量出現(xiàn)最多的部位為Y3X3，即根尖1/3部位近裂隙側(cè)遠中的部位（79.63%），骨橋數(shù)量出現(xiàn)最少的部位為Y1X2、Y1X3，即牙槽嵴頂部位裂隙中部及遠中部的部位（38.89%）。

在唇腭向，骨橋的數(shù)量存在明顯差異。本研究將牙槽突裂從唇腭向分為三等份，結(jié)果表明，骨橋數(shù)量由多到少的排列順序依次為Z1、Z2、Z3，骨橋數(shù)量由唇側(cè)向腭側(cè)遞減。其中唇腭向上骨橋數(shù)量出現(xiàn)最多的部位為Z1Y3（90.74%），骨橋數(shù)量出現(xiàn)最少的部位為Z3Y1（9.26%）。

造成以上結(jié)果的原因可能與手術(shù)時的入路有關(guān)。首先手術(shù)是從牙槽突裂的唇側(cè)近牙槽嵴頂處開始，向上剝離黏骨膜并建立植骨床，而腭側(cè)相對不易建立充分的植骨床，其次在唇側(cè)及中切牙根中1/3及根尖1/3區(qū)手術(shù)視野相對較清晰，植入骨較方便，而腭側(cè)及鼻底和牙槽嵴頂部位由于手術(shù)操作較為困難，往往植骨不夠充分。

與Bergland等[1]的研究結(jié)果相比，如果不考慮唇腭向骨橋數(shù)目的差異，僅考慮垂直向和水平向的結(jié)果可以看出，達到Y(jié)1水平的，即類似以往Bergland標準中所指的Ⅰ級植骨結(jié)果的，在X1、X2、X3部位分別為42.59%、38.89%、38.89%；達到Y(jié)2水平的，即Bergland標準中所指的Ⅱ級植骨結(jié)果的，在X1、X2、X3部位分別為64.81%、62.96%、64.81%；達到Y(jié)3水平的，即Bergland標準中所指的Ⅲ級植骨結(jié)果的，在X1、X2、X3部位分別為72.22%、64.81%、79.63%。而Bergland對378名牙槽裂患者的450處牙槽突裂裂隙的評價表明，達到Ⅰ型植骨的比例為50%，達到Ⅱ型植骨的比例為40%，總計達90%。本研究與其研究結(jié)果存在差異，這可能是因為本研究的評價標準與Bergland標準有少許不同。Bergland是以中切牙的牙根為標準，Ⅰ型為與正常牙槽嵴高度一致；Ⅱ型為超過正常牙槽嵴高度的3/4；Ⅲ型為少于正常牙槽嵴高度的3/4；Ⅳ型為植骨失敗，即在缺損區(qū)沒有骨性聯(lián)接，其中正常牙槽嵴高度以相鄰牙根的根長為標準，不考慮鼻底部的骨質(zhì)高度。而本研究的標準是將牙槽嵴從釉質(zhì)牙骨質(zhì)交界處到鼻底分為4級，Ⅰ級為裂隙側(cè)相鄰中切牙牙根的近牙槽嵴頂1/3部位，Ⅱ級為裂隙側(cè)相鄰中切牙牙根的根中1/3部位，Ⅲ級為裂隙側(cè)相鄰中切牙牙根的根尖1/3部位，Ⅳ級為根尖至鼻底部的部位，故評價結(jié)果存在差異。而且Bergland的研究樣本比較大（450處牙槽突裂裂隙），本研究中僅18例單側(cè)牙槽突裂的植骨病例。

為避免Bergland標準對鼻底部植骨評價的不足，Hynes等[2]對Bergland標準進行改進，提出了改良的Bergland評價標準為：Ⅰ型為正常牙槽嵴高度，Ⅱ型為植入骨的牙槽嵴高度超過總的牙槽高度（即鼻底到釉牙骨質(zhì)界的高度）的3/4，Ⅲ型為植入骨的牙槽嵴高度少于總的牙槽高度（即鼻底到釉牙骨質(zhì)界的高度）的3/4，Ⅳ型為牙槽突裂裂隙內(nèi)沒有植入骨的骨橋存在。采用改良的Bergland評價標準對植入骨的高度進行評價時發(fā)現(xiàn)，達到Ⅰ型植骨的為38%，Ⅱ型植骨的為38%，總計達76%。他認為Bergland的研究結(jié)果過高估計了以往的植入骨情況，忽視了鼻底部高度的評價。

Kawakami等[3]也對鼻底部牙槽突裂的高度進行了評價，將41名牙槽突裂患者進行分組，分組標準為裂隙側(cè)中切牙的根尖線（即過位于裂隙側(cè)中切牙的根尖作中切牙釉質(zhì)牙骨質(zhì)界的近遠中連線的平行線），將植入的牙槽骨高度位于根尖線以上的分為1組，位于根尖線以下的分為2組，其中1組占總數(shù)的54.9%，2組占總數(shù)的45.1%，說明近半數(shù)的植骨病例的牙槽突裂的植入骨高度位于根尖線以下，即鼻底部的植入骨量近半數(shù)是缺失的。而本研究結(jié)果表明，在Y4水平上的骨橋的存在量在近遠中方向分別占實際體積的55.56%、46.30%、57.41%，與其研究結(jié)果較為一致。且本研究的分析評價方法是三維方向上的評價，較以上學(xué)者的二維評價精確性更高。

本研究與以往研究的最大不同在于對牙槽突裂植骨術(shù)后的唇腭向骨橋進行了分析。以往研究中的牙片、咬合片及大體醫(yī)用CT不可能對此方向上的植骨情況進行分析。Iino等[4]雖利用了CT檢查進行評價，但僅認為牙片在唇腭向上的評價過高地估計了植入骨的量，而沒有對骨橋?qū)嶋H存在的部位進行分析。本研究采用牙三維CT對牙槽突裂隙三維方向的分級定位和不同部位的骨橋數(shù)量進行分析，結(jié)果顯示牙槽突裂植骨術(shù)后骨橋主要位于裂隙側(cè)相鄰中切牙根的根中和根尖1/3處，且唇側(cè)骨量明顯多于腭側(cè)骨量。

[1] Bergland O,Semb G,Abyholm FE.Elimination of the residual alveolar cleft by secondary bone grafting and subsequent orthodontic treatment[J].Cleft Palate J,1986,23（3）：175-205.

[2] Hynes PJ,Earley MJ.Assessment of secondary alveolar bone grafting using a modification of the Bergland grading system[J]. Br J Plast Surg,2003,56（7）：630-636.

[3] Kawakami S,Hiura K,Yokozeki M,et al.Prognostic implications of nasal cavity and cleft morphology in secondary bone grafting[J].Cleft Palate Craniofac J,2002,39（6）：575-581.

[4] Iino M,Ishii H,Matsushima R,et al.Comparison of intraoral radiography and computed tomography in evaluation of formation of bone after grafting for repair of residual alveolar defects in patients with cleft lip and palate[J].Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg,2005,39（1）：15-21.

（本文編輯 李彩）

Identify the position of bone bridge after alveolar cleft bone grafting

WU Jun1,WANG Guo-min2.（1.Dept. of Orthodontics,The Ninth People′s Hospital,School of Medicine,Shanghai Jiao Tong University,Shanghai200011,China;2.Dept.of Oral and Maxillofacial Surgery,The Ninth People′s Hospital,School of Medicine,Shanghai Jiao Tong University,Shanghai200011,China）

ObjectiveTo evaluate the outcome of alveolar cleft bone grafting using dental 3D-CT,and identify the position of the bone bridge.MethodsEighteen unilateral complete alveolar cleft patients were chosen in this study and using dental 3D-CT to evaluate the position of the bone bridge after three month bone graft.The alveolar cleft was divided at several section,the bone bridge position were checked,and the position of graft bone bridge were calculated.Results In mesial and distal direction,there was no difference between mesial and distal bone bridge（P＞0.05）.In labial and palatal direction,labial bone bridge was more than palatal bone bridge（P＜0.001）.In vertial direction,bone bridge which at one third of apical root and middle root of the central incisor root,was more than bone bridge which at alveolar crest and nasal base.ConclusionAfter secondary alveolar bone graft,bone bridge in alveolar cleft position is most located at labial and apical third and middle third of the central incisor root.

alveolar cleft bone grafting； dental 3D-CT； cleft lip and palate； secondary alveolar bone graft

R 782.2

A

10.3969/j.issn.1000-1182.2010.02.017

1000－1182（2010）02－0181-04

2009-05-15；

2009-08-20

上海市科學(xué)技術(shù)委員會基金資助項目（08DZ2271100）

吳軍（1968—），女，山東人，副主任醫(yī)師，博士

王國民,Tel：021-63138341-5289

·專欄論著·