不停跳冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)圍手術(shù)期腦鈉肽濃度變化及臨床意義

周家旺 鄭月月

南陽醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院心臟外科 南陽 473058

目前治療嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈病變的最有效的治療方法是冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。選擇手術(shù)時(shí)機(jī)、方法和判斷預(yù)后，需要準(zhǔn)確評(píng)估患者的心功能狀態(tài)。心功能不全發(fā)生時(shí)，體內(nèi)許多神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)被激活，心臟容量或壓力負(fù)荷增加，室壁張力增高，心室肌細(xì)胞迅速合成和分泌一種生物活性肽，腦鈉肽（Brain natriuretic peptide，BNP），其上升幅度與心功能受損程度密切相關(guān)，敏感的反映心功能不全的程度。我們對(duì)不停跳冠脈搭橋術(shù)的患者圍手術(shù)期BNP的濃度變化進(jìn)行如下研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院心臟外科2008-10～2009-10施行不停跳冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的患者39例，女14例，男25例，平均年齡（61.7±3.4）歲。另選20例同年齡段健康人作為對(duì)照。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 急性心肌梗死1個(gè)月內(nèi)的患者，有瓣膜病變的患者，心房纖顫的患者。

1.3 手術(shù)方法 選用乳內(nèi)動(dòng)脈、大隱靜脈作為血管橋。常溫下采用Octopus固定器穩(wěn)定吻合口位置，吻合左乳內(nèi)動(dòng)脈與前降支。然后依次吻合大隱靜脈與其靶血管的遠(yuǎn)端吻合口。上側(cè)壁鉗后吻合大隱靜脈于升主動(dòng)脈。

1.4 樣本采集及測(cè)定 術(shù)前 1d（T1）、術(shù)后 7h（T2）、1d（T3）、3d（T4）、5d（T5）、7d（T6），共 6 個(gè)時(shí)間點(diǎn)抽取外周靜脈血，血樣在-4℃條件下，離心速度為 3000r·min-1，離心 10min，將血清儲(chǔ)存于-80℃冰箱備用。采用美國MARKET公司BNP試劑盒ELISA法測(cè)定血清BNP濃度。

1.5 臨床觀察指標(biāo) （1）術(shù)前NYHA分級(jí)。（2）術(shù)前超聲心動(dòng)圖。測(cè)量左心室舒張末期內(nèi)徑（EDD）、收縮末期內(nèi)徑（ESD），射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。（3）術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間。（4）術(shù)后 24h 內(nèi)的血管活性藥物的應(yīng)用。凡符合腎上腺素0.04μg·kg-1·min-1、多巴胺和多巴酚丁胺5μg·kg-1·min-1以上單獨(dú)使用或聯(lián)合應(yīng)用，術(shù)后 24h 內(nèi)連續(xù)使用超過 3h 且使 CI＞2.2L·min-1·m-2者，稱之為正性肌力藥支持。（5）術(shù)后24hTnI濃度。（6）術(shù)后ICU治療時(shí)間。（7）術(shù)后并發(fā)癥：包括圍術(shù)期心肌梗死、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、二次開胸、二次氣管插管、消化道出血、多臟器功能不全、死亡。（8）住院時(shí)間。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有計(jì)量資料的數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示（±s），用SPSS11.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，不同時(shí)點(diǎn)BNP比較用SNK方差分析，術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)與術(shù)前比較用t檢驗(yàn)，NYHA心功能分級(jí)、LVEF與BNP進(jìn)行相關(guān)分析，設(shè)P＜0.05為有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前心功能NYHA等級(jí)間BNP濃度和LVEF的比較 患者術(shù)前 BNP 濃度的均值為（117.75±82.33）pg·m l-1，20 例同年齡段健康人血清 BNP 濃度的均值為（23.23±11.55）pg·ml-1，兩者間有顯著差異（P＜0.01）?；颊咝g(shù)前心功能按NYHA標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)，NYHA分級(jí)與BNP濃度水平呈正相關(guān)關(guān)系 （r=0.719，P＜0.01），心功能越差的患者，BNP濃度越高。LVEF與BNP濃度呈負(fù)相關(guān)關(guān)系 （r=-0.829，P＜0.01），LVEF 越低，BNP 濃度越高。NYHA各級(jí)間BNP濃度比較均有顯著差異 （P＜0.05），而LVEF除在 NYHA II級(jí)與 III級(jí)間無明顯差別（P＞0.05）外，其余各級(jí)之間也有顯著差異（P＜0.05）。見圖1，表1。

圖1 Correlation between LVEF and BNP before surgery

表1 Comparison of preoperativeBNP concentrationsand LVEF among NYHA grades （±s）

表1 Comparison of preoperativeBNP concentrationsand LVEF among NYHA grades （±s）

﹡P＜0.05 compared with control group ※P＜0.05 compared with NYHA Ⅱgrade＆P＜0.05 compared with NYHA Ⅲ grade

心功能等級(jí) n BNP濃度（pg·m l-1） 左室功能LVEF健康對(duì)照 20 23.23±11.55 63.85±5.07 NYHA II 9 60.62±22.q88﹡ 56.89±3.52﹡NYHA III 22 94.12±26.89﹡※ 53.32±5.19﹡NYHA IV 8 244.25±102.21﹡※ ＆ 41.50±5.50﹡※ ＆

2.2 圍手術(shù)期BNP濃度變化 患者各時(shí)間點(diǎn)BNP濃度分別T1：（114.49 ±80.69）pg·ml-1，T2：（215.49 ±102.07）pg·kg-1，T3：（249.86 ±123.27）pg·kg-1，T4：（215.16 ±107.17）pg·ml-1，T5：（166.39±100.19）pg·ml-1，T6：（132.27±88.49）pg·ml-1?；颊咝g(shù)后7hBNP濃度與術(shù)前相比顯著增高（P＜0.05），術(shù)后1dBNP濃度達(dá)到峰值（P＜0.01），術(shù)后3d時(shí)開始呈逐漸下降趨勢(shì)，術(shù)后7d BNP濃度仍比術(shù)前高，但差別已無顯著意義（P＞0.05）。見圖2。

圖2 Changesof perioperative serum BNP in allpatients

2.3 術(shù)前不同BNP濃度患者治療效果比較 術(shù)前BNP濃度以100 pg·m l-1為界，高濃度組與低濃度組相比，術(shù)前LVEF明顯偏低（P＜0.05），術(shù)后TnI、血管活性藥物的使用、呼吸機(jī)輔助時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯增高（P＜0.05）。見表2。

表2 Comparison between low and high preoperation BNPconcentrations（±s）

表2 Comparison between low and high preoperation BNPconcentrations（±s）

﹡P＜0.05 compared with low concentration group＃Application cardiotonicsoverpostoperative24 hours

BNP ＜100（pg·m l-1） ≥100（pg·m l-1） P例數(shù) 23 16 LVEF（%） 56.26±4.34 45.44±5.81﹡ 0.000手術(shù)時(shí)間（h） 4.22±0.83 4.23±1.24 0.959肌鈣蛋白（TNI） 13.19±12.50 23.79±15.35﹡ 0.023血管活性藥物＃ 9（39.13%） 13（81.25%）﹡ 0.023呼吸機(jī)輔助時(shí)間（h） 5.95±1.45 11.09±7.45﹡ 0.003并發(fā)癥 4（17.39%） 9（56.25%）﹡ 0.017

3 結(jié)論

（1）BNP濃度能反映冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)圍手術(shù)期心功能狀態(tài)，心功能越差，BNP濃度越高。（2）BNP較LVEF更準(zhǔn)確量化心功能狀態(tài)。（3）BNP可作為指導(dǎo)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)臨床治療及判斷預(yù)后的一種客觀、定量的評(píng)價(jià)心功能的指標(biāo)。術(shù)前BNP濃度≥100pg·ml-1的患者，預(yù)后較差。

4 討論

BNP是屬于利鈉肽家族的一種多肽類激素，其合成和分布主要在心房和心室。心室容量負(fù)荷過重、室壁壓力增加可以刺激心肌細(xì)胞儲(chǔ)存顆粒中少量的BNP釋放，引起血清BNP的短暫升高，但當(dāng)上述刺激長(zhǎng)期存在時(shí)，則在轉(zhuǎn)錄水平上調(diào)BNP基因的mRNA表達(dá)從而使血液中BNP濃度持續(xù)升高，并且主要來源于心室肌細(xì)胞。BNP在循環(huán)血液中的生物半衰期約為23min。因此BNP可作為反映患者心功能的一種定量指標(biāo)［1］。

目前臨床醫(yī)生評(píng)價(jià)冠心病患者心功能時(shí)多數(shù)采用NYHA標(biāo)準(zhǔn)，容易受到患者感知差異及呼吸系統(tǒng)疾病影響，難以對(duì)心功能做出準(zhǔn)確判斷。研究發(fā)現(xiàn)心功能不全的患者，隨著NYHA等級(jí)增加，BNP水平顯著上升。Wieczorek等［2］測(cè)定了嚴(yán)格按美國紐約心臟病協(xié)會(huì) （NYHA）心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)診斷的CHF患者血漿BNP水平，心功能Ι～Ⅳ級(jí)CHF患者血液BNP濃度均值分別為 81.3pg·ml-1，235pg·ml-1，459pg·m l-1和 1119pg·ml-1，較正常人9.3pg·ml-1明顯增加，且隨心功能的損害程度加重呈顯著上升趨勢(shì)。本研究也發(fā)現(xiàn)NYHA分級(jí)越高，患者血清BNP濃度越高，各級(jí)之間都有明顯差異 （P＜0.05），且NYHA分級(jí)與血清BNP濃度水平呈正相關(guān)關(guān)系 （r=0.719，P＜0.01）。由于血液中BNP水平受許多因素影響，如年齡、性別、運(yùn)動(dòng)、呼吸功能不全、腎功能不全等，再加上心功能NYHA分級(jí)的主觀性和BNP監(jiān)測(cè)方法的不同，許多研究結(jié)果中NYHA不同分級(jí)BNP濃度水平有很大的不同。因此不同的NYHA等級(jí)對(duì)應(yīng)的BNP濃度范圍還需進(jìn)一步的研究。

超聲心動(dòng)圖在臨床上是客觀量化心功能的主要方法之一，對(duì)評(píng)價(jià)心功能具有重要的參考價(jià)值，但檢查者的技術(shù)和儀器的敏感度對(duì)檢查結(jié)果影響較大，對(duì)心衰早期不易診斷，并且缺少臨床癥狀，直到晚期才被發(fā)現(xiàn)，延誤了治療時(shí)機(jī)。Mc-Donagh等［3］對(duì)1252例25～74歲的心臟病患者進(jìn)行心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查，以LVEF≤0.30作為左室收縮功能衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)LVEF≤0.30的患者，無論有無癥狀，BNP濃度均 顯 著 高 于 心 功 能 正 常 者 （24.0pg·m l-1vs.7.7pg·m l-1，P＜0.001）。以BNP濃度≥17.9pg·m l-1診斷左室收縮功能衰竭，其敏感度 77%，特異度87%，認(rèn)為BNP＜17.9pg·m l-1時(shí)存在左心室收縮功能障礙的可能性較小。因此，利用檢測(cè)BNP濃度有助于提高對(duì)高危心衰患者收縮和 （或）舒張功能障礙的診斷，這對(duì)其進(jìn)一步診斷、治療具有重要的作用。本研究發(fā)現(xiàn)冠心病患者術(shù)前 LVEF與 BNP濃度呈負(fù)相關(guān) （r=-0.829，P＜0.01），術(shù)前左心室射血分?jǐn)?shù)越低，血清BNP濃度越高，NYHAⅡ與Ⅲ級(jí)間LVEF沒有表現(xiàn)出無明顯差別，但BNP濃度卻表現(xiàn)出顯著差異，提示BNP比LVEF更準(zhǔn)確量化冠心病患者心功能狀態(tài)。雖然測(cè)量BNP還不能代替超聲心動(dòng)圖，但作為評(píng)價(jià)心功能的手段，有其臨床應(yīng)用價(jià)值。

近年來，由于手術(shù)器械的改進(jìn)和手術(shù)的提高，使得不停跳冠脈搭橋術(shù)越來越普遍開展，不停跳冠脈搭橋術(shù)后術(shù)后心功能恢復(fù)迅速而平穩(wěn)，各項(xiàng)的發(fā)生率較低，明顯優(yōu)于停跳冠脈搭橋術(shù)。在心臟外科手術(shù)的圍手術(shù)期，由于麻醉、心臟麻痹、主動(dòng)脈阻斷、心臟手術(shù)操作等因素均會(huì)影響B(tài)NP的合成和分泌，監(jiān)測(cè)BNP濃度的意義越來越引起心臟外科醫(yī)生的重視。Breisblatt等［4］研究結(jié)果顯示冠脈搭橋術(shù)后4h時(shí)LVEF由術(shù)前（58±12）%降至最低（37±10）%，以后逐漸恢復(fù)，術(shù)后 2d 恢復(fù)接近術(shù)前水平。Morimoto等［5］對(duì)30例體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植患者進(jìn)行了圍手術(shù)期BNP測(cè)量，研究發(fā)現(xiàn)，CPB后6h BNP 無明顯變化，12h、24h、48h 后顯著增高 （P＜0.0001），術(shù)后3周恢復(fù)到術(shù)前基線水平。這與本研究大致相同，術(shù)后7h BNP濃度與術(shù)前相比顯著增高（P＜0.05），術(shù)后1dBNP濃度達(dá)到峰值 （P＜0.01），術(shù)后3d開始呈逐漸下降趨勢(shì)，術(shù)后7dBNP濃度仍比術(shù)前高，但差別已無顯著意義（P＞0.05）。這可能在手術(shù)過程中冠狀動(dòng)脈血流有時(shí)暫時(shí)中斷，心肌細(xì)胞缺血、缺氧，操作損傷（切開、牽拉、縫合等）刺激 BNP表達(dá)，術(shù)后BNP急劇上升；心臟疾病解除，心肌損傷得到修復(fù)，心功能改善，BNP呈現(xiàn)下降趨勢(shì)?？梢哉J(rèn)為圍手術(shù)期BNP的變化，反應(yīng)了心功能狀態(tài)的變化。

BNP對(duì)于心衰的預(yù)后和風(fēng)險(xiǎn)分層是一個(gè)很有價(jià)值的標(biāo)志物。Mueller［6］的一項(xiàng)大規(guī)模、前瞻性研究包括1586例急診就診的急性呼吸困難患者，BNP濃度為100pg·ml-1時(shí)診斷心衰具有90%的靈敏度和76%的特異度。本研究中以BNP濃度100pg·ml-1為界分組，發(fā)現(xiàn)術(shù)前高濃度組與低濃度組相比，術(shù)前 LVEF明顯低（P＜0.05），術(shù)后 TnI、血管活性藥物、呼吸機(jī)輔助時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥明顯增高（P＜0.05）。因此術(shù)前BNP水平的高低對(duì)冠脈搭橋術(shù)患者預(yù)后判斷具有很高的臨床價(jià)值。

BNP用于估計(jì)心力衰竭、心絞痛、心肌梗塞的心功能狀態(tài)的指標(biāo)，指導(dǎo)心臟外科治療方面的作用將會(huì)越來越受到重視。

［1］ Watanabe S，Shite J，Takaoka H，etal.myocardialstiffness is an important determinant of the plasma brain natriuretic peptide concentration in patientswith both diastolic and systolic heart failure［J］.Eur Heart，2006，27：832-838.

［2］ Wieczorek SJ，Wu AH，Christenson R，et al.A rapid B-type natriuretic peptide assay accurately diagnoses left ventricular dysfunction and heart failure：amulticenter evaluation［J］.Am Heart，2002，144（5）：834-839.

［3］ McDonagh TA，Cunningham AD，Morrison CE，et al.Left ventricular dysfunction，natriuretic peptides，andmortality in an urban population［J］.Am Heart，2001，86（1）：21-26.

［4］ Breisblatt WM,Stein KL,Wolfe CJ,et al.Acute myocardial dysfunction and recovery：A common occurrence after coronary bypass surgery ［J］.Am CollCardiol，1990，15：1261-1269.

［5］ MorimotoK，MoriT，Ishiguro S.Perioperative changesin plasmabrain natriuretic peptide concentrationsin patientsundergoing cardiac surgery ［J］.Surgery Today，1998，28 （1）：23-29.

［6］ Mueller C，Laule-Kilian K，F(xiàn)rana B，etal.The use of B-type natriuretic peptide in themanagementofelderly patientswith acutedyspnoea［J］.InternMed，2005，258（1）：77-85.

（收稿 2009-09-08）