橈骨遠(yuǎn)端骨折掌側(cè)手術(shù)治療方法的回顧性分析

陳炳燦

河南平頂山市第一人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科 平頂山 467000

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床常見的上肢骨折之一，文獻(xiàn)報(bào)道其占全身骨折的1/6［1］。現(xiàn)在很多學(xué)者主張采取內(nèi)固定治療［2］。我院對自2003-01～2008-0162例成人橈骨遠(yuǎn)端粉碎性或復(fù)雜性骨折患者采用的2種手術(shù)治療方法進(jìn)行了回顧性研究，探討了橈骨遠(yuǎn)端骨折的合理的內(nèi)固定治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組62例中男40例，女22例；年齡15～72歲，平均35.6歲。致傷原因：摔傷28例，高處墜落傷17例，重物砸傷13例，機(jī)器傷3例，運(yùn)動(dòng)損傷1例；致傷部位：左側(cè)32例，右側(cè)28例，雙側(cè)2例；本組病例依據(jù)Fernandez等人按受傷機(jī)制制定的AAOS分類方法［3］：Ⅱ型20例，Ⅲ型 25例，Ⅳ型13例，Ⅴ型4例。重要合并傷：正中神經(jīng)損傷3例，橈神經(jīng)損傷1例，開放性骨折2例。

1.2 分組 普通斜 “T”型鋼板組34例；鎖定加壓接骨板（LCP）組 28 例。

1.3 手術(shù)方法 開放性骨折先行急診清創(chuàng)，4～5d后行二期內(nèi)固定治療；閉合性骨折于傷后4～107d腫脹消退后行切開復(fù)位手術(shù)。有重要合并傷者先處理嚴(yán)重的合并傷后擇期手術(shù)。

1.3.1 臂叢麻醉下、上氣壓止血帶：患者平臥位，取橈掌側(cè)，自橈骨莖突近側(cè)6～8cm肱橈肌內(nèi)側(cè)緣切口，由肱橈肌和橈側(cè)腕屈肌腱之間進(jìn)入，將橈動(dòng)脈與肱橈肌牽向橈側(cè)，將橈側(cè)腕屈肌腱牽向尺側(cè)以保護(hù)正中神經(jīng)。切斷遠(yuǎn)端部分旋前方肌，充分暴露骨折端，并作骨膜下剝離。直視下牽引復(fù)位，保證橈骨長度，同時(shí)糾正丟失的掌傾角和尺偏角，恢復(fù)下尺橈關(guān)節(jié)的正常解剖關(guān)。骨折較粉碎且靠遠(yuǎn)端者，選用鎖定加壓接骨板（LCP）（本組28例），骨折塊較大者選用斜“T”形鋼板固定（本組34例），骨折遠(yuǎn)端至少有3枚螺釘，骨質(zhì)缺損的要進(jìn)行植骨。檢查腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍及骨折穩(wěn)定情況，C臂機(jī)透視后，關(guān)閉切口。術(shù)后不用外固定。

1.3.2 術(shù)后處理：常規(guī)抗生素預(yù)防感染。墊高患肢減輕肢體腫脹，給予20%甘露醇等脫水藥物治療。術(shù)后2～3d起進(jìn)行手指指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)的主動(dòng)及被動(dòng)功能鍛煉，以避免關(guān)節(jié)間粘連，2～3周進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo) 指標(biāo)有：手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率，腕關(guān)節(jié)功能情況。將臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)作為骨折愈合時(shí)間的判定標(biāo)準(zhǔn)；腕關(guān)節(jié)功能按照腕關(guān)節(jié)功能及X線片測量指標(biāo)進(jìn)行綜合評價(jià)［4］。并發(fā)癥如：傷口感染、復(fù)位不滿意、前臂旋轉(zhuǎn)不良、肌腱斷裂、畸形愈合、鋼板斷裂及螺釘松動(dòng)等。

2 結(jié)果

62例患者術(shù)后均獲隨訪，隨訪平均時(shí)間為13個(gè)月（10～16個(gè)月），骨折全部愈合。T型鋼板組手術(shù)時(shí)間（56.3±5.5）min，骨折愈合時(shí)間（3.5±1.0）個(gè)月，并發(fā)癥發(fā)生率 5.8%；LCP組手術(shù)時(shí)間（52.5±3.1）min，骨折愈合時(shí)間（2.8±1.3）個(gè)月，并發(fā)癥發(fā)生率 3.5%。T 型鋼板組掌傾角 8°～16°，平均 11.6°，尺偏角16°～24°，平均20.9°，橈骨軸向無短縮，1例前臂旋轉(zhuǎn)不良，1例切口感染，經(jīng)處理后愈合，無釘板松動(dòng)及骨折再移位；LCP組掌傾角 6°～15°，平均 9.2°，尺偏角 15°～23°，平均 20.6°，1 例手指攣縮，無釘板松動(dòng)及骨折再移位。普通“T”型鋼板腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率94.1%，LCP組腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率96.4%，腕關(guān)節(jié)功能評定的標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)果見表1、表2。

表1 普通“T”型鋼板組術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能及評定結(jié)果

表2 鎖定加壓接骨板（LCP）組術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能及評定結(jié)果

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折是指距橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3cm以內(nèi)的骨折，是解剖薄弱的部位，一旦受到外力則容易發(fā)生骨折。

3.1 橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折切開復(fù)位選用何種內(nèi)固定 橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折需手術(shù)治療已達(dá)成共識，但就選用T型鋼板還是LCP存在爭議。姜保國等［5］在分析了95例手術(shù)治療的橈骨遠(yuǎn)端骨折后指出，對于橈骨遠(yuǎn)端骨折應(yīng)盡量采用“T”形鈦板固定，可以在穩(wěn)定內(nèi)固定的基礎(chǔ)上早期功能鍛煉，它比普通鋼板更符合橈骨遠(yuǎn)端的解剖特點(diǎn)，能達(dá)到遠(yuǎn)端固定的螺釘3枚或3枚以上的要求，可以有效維持橈骨的長度。LCP鋼板最初是為應(yīng)用于干骺端粉碎骨折而設(shè)計(jì)的。實(shí)驗(yàn)研究表明［6］，LCP鋼板螺釘掌側(cè)固定用于橈骨遠(yuǎn)端骨折，其生物力學(xué)穩(wěn)定性優(yōu)于其他“T”型鋼板在掌側(cè)或背側(cè)的固定。本文2組的手術(shù)時(shí)間差異不大，LCP組骨折愈合時(shí)間要短于T型鋼板組，2組的并發(fā)癥發(fā)生率差異也不大。筆者認(rèn)為雖然手術(shù)時(shí)間和并發(fā)癥方面差異不大，但LCP鋼板在粉碎性骨折中起到橋接的作用，允許骨折端有少許的微動(dòng)，這有利于骨折的愈合，所以LCP固定是有一定優(yōu)勢的。

3.2 掌側(cè)入路的優(yōu)勢 （1）橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折大多是粉碎性，尤其是一些骨折向背側(cè)移位的病例，掌側(cè)入路的解剖清晰，對周圍組織創(chuàng)傷較小。（2）掌側(cè)軟組織多且有旋前方肌覆蓋，腕屈肌腱很少一部分直接跨過鋼板，肌腱炎和肌腱自發(fā)性斷裂發(fā)生率低。（3）橈骨遠(yuǎn)端骨折，掌側(cè)骨皮質(zhì)的連續(xù)性和完整性較少受損，復(fù)位時(shí)能準(zhǔn)確判定橈骨遠(yuǎn)端的長度，準(zhǔn)確糾正丟失的掌傾角和尺偏角。（4）掌側(cè)的橈骨表面規(guī)則平坦，易于安放內(nèi)固定物，固定后骨折較為穩(wěn)定。（5）掌側(cè)軟組織厚，術(shù)后組織腫脹時(shí)間短，功能訓(xùn)練時(shí)間早，腕部活動(dòng)時(shí)不適少見。本文2組患者的掌傾角、尺偏角及腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)都較為理想；2組并發(fā)癥發(fā)生率差異不大，這也證實(shí)了掌側(cè)入路確實(shí)是較為理想的選擇。

綜上所述，對于橈骨遠(yuǎn)端骨折，掌側(cè)入路是較理想的方式；鎖定加壓接骨板（LCP）在治療橈骨遠(yuǎn)端骨折中有一定優(yōu)勢。但內(nèi)固定的選擇決不可刻意追求某一種方式，應(yīng)根據(jù)骨折類型和傷情的具體情況而定。選擇符合生物學(xué)原理，既允許骨折局部承受適當(dāng)應(yīng)力刺激，促進(jìn)骨折愈合，又能減少對骨折局部血供的損害的材料和方法是最為理想的。

［1］許波，董啟榕.橈骨遠(yuǎn)端骨折 34例手術(shù)治療分析［J］.蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2007，27（2）：296.

［2］ Rooney Chan P.Open reduction and plate fixation ofunstable dorsally displaced fracture of the distal radius［J］.Bone Joint Surg（Br），2004，86B（supplementⅢ）：340.

［3］劉志雄.骨科常用診斷分類方法和功能結(jié)果評定標(biāo)準(zhǔn)［M］.北京：科學(xué)技術(shù)出版社，2005：81.

［4］張殿英，姜保國，傅中國，等.斜T形鎖定加壓接骨板治療撓骨遠(yuǎn)端骨折的臨床研究［J］.中華手外科雜志，2004，20：24-26.

［5］姜保國，張殿英，傅中國，等.老年橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療方法［J］.中華骨科雜志，2004，24（11）：645-648.

［6］侯春林.橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療現(xiàn)狀［J］.中華手外科雜志，2006，22（1）：1.

（收稿 2009-12-05）