特殊條件下放置塑料支架在膽總管結(jié)石伴梗阻中的應(yīng)用

曹衛(wèi)鵬 施 斌 陳岳祥

1）蘭空機(jī)關(guān)醫(yī)院 甘肅中醫(yī)學(xué)院碩士研究生 蘭州 730000 2）第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院 上海 200003

隨著內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（ERCP)治療技術(shù)的提高、檢查治療設(shè)備的改進(jìn)，絕大多數(shù)膽總管結(jié)石伴梗阻的患者均可通過(guò)ERCP+內(nèi)窺鏡下括約肌切開(kāi)術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST）+氣囊/取石籃及輔助碎石技術(shù)/內(nèi)鏡下鼻膽管引流(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)等一次性完成取石。但對(duì)特殊條件如一般狀況差（KPS評(píng)分低于50分），或伴高齡、基礎(chǔ)疾病、嚴(yán)重感染等無(wú)法耐受外科手術(shù)和內(nèi)鏡下長(zhǎng)時(shí)間操作，以及ERCP＋常規(guī)取石困難的患者，臨床治療極為棘手。我科2008-01-01～2008-12-31對(duì)20例特殊條件膽總管結(jié)石伴梗阻患者行內(nèi)鏡下塑料支架置入治療，取得較好的近期和長(zhǎng)遠(yuǎn)療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象 20例患者均系我科2008-01-01～2008-12-31住院患者。其中男9例，女11例。年齡在40～90歲，平均77.15歲。病程1～28年，KPS評(píng)分［1］在50～20分，平均34分。臨床癥狀全部有上腹部疼痛、黃疸。其中發(fā)熱12例，外周血白細(xì)胞≥25×109/L，中性粒細(xì)胞≥95%3例。所有患者均經(jīng)B超+CT/MRCP確診為膽總管結(jié)石伴梗阻。病史資料見(jiàn)表1。

1.2 治療方法 術(shù)前對(duì)患者全身狀況及局部情況進(jìn)行全面了解，綜合評(píng)定。對(duì)于一般狀況差（KPS評(píng)分低于50分），或伴高齡、基礎(chǔ)疾病、嚴(yán)重感染等無(wú)法耐受外科手術(shù)和內(nèi)鏡下長(zhǎng)時(shí)間操作，以及ERCP＋常規(guī)取石困難的患者。直接行常規(guī)ERCP+支架置入術(shù)，對(duì)伴有化膿性膽管炎的患者，同時(shí)放置鼻膽管引流、沖洗、觀察。選用塑料支架直徑8.5F、長(zhǎng)度依據(jù)結(jié)石位置而定。術(shù)后給予禁食水、抗感染、抑酸、抑酶、補(bǔ)液等治療，護(hù)理同常規(guī)ERCP術(shù)后。

2 結(jié)果

手術(shù)全部成功，1周內(nèi)上腹部疼痛均緩解，黃疸明顯下降，感染得到控制。臨床隨訪4～9個(gè)月，其中2例感染控制后一般狀況好轉(zhuǎn)，行ERCP+氣囊取石成功。8例術(shù)后6～9個(gè)月再次出現(xiàn)梗阻癥狀，行塑料支架更換術(shù)及內(nèi)科保守治療痊愈，10例隨訪4～6個(gè)月未見(jiàn)異常。全部患者未見(jiàn)ERCP或留置支架相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

ERCP＋EST+取石術(shù)/ENBD是近年來(lái)發(fā)展迅速、較為成熟的新技術(shù)。取石成功率高達(dá)95%以上，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)［2］。是目前治療膽總管結(jié)石伴梗阻的一種常用方法。我科內(nèi)鏡下治療膽總管結(jié)石共計(jì)270例次，占全部ERCP術(shù)的81%。其中250例行ERCP+EST+取石術(shù)/ENBD術(shù)，除1例因術(shù)中并發(fā)急性心肌梗死終止手術(shù)轉(zhuǎn)專(zhuān)科治療，2例因?qū)Ыz斷裂轉(zhuǎn)外科手術(shù)外，其余手術(shù)均成功。20例直接行ERCP+塑料支架置入術(shù)，全部手術(shù)成功。

李兆申［3］等認(rèn)為 金屬支架適合惡性梗阻，塑料支架可用于良性梗阻患者。劉吉奎［4］等人報(bào)道：放置塑料支架可用于取石失敗患者的姑息治療。JAIN［5-7］等認(rèn)為 放置塑料支架對(duì)于難取性結(jié)石不但能解除梗阻，而且具有碎石、消石的功效。結(jié)合臨床實(shí)踐，特殊條件下選擇放置塑料支架姑息治療膽總管結(jié)石伴梗阻是一種較好的治療手段。

隨著人類(lèi)平均壽命的延長(zhǎng)，我們面對(duì)的老齡患者這一特殊群體人數(shù)越來(lái)越多。由于隨著年齡的增長(zhǎng)，各器官、系統(tǒng)的功能明顯下降，加之基礎(chǔ)疾病的影響。這類(lèi)人群如果患膽總管結(jié)石伴梗阻，通常一般狀況較差，不能耐受外科手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、常規(guī)內(nèi)鏡下取石治療及長(zhǎng)時(shí)間取石操作，內(nèi)科保守治療效果欠佳，對(duì)其治療極為棘手。放置塑料支架治療是一種簡(jiǎn)單、便捷的方法［8］。

對(duì)于伴有化膿性膽管炎的患者，因感染嚴(yán)重，一般狀況差，不能耐受常規(guī)取石操作，行塑料支架置入治療，手術(shù)成功率高、操作時(shí)間短、較常規(guī)取石方法風(fēng)險(xiǎn)降低，有利于炎癥的控制［9］，為進(jìn)一步手術(shù)及取石治療創(chuàng)造良好條件。

此外，妊娠期患者由于不能接觸射線照射，不能耐受外科手術(shù)及較長(zhǎng)時(shí)間操作，藥物治療也受到較大限制。若患膽總管結(jié)石伴梗阻或化膿膽管炎，對(duì)其治療比較困難。如果行塑料支架置入術(shù)治療既可以控制感染，解除梗阻，又可以使患者少接觸或不接觸射線，國(guó)內(nèi)苗海泉等［10-11］曾有ERCP+取石術(shù)成功報(bào)道。

由此可見(jiàn)，特殊條件下放置塑料支架治療膽總管結(jié)石伴梗阻，操作簡(jiǎn)單、便捷、手術(shù)時(shí)間短、患者易耐受，近期及長(zhǎng)期療效較好、安全、可行。

表1 病史資料

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［3］李兆申.正確掌握內(nèi)鏡下膽總管支架引流適應(yīng)證［J］.肝膽外科雜志，2005，13（3）：231-232.

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（收稿2010-09-10）

（English corrected by Priya Pradhan）