剖宮產術后切口愈合障礙患者皮下放置引流管的臨床觀察

吳立華

江蘇宜興市徐舍醫(yī)院婦產科 宜興 214241

近代醫(yī)學發(fā)展，剖宮產率的上升使孕產婦和圍產兒的并發(fā)癥也隨之增加，術后腹部切口是否如期良好愈合是產科最關心的問題之一，為提高和促進傷口的愈合，減少因切口愈合障礙相關因素如肥胖、水腫、滲出等情況引起的傷口感染、脂肪液化、傷口裂開、紅腫硬結等不良愈合的發(fā)生，我們把硅膠引流管在實施剖宮產手術縫合皮膚的同時放置到皮下脂肪層，術后1～2d取出，該方法使傷口組織處的滲血、滲液及液化脂肪得到及時引流，從而促進了傷口的愈合。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2007-04～2009-10我院產科住院分娩的剖宮產術產婦存在有切口愈合障礙相關因素 （除外GDM）：肥胖、腹壁水腫、營養(yǎng)不良、手術止血不良（皮下滲血）、血腫形成、縫線過密、異物（縫線）、貧血、破膜時間延長（＞24h）、產程延長（＞12h）、羊膜腔感染、手術時間過長（＞1h）、急診剖宮產術的病例68例。分為研究組43例，對照組25例進行臨床對照研究，2組在年齡、營養(yǎng)狀況、剖宮產指征、切口愈合障礙相關因素等條件無明顯差異（P＞0.05）。

1.2 肥胖者納入標準 脂肪層≥3cm；腹壁水腫：擠捏按壓有毛孔及表皮凹陷；脂肪疏松：脂肪顆粒自然脫落或切口脂肪層內延長2cm；皮下滲血：脂肪層鉗夾5把鉗以上又無需結扎。排除妊娠期糖尿病和其他嚴重內外科合并癥者。

1.3 操作方法 用一次性輸液器（硅膠管）制成長約1.5cm多孔引流管，浸泡于75%酒精中備用。當剖官產術后全層縫合皮膚和脂肪層3～4針不打結，把鹽水沖洗后的引流管放置于皮下脂肪層，一端露出于皮膚外0.5～1cm，然后縫線打結。引流管露出端處多加一塊敷料包扎。手術結束后，產婦多取引流側臥體位，1～2d拔除引流管。手術后的換藥及其他管理方面兩組相同。

1.4 切口愈合標準 剖宮產手術切口愈合標準分四類。甲類：愈合良好，無紅腫、無硬結、無滲液、無疼痛。乙類：愈合一般，有紅腫、有硬結、有滲液，表皮無裂開。丙類：愈合欠佳，有紅腫、有硬結、有滲液、表皮有裂開。丁類：愈合差有紅腫及滲出，表皮有裂開，合并切口感染。

1.5 統(tǒng)計學處理 全部數據通過SPSS10.0軟件進行統(tǒng)計分析，計算各種率，2組之間顯著性檢驗用卡方檢驗和t檢驗。

2 結果

2.1 臨床結果 研究組：甲類愈合35例（81.4%）；乙類愈合7例（16.3%）；丙類愈合1例（2.3%）；丁類愈合0例。對照組：甲類愈合13例（52.0%）；乙類愈合10例（40.0%）；丙類愈合1例（4.0%）；丁類愈合1例（4.0%）。而2組的手術時間、產婦的住院天數均無差異（P＞0.05）。對照組中2例皮膚裂開做二期縫合時皮下放置了引流管，達到預期效果。研究組中1例丙類愈合，皮膚脂肪層液化裂開表淺，經證實其原因為傷口引流不暢，見表1。

表1 2組傷口愈合及相關情況的比較 （±s）

表1 2組傷口愈合及相關情況的比較 （±s）

組別 n 甲類 乙類 丙類 丁類 手術時間（min） 住院日（min）研究組 43 35（81.4） 7（16.3） 1（2.3） 0（0.0） 31.8±8.7 6.28對照組 25 13（52.0） 10（40.0） 1（4.0） 1（4.0） 31.8±8.8 6.53 x2 4.155 7.802 1.002 - 0.30 0.41 P＜0.05 ＜0.05 ＞ 0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 討論

剖宮產術（cesarean section）是所有外科手術中歷史最為悠久的手術之一，在目前腹部外科中幾乎所有的手術都可以被腹腔鏡手術取代，但剖宮產手術因它的特殊性而除外。這個古老的手術，伴隨麻醉學、解剖學、生理學和感染的控制等措施的進步，手術縫合材料的改進，手術方式不斷創(chuàng)新，手術的安全性有很大的提高，已成為解決難產和產科并發(fā)癥、挽救產婦和圍產兒生命的有效手段。

目前我院采用的手術方式都為以色列Stark在20世紀80年代倡導的新式剖宮產術，Joel-cohen切口［1］。取下腹壁橫切口，位置為兩側髂前上棘連線下方大約3cm或恥骨聯合上緣三橫指，它較Pfannenstiel切口位置高。此處的優(yōu)點是：①先露高位出胎頭難發(fā)生少。②腹壁的皮膚、淺深筋膜層柔韌性強，彈性大，有較大的移動性，易娩出胎兒并且容易對位縫合。③肌層易拉開易對合。缺點是該部位脂肪組織肥厚、疏松。是人們俗稱的“小肚腩”。脂肪組織愈合時最大的弊處是血運少，脂肪細胞容易破裂液化，囤積的少量液體可滲透到周圍組織形成傷口的紅腫、硬結。而大量的脂肪液化，油性物質和水樣滲出積聚使傷口上下無法對接愈合，最終沖破皮緣使傷口裂開。如果合并細菌存在，更有利于菌體的生長繁殖。

如何解決好這一難題，最大限度地提升傷口的甲級愈合率，我們采用了皮膚下脂肪層放置硅膠引流，通過研究組和對照組的實驗，效果顯著。它的好處：①及時地將切口處滲血、滲液引流出，減少過度的炎性反應。②炎性反應的減少使脂肪液化減輕［2］，并使已液化的脂肪及時引流出。③引流管的放置是在傷口的早期凝血、炎癥階段，適時地拔除并不影響傷口成纖維細胞和毛細血管的新生。肉芽組織的生長使傷口邊緣向中心移動，最終創(chuàng)面縮小愈合［3］。研究組和對照組在傷口的拆線、產婦的住院時間上基本相同。④解決了傳統(tǒng)的傷口局部有滲出時用擠壓方法排出［4］。擠壓和移位有害于傷口的愈合，并給產婦帶來疼痛。傷口愈合不良是剖宮產術后常見并發(fā)癥。大量資料表明，肥胖、糖尿病、營養(yǎng)不良、手術止血不良、血腫形成、縫線過密、異物（縫線）、貧血、破膜時間延長（＞24h）、產程延長（＞12h）、羊膜腔感染、手術時間過長（＞1h）、急診剖宮產術后腹部傷口感染率高于選擇性剖宮產手術者［5］。

傷口愈合不良對產婦身心造成很大傷害，增加了產婦住院費用和時間，影響了新生兒的喂養(yǎng)與照顧。它是醫(yī)患糾紛的重要原因之一。重視術后傷口護理和傷口愈合因素的研究是我們產科工作者的職責。術者在手術中應注意術中操作遵循解剖清晰，縫合準確，避免反復動作，將組織層次良好對合，避免愈合過程延緩?？p扎要適度，不可過緊影響血循環(huán)使組織壞死，也不可過松而止血不徹底。對于在剖宮時遇有上述中切口愈合障礙因素的產婦，預防性地放置皮下引流管，有利于切口的愈合，且硅膠引流管價廉、取材方便、易制，放置簡單，不增加患者痛苦，不延長手術時間，值得臨床推廣應用。

［1］ 曹澤毅主編.婦產科學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：23-29.

［2］陳惠池，張惠丹.肥胖孕婦的分娩期并發(fā)癥［J］.中國實用婦科與產科雜志，2004，20（12）：715.

［3］欒保華，王法剛.實用皮膚外科學［M］.濟南：山東科學技術出版社，2005：98.

［4］蘇軍領，鄭小霞.婦產科腹部手術切口不縫皮下的皮內縫合法與傳統(tǒng)縫合法對比分析 ［J］.河北醫(yī)藥，2009，31（11）：33-34.

［5］鮑敏.剖宮產切口愈合不良的非生物因素臨床分析［J］.中國醫(yī)藥導報，2008，5（29）：33-34.

（收稿 2009-10-06）