吳立華
江蘇宜興市徐舍醫(yī)院婦產(chǎn)科 宜興 214241
近代醫(yī)學(xué)發(fā)展,剖宮產(chǎn)率的上升使孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒的并發(fā)癥也隨之增加,術(shù)后腹部切口是否如期良好愈合是產(chǎn)科最關(guān)心的問(wèn)題之一,為提高和促進(jìn)傷口的愈合,減少因切口愈合障礙相關(guān)因素如肥胖、水腫、滲出等情況引起的傷口感染、脂肪液化、傷口裂開(kāi)、紅腫硬結(jié)等不良愈合的發(fā)生,我們把硅膠引流管在實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)縫合皮膚的同時(shí)放置到皮下脂肪層,術(shù)后1~2d取出,該方法使傷口組織處的滲血、滲液及液化脂肪得到及時(shí)引流,從而促進(jìn)了傷口的愈合。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。
1.1 臨床資料 2007-04~2009-10我院產(chǎn)科住院分娩的剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦存在有切口愈合障礙相關(guān)因素 (除外GDM):肥胖、腹壁水腫、營(yíng)養(yǎng)不良、手術(shù)止血不良(皮下滲血)、血腫形成、縫線過(guò)密、異物(縫線)、貧血、破膜時(shí)間延長(zhǎng)(>24h)、產(chǎn)程延長(zhǎng)(>12h)、羊膜腔感染、手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)(>1h)、急診剖宮產(chǎn)術(shù)的病例68例。分為研究組43例,對(duì)照組25例進(jìn)行臨床對(duì)照研究,2組在年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、剖宮產(chǎn)指征、切口愈合障礙相關(guān)因素等條件無(wú)明顯差異(P>0.05)。
1.2 肥胖者納入標(biāo)準(zhǔn) 脂肪層≥3cm;腹壁水腫:擠捏按壓有毛孔及表皮凹陷;脂肪疏松:脂肪顆粒自然脫落或切口脂肪層內(nèi)延長(zhǎng)2cm;皮下滲血:脂肪層鉗夾5把鉗以上又無(wú)需結(jié)扎。排除妊娠期糖尿病和其他嚴(yán)重內(nèi)外科合并癥者。
1.3 操作方法 用一次性輸液器(硅膠管)制成長(zhǎng)約1.5cm多孔引流管,浸泡于75%酒精中備用。當(dāng)剖官產(chǎn)術(shù)后全層縫合皮膚和脂肪層3~4針不打結(jié),把鹽水沖洗后的引流管放置于皮下脂肪層,一端露出于皮膚外0.5~1cm,然后縫線打結(jié)。引流管露出端處多加一塊敷料包扎。手術(shù)結(jié)束后,產(chǎn)婦多取引流側(cè)臥體位,1~2d拔除引流管。手術(shù)后的換藥及其他管理方面兩組相同。
1.4 切口愈合標(biāo)準(zhǔn) 剖宮產(chǎn)手術(shù)切口愈合標(biāo)準(zhǔn)分四類。甲類:愈合良好,無(wú)紅腫、無(wú)硬結(jié)、無(wú)滲液、無(wú)疼痛。乙類:愈合一般,有紅腫、有硬結(jié)、有滲液,表皮無(wú)裂開(kāi)。丙類:愈合欠佳,有紅腫、有硬結(jié)、有滲液、表皮有裂開(kāi)。丁類:愈合差有紅腫及滲出,表皮有裂開(kāi),合并切口感染。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 全部數(shù)據(jù)通過(guò)SPSS10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)算各種率,2組之間顯著性檢驗(yàn)用卡方檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)。
2.1 臨床結(jié)果 研究組:甲類愈合35例(81.4%);乙類愈合7例(16.3%);丙類愈合1例(2.3%);丁類愈合0例。對(duì)照組:甲類愈合13例(52.0%);乙類愈合10例(40.0%);丙類愈合1例(4.0%);丁類愈合1例(4.0%)。而2組的手術(shù)時(shí)間、產(chǎn)婦的住院天數(shù)均無(wú)差異(P>0.05)。對(duì)照組中2例皮膚裂開(kāi)做二期縫合時(shí)皮下放置了引流管,達(dá)到預(yù)期效果。研究組中1例丙類愈合,皮膚脂肪層液化裂開(kāi)表淺,經(jīng)證實(shí)其原因?yàn)閭谝鞑粫常?jiàn)表1。
表1 2組傷口愈合及相關(guān)情況的比較 (±s)
表1 2組傷口愈合及相關(guān)情況的比較 (±s)
組別 n 甲類 乙類 丙類 丁類 手術(shù)時(shí)間(min) 住院日(min)研究組 43 35(81.4) 7(16.3) 1(2.3) 0(0.0) 31.8±8.7 6.28對(duì)照組 25 13(52.0) 10(40.0) 1(4.0) 1(4.0) 31.8±8.8 6.53 x2 4.155 7.802 1.002 - 0.30 0.41 P<0.05 <0.05 > 0.05 <0.05 >0.05 >0.05
剖宮產(chǎn)術(shù)(cesarean section)是所有外科手術(shù)中歷史最為悠久的手術(shù)之一,在目前腹部外科中幾乎所有的手術(shù)都可以被腹腔鏡手術(shù)取代,但剖宮產(chǎn)手術(shù)因它的特殊性而除外。這個(gè)古老的手術(shù),伴隨麻醉學(xué)、解剖學(xué)、生理學(xué)和感染的控制等措施的進(jìn)步,手術(shù)縫合材料的改進(jìn),手術(shù)方式不斷創(chuàng)新,手術(shù)的安全性有很大的提高,已成為解決難產(chǎn)和產(chǎn)科并發(fā)癥、挽救產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒生命的有效手段。
目前我院采用的手術(shù)方式都為以色列Stark在20世紀(jì)80年代倡導(dǎo)的新式剖宮產(chǎn)術(shù),Joel-cohen切口[1]。取下腹壁橫切口,位置為兩側(cè)髂前上棘連線下方大約3cm或恥骨聯(lián)合上緣三橫指,它較Pfannenstiel切口位置高。此處的優(yōu)點(diǎn)是:①先露高位出胎頭難發(fā)生少。②腹壁的皮膚、淺深筋膜層柔韌性強(qiáng),彈性大,有較大的移動(dòng)性,易娩出胎兒并且容易對(duì)位縫合。③肌層易拉開(kāi)易對(duì)合。缺點(diǎn)是該部位脂肪組織肥厚、疏松。是人們俗稱的“小肚腩”。脂肪組織愈合時(shí)最大的弊處是血運(yùn)少,脂肪細(xì)胞容易破裂液化,囤積的少量液體可滲透到周圍組織形成傷口的紅腫、硬結(jié)。而大量的脂肪液化,油性物質(zhì)和水樣滲出積聚使傷口上下無(wú)法對(duì)接愈合,最終沖破皮緣使傷口裂開(kāi)。如果合并細(xì)菌存在,更有利于菌體的生長(zhǎng)繁殖。
如何解決好這一難題,最大限度地提升傷口的甲級(jí)愈合率,我們采用了皮膚下脂肪層放置硅膠引流,通過(guò)研究組和對(duì)照組的實(shí)驗(yàn),效果顯著。它的好處:①及時(shí)地將切口處滲血、滲液引流出,減少過(guò)度的炎性反應(yīng)。②炎性反應(yīng)的減少使脂肪液化減輕[2],并使已液化的脂肪及時(shí)引流出。③引流管的放置是在傷口的早期凝血、炎癥階段,適時(shí)地拔除并不影響傷口成纖維細(xì)胞和毛細(xì)血管的新生。肉芽組織的生長(zhǎng)使傷口邊緣向中心移動(dòng),最終創(chuàng)面縮小愈合[3]。研究組和對(duì)照組在傷口的拆線、產(chǎn)婦的住院時(shí)間上基本相同。④解決了傳統(tǒng)的傷口局部有滲出時(shí)用擠壓方法排出[4]。擠壓和移位有害于傷口的愈合,并給產(chǎn)婦帶來(lái)疼痛。傷口愈合不良是剖宮產(chǎn)術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥。大量資料表明,肥胖、糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良、手術(shù)止血不良、血腫形成、縫線過(guò)密、異物(縫線)、貧血、破膜時(shí)間延長(zhǎng)(>24h)、產(chǎn)程延長(zhǎng)(>12h)、羊膜腔感染、手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)(>1h)、急診剖宮產(chǎn)術(shù)后腹部傷口感染率高于選擇性剖宮產(chǎn)手術(shù)者[5]。
傷口愈合不良對(duì)產(chǎn)婦身心造成很大傷害,增加了產(chǎn)婦住院費(fèi)用和時(shí)間,影響了新生兒的喂養(yǎng)與照顧。它是醫(yī)患糾紛的重要原因之一。重視術(shù)后傷口護(hù)理和傷口愈合因素的研究是我們產(chǎn)科工作者的職責(zé)。術(shù)者在手術(shù)中應(yīng)注意術(shù)中操作遵循解剖清晰,縫合準(zhǔn)確,避免反復(fù)動(dòng)作,將組織層次良好對(duì)合,避免愈合過(guò)程延緩??p扎要適度,不可過(guò)緊影響血循環(huán)使組織壞死,也不可過(guò)松而止血不徹底。對(duì)于在剖宮時(shí)遇有上述中切口愈合障礙因素的產(chǎn)婦,預(yù)防性地放置皮下引流管,有利于切口的愈合,且硅膠引流管價(jià)廉、取材方便、易制,放置簡(jiǎn)單,不增加患者痛苦,不延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間,值得臨床推廣應(yīng)用。
[1] 曹澤毅主編.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:23-29.
[2]陳惠池,張惠丹.肥胖孕婦的分娩期并發(fā)癥[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2004,20(12):715.
[3]欒保華,王法剛.實(shí)用皮膚外科學(xué)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2005:98.
[4]蘇軍領(lǐng),鄭小霞.婦產(chǎn)科腹部手術(shù)切口不縫皮下的皮內(nèi)縫合法與傳統(tǒng)縫合法對(duì)比分析 [J].河北醫(yī)藥,2009,31(11):33-34.
[5]鮑敏.剖宮產(chǎn)切口愈合不良的非生物因素臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2008,5(29):33-34.
(收稿 2009-10-06)