手術(shù)技術(shù)對(duì)椎體后凸成形術(shù)療效的影響

孟 斌,楊惠林,黃 晨,梅 昕,王根林,唐天駟

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院,江蘇蘇州 215006)

椎體后凸成形術(shù)(PKP)治療骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折(OVCF)在緩減疼痛、恢復(fù)椎體高度、矯正后凸畸形等方面具有明顯的效果[1,2],但臨床醫(yī)生常有不按標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)操作規(guī)范行PKP的情況。2002年3月 ～2009年 12月,我們采用同種型號(hào)單球囊雙側(cè)擴(kuò)張PKP治療骨質(zhì)疏松性單節(jié)段胸腰椎椎體壓縮性骨折86例,其中采用標(biāo)準(zhǔn)PKP者(SS組)52例,非標(biāo)準(zhǔn)PKP者(NS組)34例。現(xiàn)回顧性分析兩組臨床資料,比較手術(shù)技術(shù)對(duì)PKP療效的影響。

1 資料與方法

兩組 86例患者中,男 9例,女 77例;年齡57～89歲,平均 72.9歲。均以胸背部疼痛為首診癥狀, 65例有外傷史。均行CT、MRI等影像學(xué)檢查。骨折椎體：T105例、T1113例、T1219例、L121例、L212例、L36例、L45例、L55例。陳舊性骨折 34例,新鮮骨折52例;外傷至手術(shù)時(shí)間為3～26 d。兩組年齡、性別及骨折疼痛情況、骨折部位、手術(shù)時(shí)間等比較,P均 ＞0.05,具有可比性。兩組均采用同種型號(hào)單球囊雙側(cè)擴(kuò)張PKP治療,SS組嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)的PKP手術(shù)操作技術(shù)進(jìn)行操作[1,3],NS組穿刺和骨水泥灌注(穿刺角度、球囊放置位置及骨水泥灌注時(shí)的骨水泥狀態(tài)、灌注速度等)時(shí)未嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)操作。術(shù)后均給予抗骨質(zhì)疏松的藥物,3 d后開始功能鍛煉。

兩組均根據(jù)VAS、椎體前緣高度[4]和Cobb角的矯正度評(píng)估手術(shù)療效,同時(shí)比較骨水泥滲漏情況。采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件,數(shù)據(jù)比較用配對(duì)t檢驗(yàn),α =0.05。

2 結(jié)果

86例術(shù)后疼痛均有明顯緩解或消失。術(shù)后隨訪時(shí)間為6～84個(gè)月(平均 43.8個(gè)月),兩組手術(shù)前后VAS、椎體高度和Cobb角比較見表1。SS組椎體骨水泥灌注量為(4.85±1.42)ml,骨水泥滲漏率為3.2%(主要滲漏至椎體血管內(nèi)),椎體前緣高度恢復(fù)25.4%±12.7%,Cobb角矯正12.4°±10.5°; NS組分別為(4.45±1.33)ml和29.1%(主要滲漏至椎體周圍、椎間隙和血管內(nèi))及24.5%±13.9%、10.9°±10.2°(P均＜0.05)。

表1 兩組手術(shù)前后VAS、椎體前緣高度和Cobb角比較(±s)

表1 兩組手術(shù)前后VAS、椎體前緣高度和Cobb角比較(±s)

注：與同組術(shù)前比較,＊P＜0.05;與NS組術(shù)后比較,△P＜0.05

SS組術(shù)前 8.9±1.1 13.89±3.72 42.6°±27.1°術(shù)后 2.7±1.3＊ 18.45±2.66＊△ 19.8°±16.6°＊△NS組術(shù)前 8.6±1.4 14.27±4.49 47.4°±21.2°術(shù)后 3.1±1.6＊ 16.15±1.91＊ 23.9°±17.3°＊

3 討論

筆者認(rèn)為,PKP的基本操作技術(shù)應(yīng)該包括經(jīng)皮椎體穿刺球囊置入技術(shù)和骨水泥灌注技術(shù);PKP的經(jīng)皮椎體穿刺球囊置入常采用經(jīng)椎弓根途徑的方法,而經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)已基本成熟。這兩種技術(shù)區(qū)別很大,不能套用。

經(jīng)皮椎體穿刺球囊置入技術(shù)主要包括“一線影”定位、體表穿刺點(diǎn)、穿刺角度和錘擊進(jìn)針。①“一線影”定位即穿刺前 X透視定位,調(diào)整 X線投射方向顯示患椎終板“一線影”,同時(shí)椎弓根影在正位像上以棘突為中心雙側(cè)對(duì)稱,側(cè)位像上完全重疊。②體表穿刺點(diǎn)：研究發(fā)現(xiàn)[5]體表穿刺點(diǎn)由穿刺方向水平面和矢狀面投影與棘突的位置關(guān)系進(jìn)行確定;體表穿刺點(diǎn)位于穿刺椎體的上一椎體棘突水平,旁開棘突一定距離,棘突旁開的距離從胸椎至腰椎逐漸遞增。③穿刺角度：PKP穿刺時(shí),椎體內(nèi)傾角變化明顯,下傾角變化較小。L2～L5可首選經(jīng)椎弓根途徑進(jìn)針,T9～L1可根據(jù)實(shí)際椎弓根橫徑大小選擇經(jīng)椎弓根或經(jīng)椎弓根外,T4～T8采用經(jīng)椎弓根外進(jìn)針[5]。④錘擊進(jìn)針：即將穿刺針和工作套管刺入骨性結(jié)構(gòu)時(shí),沿既定的穿刺方向,用骨錘輕輕敲擊緩慢進(jìn)入,使穿刺針或工作套管與骨質(zhì)緊密接觸,以有效防止骨水泥沿工作通道外周滲漏,減少并發(fā)癥。

骨水泥滲漏往往發(fā)生在其灌注過程中,因此如何安全有效進(jìn)行骨水泥灌注顯得至關(guān)重要。根據(jù)以下幾點(diǎn)可對(duì)骨水泥的調(diào)制及灌注進(jìn)行判斷[3,6]：①分次調(diào)制骨水泥,即間隔 3～5m in分兩次調(diào)制骨水泥。②將調(diào)制好的骨水泥置入骨水泥推管后,每隔數(shù)秒鐘將推管口處的骨水泥與橡膠手套接觸,當(dāng)骨水泥剛剛不粘橡膠手套時(shí),即可作為骨水泥初始注入的時(shí)間點(diǎn),即“不粘始注”技術(shù)。③適時(shí)間隔灌注：在 C臂 X線動(dòng)態(tài)監(jiān)測下適時(shí)、間隔、低壓將骨水泥緩慢注入椎體內(nèi)。當(dāng)骨水泥較快流向椎體周壁或骨折裂縫時(shí),應(yīng)暫停灌注。既避免骨水泥滲漏,又能使其在椎體內(nèi)良好的彌散和黏合。

手術(shù)操作可直接影響手術(shù)療效[7,8]。本觀察結(jié)果顯示,與SS組比較,NS組除術(shù)后VAS P＞0.05外,椎體前緣高度恢復(fù)及Cobb角矯正情況均不如SS組滿意,且椎體骨水泥灌注量較大,滲漏率高(P均＜0.05),滲漏范圍較廣泛。不按照標(biāo)準(zhǔn)PKP操作的原因可能有以下幾點(diǎn)：①術(shù)者認(rèn)為椎弓根技術(shù)發(fā)展多年,技術(shù)很成熟,忽略了與椎體后凸成形術(shù)穿刺技術(shù)的不同之處,操作過于著急,追求速度;②由于本手術(shù)應(yīng)在C臂 X線監(jiān)視下進(jìn)行操作,為了減少X射線的照射量,術(shù)者忽視了 C臂 X線適時(shí)監(jiān)視的重要性;③極少數(shù)術(shù)者對(duì)標(biāo)準(zhǔn)PKP的操作技術(shù)掌握不精準(zhǔn),尤其是對(duì)較嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松患者或 C臂 X線圖像不清晰時(shí)。因此筆者認(rèn)為,熟練掌握并嚴(yán)格按照PKP標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)操作進(jìn)行手術(shù)對(duì)提高手術(shù)療效和減少并發(fā)癥非常重要。

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