帕瑞昔布超前鎮(zhèn)痛對(duì)術(shù)后患者血漿β-內(nèi)啡肽的影響

鄒 俊,張中軍

（江蘇省無錫市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院麻醉科 214041）

帕瑞昔布是一種新型高選擇性環(huán)氧化酶-2（COX-2）抑制劑。其能夠有效緩解疼痛,減少胃腸道反應(yīng)和抗血小板作用等不良反應(yīng)的發(fā)生。超前鎮(zhèn)痛是指阻止外周損傷沖動(dòng)向中樞的傳遞及傳導(dǎo)所建立的一種鎮(zhèn)痛治療方法,可預(yù)防傷害性刺激所引起的外周及中樞敏感化[1]。本實(shí)驗(yàn)主要研究使用帕瑞昔布行超前鎮(zhèn)痛對(duì)患者術(shù)后血漿β-內(nèi)啡肽的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇ASA（美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)根據(jù)患者體質(zhì)狀況和對(duì)手術(shù)危險(xiǎn)性進(jìn)行的分級(jí)）I～Ⅱ級(jí)的子宮肌瘤患者60例,行二點(diǎn)法硬膜外穿刺置管,分別經(jīng) L3～4硬膜外注射0.375%羅哌卡因75mg。20min后視阻滯效果經(jīng)T11～12硬膜外注射0.375%羅哌卡因完善并維持阻滯效果。測(cè)試阻滯平面,評(píng)估麻醉滿意度,而后行經(jīng)腹子宮全切術(shù),術(shù)中不加入任何麻醉鎮(zhèn)痛輔助藥物。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法 將60例患者隨機(jī)分為3組（n=20）,對(duì)照組（A組）不施行超前鎮(zhèn)痛,B組術(shù)前30min緩慢靜注帕瑞昔布40mg,C組術(shù)畢時(shí)緩慢靜注帕瑞昔布40mg。3組患者術(shù)后均不進(jìn)行自控鎮(zhèn)痛（PCA）。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者硬膜外用藥量、手術(shù)時(shí)間及血漿β-內(nèi)啡肽濃度。分別于患者入室后、術(shù)畢、術(shù)后12、24h抽取外周靜脈血5mL,離心,采用放射免疫分析方法（試劑盒均購(gòu)自無錫華源生物技術(shù)有限公司）測(cè)定患者血漿β-內(nèi)啡肽濃度。

2 結(jié)果

2.1 各組患者均順利完成麻醉和手術(shù),因使用二點(diǎn)法進(jìn)行硬膜外阻滯,所以術(shù)中各組患者麻醉效果均滿意,未出現(xiàn)異常情況（如手術(shù)牽拉反應(yīng)等）,未加入其他麻醉鎮(zhèn)痛輔助藥物。3組患者在平均年齡、體重、術(shù)中局麻藥總用量及手術(shù)時(shí)間等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,見表1。

表1 3組患者一般情況比較±s）

表1 3組患者一般情況比較±s）

組別 n 年齡（歲） 體重（kg） 局麻藥用量（mL）手術(shù)時(shí)間（min）A組 2048.35±8.5163.14±8.4513.44±2.7989.85±24.93B組 2047.48±9.5662.68±8.5213.83±2.0891.76±19.51C組 2048.25±9.8561.55±8.5713.43±2.6285.94±20.67

表2 患者圍手術(shù)期血漿β-內(nèi)啡肽水平變化（ng/L,±s）

表2 患者圍手術(shù)期血漿β-內(nèi)啡肽水平變化（ng/L,±s）

與術(shù)前比較,*：P＜0.01,@：P＜0.05；與B組比較,#：P＜0.01,△：P＜0.05。

組別 術(shù)前 術(shù)畢 術(shù)后12h 術(shù)后24h A組 149.02±24.44 188.82±27.36@231.78±34.24*#199.85±29.88*#B組 145.11±18.65 148.83±18.47 159.37±25.01 154.02±24.65C組 147.67±17.45 182.43±26.65@220.43±31.02*#189.32±14.50△*

2.2 3組患者術(shù)前血漿β-內(nèi)啡肽濃度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。A、C組血漿β-內(nèi)啡肽濃度術(shù)后即刻便明顯升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）,術(shù)后12h達(dá)高峰；而B組在各時(shí)間點(diǎn)濃度變化不明顯,在術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)均明顯低于A、C組,見表2。

3 討論

超前鎮(zhèn)痛是在傷害性刺激作用于機(jī)體之前采取一定的措施,防止中樞或周圍神經(jīng)敏感化,減少初級(jí)和次級(jí)痛覺過敏、痛覺超敏和脊髓后角細(xì)胞受體的改變[2]。超前鎮(zhèn)痛的關(guān)鍵在于有效地預(yù)防疼痛處理過程中的病理生理改變,最根本的原則是在疼痛發(fā)作之前預(yù)防疼痛,而不是在疼痛發(fā)作之后再對(duì)抗疼痛。阿片類、非甾體類抗炎藥等都是超前鎮(zhèn)痛常用藥物[3]。但阿片類鎮(zhèn)痛藥有呼吸抑制、過度鎮(zhèn)靜、惡心、嘔吐、腸蠕動(dòng)減少、增加膽道內(nèi)壓等不良反應(yīng)而限制其應(yīng)用,而普通的非甾體類抗炎藥則易引起胃腸道功能紊亂、出血等不良反應(yīng)。

非甾體類抗炎藥通過抑制COX活性,阻斷花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素、前列環(huán)素和血栓素A2而產(chǎn)生抗炎、解熱和鎮(zhèn)痛作用。非甾體類抗炎藥的消炎鎮(zhèn)痛作用主要是通過抑制膜磷脂-花生四烯酸-前列腺素代謝途徑中的COX-2活性。而COX-1誘導(dǎo)產(chǎn)生的前列腺素起生理保護(hù)功能,如維持胃腸道黏膜完整性、調(diào)節(jié)腎血流量和血小板功能等[4]。傳統(tǒng)非甾體類抗炎藥是非特異性COX抑制劑,同時(shí)抑制COX-1和COX-2,而抑制COX-1導(dǎo)致維持細(xì)胞正常功能所必需的前列腺素紊亂,易引起胃腸道不良反應(yīng)和抑制血小板功能。帕瑞昔布是一種COX-2特異性抑制劑,為戊地昔布的水溶性非活性前體,在體內(nèi)可迅速完全轉(zhuǎn)化為戊地昔布,其對(duì)COX-2選擇性抑制作用強(qiáng)度比對(duì)COX-1選擇性抑制作用強(qiáng)2.8萬倍[5]。所以其能夠在有效緩解疼痛的同時(shí)減少胃腸道反應(yīng)和抗血小板作用等不良反應(yīng)的發(fā)生,是進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛的理想藥物。

β-內(nèi)啡肽為內(nèi)源性阿片肽（β-內(nèi)啡肽、強(qiáng)啡肽）之一,來源于丘腦弓狀核前阿黑皮素原,經(jīng)下丘腦垂體門脈系統(tǒng)進(jìn)入血液,中樞外胰腺、胃腸道系統(tǒng)也可產(chǎn)生β-內(nèi)啡肽,血中β-內(nèi)啡肽主要來源于垂體。在突發(fā)性創(chuàng)傷、疼痛等應(yīng)激情況下,血漿中β-內(nèi)啡肽濃度升高[6]。本試驗(yàn)結(jié)果顯示血漿β-內(nèi)啡肽濃度在 A、 C組術(shù)后即刻便明顯升高,術(shù)后12、24h仍處于較高水平。而B組血漿β-內(nèi)啡肽濃度在圍手術(shù)期的水平波動(dòng)并不明顯,這可能與帕瑞昔布行超前鎮(zhèn)痛防止中樞敏感化、增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛及減少由于疼痛引起的內(nèi)源性β-內(nèi)啡肽釋放有關(guān)。

綜上所述,在諸如子宮全切術(shù)等類似下腹部手術(shù)中,以帕瑞昔布行超前鎮(zhèn)痛對(duì)血漿β-內(nèi)啡肽濃度的升高有抑制作用,從而能夠降低機(jī)體創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng),改善患者術(shù)后疼痛狀態(tài)。此外本研究也表明同劑量帕瑞昔布運(yùn)用于術(shù)前相對(duì)于運(yùn)用于術(shù)后更能減少患者血漿β-內(nèi)啡肽濃度的增加,提示應(yīng)該在手術(shù)刺激之前預(yù)先使用鎮(zhèn)痛劑,防止或減輕外周和中樞神經(jīng)的敏感化,從而達(dá)到超前鎮(zhèn)痛的最好效果。

[1]胡艷君,魏安寧,劉懷清.超前鎮(zhèn)痛對(duì)手術(shù)后疼痛影響的研究進(jìn)展[J].重慶醫(yī)學(xué),2007,36（4）：362.

[2]Mendell LM.Physiological properties of unmyelinated fiber projection to the spinal cord[J].Exp Neurol,2006,16（3）：316.

[3]Lui PW,Lee CH.Preemptive effects of intrathecal cyclooxygenase inhibitor or nitric oxide synthase inhibitor on thermal hypersensitivity following peripheral nerve injury[J].Life Sci,2004,75（21）：2527.

[4]Power I,Barratt S.Analgesic agents for the postoperative period：non opioids[J].Surg Clin North Am,1999,79： 275.

[5]Lance P.Tumors and other neoplastic disease of the small intestine.In：Yamada T,Alper DH,Laine L,Eds.Textbook of Gastroenterology[M].3th ed.Philadelphia：Lippincott Williams＆Wilkins Publishers,2007：1722.

[6]Chemow B,Crowe R,Aver loeck B,et al.Hemerrhagic hypotension increase plasma bata endorphin concentration in the nonhuma phmte[J].CareMed,2006,14（5）：505.