軟通道技術治療高血壓腦出血33例臨床分析

邵嬋軍，別忠祥，曾國安，胡小紅，張 偉

（湖北省天門市第三人民醫(yī)院，湖北天門 431700）

高血壓腦出血是神經科常見的急危重癥，其病情發(fā)生發(fā)展迅速，致死致殘率高[1-2]。我院自2008年7月引進軟通道技術，至2010年2月共治療33例高血壓腦出血，取得滿意效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

共入選33例，男18例，女15例；年齡48～76歲，平均61歲；基底節(jié)出血 22 例（66.7%），丘腦出血 10 例（30.3%），原發(fā)型腦室出血1例(3%)，繼發(fā)性腦室出血合并梗阻性腦積水7例（21.2%）；手術時間：發(fā)病后 6～48 h，平均 11 h。

1.2 入選標準

所有病例均有高血壓病史，急性神經功能缺損癥狀、顱內高壓癥狀或不同程度的意識障礙（GCS評分6～11分，平均7.5 分），頭部 CT 血腫量 30～80 ml，中線移位在 1 cm 以內，部分病例為原發(fā)性、繼發(fā)性腦室出血合并腦積水。

1.3 手術方法

根據患者術前頭顱CT資料，對“腎形”血腫取額部入路，血腫最大層面沿血腫長軸與額部相交處為穿刺點；“類球形”血腫取顳部入路，血腫最大層面血腫中央垂直矢狀線與顳部相交處為穿刺點；側腦室引流選用發(fā)際上2 cm，中線旁開2 cm為穿刺點。根據血腫穿刺靶點計算穿刺角度及深度?；颊哐雠P位，地西泮鎮(zhèn)靜。常規(guī)消毒鋪巾，利多卡因局麻。先用手錐錐破皮膚，再用手鉆鉆透顱骨，三棱錐刺破硬腦膜，一次性使用顱腦外引流管在指引鋼針引導下沿術前計算的角度進入。穿刺進入血腫腔時可有落空感，一般進入血腫腔后引流管末端即有紫葡萄漿樣或暗紅色血性液體溢出，到達術前計算的深度后即拔出指引鋼針，引流管固定在頭皮上。固定好后引流管末端接5 ml注射器負壓抽吸，視病情初步減壓后接一次性使用顱腦外引流器（由山東大正醫(yī)療器械股份有限公司生產），經三通閥注入血腫液化劑（一般使用尿激酶），4 h后開放引流管。術后常規(guī)24 h復查CT。根據顱內殘余血腫情況決定尿激酶應用，一般每次5萬～10萬U，1～2次/d。以生理鹽水溶解成3 ml溶液后經三通管注入血腫腔，保留2～4 h后開放引流。殘余血腫減少80%以上，占位效應明顯減輕或僅存邊緣血腫即可拔引流管。腦室引流一般持續(xù)7～10 d，拔除引流管前常規(guī)夾管24 h后復查CT，如無明顯腦室擴大及顱高壓癥狀后拔引流管。

1.4 療效判斷標準

以引流管拔除后CT資料顯示殘余血腫和意識水平為標準分為顯效、有效和無效。顯效：血腫清除80%以上，意識明顯改善。有效：血腫清除70%以上意識改善。無效：意識無改善或加重，血腫清除不理想或顱內出血量增加。

2 結果

顯效 13 例（39.4%），有效 17 例（51.5%），無效 3 例（9%），包括死亡2例（6%），1例為再出血并發(fā)腦疝形成死亡，另1例為并發(fā)多臟器功能衰竭死亡。總有效率為90.9%。

3 討論

腦出血的早期危險主要是血腫占位效應及急性顱高壓危象，早期治療針對血腫占位、顱內高壓進行干預。手術治療是清除血腫、降低顱內壓的最好方法。傳統(tǒng)的手術方式包括開顱血腫清除術、小骨窗開顱顯微手術等具有創(chuàng)傷大、手術復雜、適應證嚴格、對設備要求高等缺點而抵消了其清除血腫比較徹底的優(yōu)勢[3]。硬通道-顱內血腫微創(chuàng)穿刺清除術靈活性差，對殘留血腫的引流效果相對較差、對腦組織的損傷較大。對基底節(jié)腎性巨大血腫，常需多針穿刺引流才能較好地清除血腫。深部丘腦出血及腦室出血由于血腫不規(guī)則及腦室受壓移位，不能調整角度和改變方向，穿刺針不易準確進入血腫中央，失敗率增高，補救措施難度增加[4]。軟通道技術操作簡單，創(chuàng)傷小，血腫清除率高，適應證廣泛，手術時間短，操作簡單易行?！澳I形”血腫選擇沿血腫長軸穿刺入路，根據頭部CT極易定位，引流管深度及角度可調節(jié)，置管準確，可最大程度地將血腫清除。側腦室外引流可迅速緩解顱內高壓，解除腦脊液梗阻。硅膠引流管鈍性分離神經纖維，對正常的神經細胞損傷較小，不易破壞血管；軟管具有柔韌性，可隨腦組織移動，避免受壓移位腦組織回縮引起的牽拉損傷。

采用一次性顱腦外引流器為全封閉引流裝置。其顱壓瓶懸掛在一定高度，當顱內壓高于設定范圍時，液化的血腫或腦脊液可通過引流管排出，顱內壓不高時則無液體溢出。顱壓瓶也帶有調速開關，可控制液體流速，避免了顱內壓的較大波動，維持顱內壓的相對平衡。在引流管與顱腦外引流器之間安裝三通閥，通過控制閥門的方向即可控制引流走向，血腫液化劑可直接經三通閥注入血腫腔，簡化了沖洗換藥流程。全封閉引流器特別是顱內段不直接與外界接觸，顱壓調節(jié)瓶的防虹吸斷流及防逆流作用，都大大降低了顱內感染的機會[5]。

再出血是致命性并發(fā)癥。由于無法直視止血，術中術后管理非常重要。我們采用反復使用血腫液化劑，盡量減少用注射器抽吸，特別是暴力抽吸，可最大限度地減少再出血的發(fā)生。研究證明腦出血在6 h前，特別是在3 h前手術，再出血的機率明顯增加，而在發(fā)病6～24 h后抽吸血腫再出血的機會明顯減少[6]。手術時機盡量選擇在發(fā)病6 h以后。軟通道技術使用的硅膠引流管對神經纖維及毛細血管的鈍性分離、其柔韌性可隨腦組織一起移位、顱壓調節(jié)瓶防止顱內壓劇烈波動，都起到了預防再出血的作用。本組病例中1例丘腦出血患者再出血而死亡，與患者病情兇險，超早期手術，梗阻性腦積水，腦干功能衰竭有關。

軟通道技術操作簡單、成本低、效益高、定位準確，血腫清除率高，而早期減少血腫占位效應、緩解顱內高壓，可以明顯減輕繼發(fā)性神經損害，減少或減輕并發(fā)癥，最大限度地促進腦功能的恢復。尤其對丘腦出血、腦室內鑄型出血、急性梗阻性腦積水患者效果明顯。病程中需注意再出血發(fā)生。一次性顱腦外引流器保持了顱內壓的相對穩(wěn)定，全密閉的環(huán)境減少了感染機會，三通閥簡化沖洗換藥流程，護理方便。故軟通道技術值得基層醫(yī)院臨床推廣應用。

[1]蔡宏基,吳光輝,林輝,等.高血壓腦出血的治療體會[J].中國現代醫(yī)生,2009,47(1)∶137-138.

[2]李金枝,牛艷華,柳魯萍.高血壓腦出血病人護理[J].中國現代醫(yī)生,2008,46(6)∶126.

[3]杜建新,凌鋒,諶燕飛,等.小骨窗開顱術和鉆孔引流術治療腦出血療效的對比研究[J].中國腦血管病雜志,2004,1(7)∶292-294.

[4]王瀛漪,張煥夫,張希陽.硬通道、軟通道微創(chuàng)技術綜合應用治療腦出血52例臨床療效觀察[J].心腦血管病防治,2009,9(1)∶36-37.

[5]劉振川.軟通道治療腦出血——微創(chuàng)介入顱腦出血清除技術培訓班教材[M].濟南∶山東科技出版社,2008∶1-2.

[6]姜道新,張聲澤.腦出血穿刺時機及再出血[J].中國急救醫(yī)學,2001,21(6)∶370-371.