慢性阻塞性肺疾病的中西醫(yī)結(jié)合治療

王偉鋼，田 鑫

（中日友好醫(yī)院國際醫(yī)療部，北京 100029）

2007年對我國7個地區(qū)20 245成年人群進行調(diào)查，慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）患病率已占40歲以上人群的8.2%[1]。COPD患病人數(shù)多，死亡率高，社會經(jīng)濟負(fù)擔(dān)重，加強COPD的預(yù)防和治療已成為一個重要的公共衛(wèi)生問題。2001年慢性阻塞性肺疾病全球倡議（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disuse，GOLD）的制訂和實施是全球防治COPD的一個重要里程碑。2004年5月，美國胸科協(xié)會（ATS）和歐洲呼吸協(xié)會（ERS）共同制訂并宣布了COPD新概念。2006年11月19日，GOLD執(zhí)行委員會在日本京都頒布了2006年版《慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）》，我國2007年出臺了《COPD診治指南（2007年修訂版）》。隨著各版指南的出臺，越來越強調(diào)了COPD是一種可以預(yù)防和治療的疾??；氣流受限不完全可逆、呈進行性發(fā)展；與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)；COPD主要累及肺臟，但全身（或稱肺外）的不良效應(yīng)也不容忽視等概念。

COPD 屬中醫(yī)“咳嗽”、“喘證”、“肺脹”范疇。 《素問·藏氣法時論》“肺病者，咳喘逆氣”、《證治匯補·咳嗽》“肺脹者，動著喘滿，氣急息重，或左或右，不得眠者是也”，以及《醫(yī)宗必讀·喘》“喘者，促促氣急，喝喝痰聲，張口抬肩，搖身頡肚”等等，均是古人對COPD的描述。由于中醫(yī)藥“整體觀念”、“治病求本”、“標(biāo)本兼治”等治療原則，根據(jù)COPD穩(wěn)定期及加重期的發(fā)病特點，應(yīng)用中西醫(yī)綜合治療方法辨證施治，取長補短，形成了我國COPD的治療特色，提高了臨床療效和患者的生存質(zhì)量。

1 COPD穩(wěn)定期的中西醫(yī)結(jié)合治療

1.1 治療目標(biāo)

COPD穩(wěn)定期的治療原則是以人為本，使COPD患者樹立戰(zhàn)勝疾病的充分信心和樂觀精神，重視患者生存質(zhì)量的改善，減少急性發(fā)作的頻率。即通過中西醫(yī)結(jié)合的手段，盡可能控制和減少咳嗽、咳痰及呼吸困難等影響工作和生活的癥狀，盡可能減少COPD急性加重的次數(shù)，使患者到醫(yī)院就診和住院的次數(shù)降低到最低限度，消除疾病遺留的功能障礙和心理影響，開展積極的呼吸鍛煉，發(fā)揮呼吸功能潛力，提高患者對運動和活動的耐力，延長有效壽命。

1.2 綜合治療

COPD穩(wěn)定期的治療策略應(yīng)該是全方位的綜合治療，包括戒煙、藥物治療、營養(yǎng)干預(yù)、長期氧療、康復(fù)鍛煉、使用免疫調(diào)節(jié)劑或疫苗以及外科肺減容術(shù)及肺移植術(shù)等。

新指南（《COPD診治指南》2007年修訂版）強調(diào)與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)，認(rèn)為戒煙是目前認(rèn)為唯一阻止肺功能惡化的有效措施，中藥、針灸戒煙均有較好效果。黃瑾明等[2]從肺、（脾）胃、心三臟論治，采用針灸、中藥內(nèi)服、壯醫(yī)藥線點灸的綜合方法，每獲良效。李雨桐[3]用中藥戒煙也取得了較好的效果。

我國一些傳統(tǒng)的康復(fù)醫(yī)療手段如氣功、太極拳等能被廣大患者所接受。物理治療也非常簡便，可控制或緩解呼吸癥狀，為進一步進行康復(fù)鍛煉提供了條件。

1.3 藥物治療

中西醫(yī)結(jié)合不是單純的中、西藥相加，而是發(fā)揮中、西藥各自的優(yōu)勢，互相彌補其不足，真正發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合的作用，做到真正意義上的中西醫(yī)結(jié)合治療。

肺、脾、腎虧虛是COPD最基本的病理改變。COPD穩(wěn)定期治則以扶正固本為主。根據(jù)中醫(yī)“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，在穩(wěn)定期應(yīng)以補益肺氣為主。COPD患者營養(yǎng)不良現(xiàn)象較普遍，這部分患者全身和呼吸系統(tǒng)局部免疫防御功能降低，使肺部感染反復(fù)發(fā)生，不易控制?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云“脾生肉，肉生肺”，脾虛失運，可致氣血生化乏源，脾之精氣不足以充養(yǎng)四肢肌肉，而出現(xiàn)四肢瘦削，大肉將脫，從而進一步影響到肺主氣、司呼吸的功能。因此，穩(wěn)定期還要注意保護脾胃、培補元氣能夠改善患者呼吸肌疲勞、營養(yǎng)障礙，提高免疫功能，對于提高患者的生存質(zhì)量具有重要意義。根據(jù)五行生克理論，母病及子，肺病日久均會傷及腎氣，補肺益腎法對于提高機體免疫防御能力有較好的功效，可具有控制COPD病變進程的作用。

COPD穩(wěn)定期患者在規(guī)律使用長效β2受體激動劑、選擇性長效抗膽堿能藥物、茶堿類藥物、化痰藥物的同時，按中醫(yī)辨證論治原則服用中藥，可以明顯緩解癥狀、減少西藥用量、提高生活質(zhì)量。

2 COPD急性加重期的中西醫(yī)結(jié)合治療

COPD急性加重期配合中藥治療，可提高療效，縮短病程，防止藥物不良作用的發(fā)生。其主要優(yōu)勢為以下幾點：

2.1 改善通氣

中藥宣肺平喘、化痰止咳藥物具有解除支氣管痙攣、減少分泌物和稀化痰液等作用，配合支氣管擴張劑（β2受體激動劑、抗膽堿能藥和茶堿類藥物）及祛痰藥，綜合療效顯著。中藥祛痰藥頗具優(yōu)勢，其療效機制多端，輕者可化、可豁，進而可祛、可滌，甚者予以吐利攻逐。

2.2 抗凝、抗血小板

COPD患者肺組織微循環(huán)高凝狀態(tài)，引起肺動脈高壓，COPD患者體內(nèi)血小板被激活，參與肺動脈高壓的形成和發(fā)展，進而導(dǎo)致肺心病等并發(fā)癥。阻止或抑制血小板活化的藥物是治療COPD的重要手段之一。

中醫(yī)臟象學(xué)說提出“瘀”乃COPD致病的根本因素，認(rèn)為肺朝百脈，血液能夠正常運行，需依賴肺氣的推動和調(diào)節(jié)，肺之功能失調(diào)，必有礙于氣血的運行，而氣血運行失常，也會導(dǎo)致肺的失用，兩者相互影響。運用活血祛瘀治法是中醫(yī)辨證論治理論的充分發(fā)揮。

3 中西醫(yī)結(jié)合治療COPD面臨的問題

3.1 規(guī)范中醫(yī)癥狀術(shù)語

癥狀的規(guī)范化問題是當(dāng)今中醫(yī)現(xiàn)代化、規(guī)范化的熱點[4]。瀏覽國內(nèi)期刊與COPD相關(guān)的文獻，也存在這一問題。例如文獻中出現(xiàn)的“喉中痰鳴”、“喉中吼鳴”、“發(fā)作性喉中痰鳴”、“喉間痰鳴"、“喉間喘鳴有聲”、“痰鳴”等，根據(jù)《中醫(yī)藥學(xué)名詞》均應(yīng)表述為“喉中痰鳴”[5]。因此，規(guī)范癥狀名稱，形成COPD癥狀標(biāo)準(zhǔn)化，是進一步探索COPD病因病機、統(tǒng)一中醫(yī)證型及其標(biāo)準(zhǔn)、指導(dǎo)臨床預(yù)防和治療亟待解決的問題。

3.2 統(tǒng)一中醫(yī)證候分型

中醫(yī)的重要特色是辨證論治，而中醫(yī)辨證的準(zhǔn)確度又難以把握，使其缺乏國際公認(rèn)的學(xué)術(shù)語言和理論。規(guī)范中醫(yī)“證”的標(biāo)準(zhǔn)化研究尤其在中醫(yī)證型方面，目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，尤其是量化不夠，可操作性差，不利于中醫(yī)辨證治療的規(guī)范化發(fā)展。這一問題在中醫(yī)藥治療COPD的臨床研究中也較為突出，徐雯潔等[6]收集中醫(yī)藥治療COPD文獻853篇，大部分文獻采用的是自擬標(biāo)準(zhǔn)甚或無標(biāo)準(zhǔn)，其中無標(biāo)準(zhǔn)文獻292篇，占全部文獻的30.5%，自擬標(biāo)準(zhǔn)文獻203篇，比例為21.2%。

中醫(yī)藥治療COPD有著不可替代的優(yōu)勢，如果能就中醫(yī)證型特點進行大樣本多中心流行病學(xué)研究，則會使中醫(yī)藥治療COPD的有效性評價建立在牢固的科學(xué)基礎(chǔ)之上。

3.3 具有科學(xué)性的療效評價

中醫(yī)治療COPD，能發(fā)揮中醫(yī)辨證論治、個體化治療特色，分期、分型、辨證論治。周維等[7]在對近年來中藥治療COPD穩(wěn)定期隨機對照試驗的系統(tǒng)評價中發(fā)現(xiàn)，在COPD穩(wěn)定期治療中，中西醫(yī)結(jié)合治療較單純西藥治療好，可改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量，且未見明顯不良反應(yīng)。同時指出，中西醫(yī)結(jié)合治療COPD的臨床試驗，缺乏一些重要的中間指標(biāo)和終點指標(biāo)，尚需進一步開展設(shè)計科學(xué)、指標(biāo)合理的隨機對照試驗。

因此，開展具有科學(xué)性療效評價指標(biāo)的臨床試驗，將有利于深化對COPD的認(rèn)識，為中醫(yī)臨床療效評價提供技術(shù)規(guī)范。

4 展望

隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，中醫(yī)臨床研究工作者已經(jīng)認(rèn)識到中醫(yī)研究的方法學(xué)問題，中醫(yī)如何借鑒循證醫(yī)學(xué)為中醫(yī)臨床服務(wù)，使中醫(yī)早日走向世界是中醫(yī)界目前所面臨的一個迫切任務(wù)。目前，已經(jīng)有學(xué)者致力于COPD的穩(wěn)定期及急性發(fā)作期證候標(biāo)準(zhǔn)化研究[8-9]。2009年1月5日，國家科技基礎(chǔ)條件平臺工作項目“中醫(yī)臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)”研究已經(jīng)通過了驗收。這項研究創(chuàng)造性地以國際通行的PRO為基礎(chǔ)，針對中醫(yī)臨床醫(yī)療的特點，制定了包括消化系統(tǒng)疾病、心血管疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、氟骨癥、HIV/AIDS等在內(nèi)的10種臨床結(jié)局評價量表。相信隨著研究的繼續(xù)深入，包括COPD的臨床療效評價量表也可以納入其中，這將推動中醫(yī)診療水平與國際接軌，更好地發(fā)揮中醫(yī)藥治療COPD的優(yōu)勢。

[1]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.COPD診治指南(2007 年修訂版)[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2007,21(2)∶31-43.

[2]黃瑾明,宋寧,黃凱.黃瑾明醫(yī)案選之戒煙(三)[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2007,9(6)∶94.

[3]李雨桐.中藥戒煙有辦法[J].現(xiàn)代中醫(yī)藥,2007,(4)∶54-57.

[4]劉旺華,朱文鋒.中醫(yī)癥狀規(guī)范化若干問題的思考[J].中醫(yī)雜志,2007,48(6)∶555-556.

[5]中醫(yī)藥學(xué)名詞審定委員會.中醫(yī)藥學(xué)名詞[M].北京∶科學(xué)出版社,2005.

[6]徐雯潔,王天芳,王智瑜,等.基于現(xiàn)代中醫(yī)文獻的慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)癥狀特點分析[J].上海中醫(yī)藥雜志,2008,42(2)∶20-25.

[7]周維,鐘云青,楊紅梅,等.中藥治療慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期隨機對照試驗的系統(tǒng)評價[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志,2009,9(3)∶311-318.

[8]王至婉,李建生,李素云.基于文獻的慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期證候診斷標(biāo)準(zhǔn)研究[J].中醫(yī)研究,2008,21(8)∶55-58.

[9]王至婉,李建生,李素云,等.基于文獻的COPD穩(wěn)定期證候要素分布規(guī)律的研究[J].遼寧中醫(yī)雜志,2008,35(4)∶513-514.