硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉用于胸腹盆部手術(shù)的臨床體會(huì)

白 波

（遼寧省興城市人民醫(yī)院，遼寧興城 125100）

胸腹盆部疾病在人群中是越來(lái)越多見(jiàn)，針對(duì)胸、腹、盆部疾病手術(shù)而選擇的麻醉方法各家醫(yī)院也不盡相同，有選擇單獨(dú)硬膜外麻醉、單獨(dú)全身麻醉、硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉等等。2007年10月～2009年5月，我院在胸腹盆部疾病手術(shù)的麻醉選擇上，均選擇硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉而取得了非常滿意的效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組178例擇期手術(shù)患者中，男90例，女88例，年齡32～80歲，體重37～78 kg；ASAⅡ～Ⅲ級(jí)。2007年10月～2009年5月我院在硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉下共完成手術(shù)種類包括食管癌手術(shù)8例，肺癌手術(shù)11例，乳腺癌手術(shù)20例，胃癌手術(shù)35例，壺腹癌手術(shù)2例，胰頭癌手術(shù)3例，結(jié)腸癌手術(shù)38例，直腸癌手術(shù)33例，卵巢癌手術(shù)8例，子宮內(nèi)膜癌手術(shù)4例，膽囊、膽總管手術(shù)16例。上述患者如合并有高血壓、冠心病、肺心病、糖尿病、哮喘、先天性心臟病、心律失常等合并癥，病情比較危重的，術(shù)前均需經(jīng)內(nèi)科支持治療1～2周，各系統(tǒng)癥狀已經(jīng)有所緩解或改善后再行手術(shù)治療。

1.2 麻醉方法

采用硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉。東莨菪堿0.3 mg麻醉前30 min肌注，鎮(zhèn)靜劑酌情使用，建立靜脈通道。于全麻誘導(dǎo)前行硬膜外穿刺置管：T4～5（胸部）、T7～8（上腹部）或 T10～11（下腹部）、L2～3（盆部），注入試驗(yàn)劑量 1.5%利多卡因 3～5 ml，測(cè)麻醉平面無(wú)腰麻癥狀后再給予追加劑量1.5%利多卡因3～5 ml。后以咪唑安定 1～2 mg，利多卡因 1 mg/kg，芬太尼 2～4 μg/kg，異丙酚1.5～2.5 mg/kg，維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg誘導(dǎo)插管，行機(jī)控呼吸。常規(guī)行右頸內(nèi)深靜脈穿刺置管提供靜脈通道，測(cè)中心靜脈壓。術(shù)中微量泵注瑞芬太尼1 μg/（kg·min）復(fù)合異丙酚50 μg/（kg·min），間斷靜脈追加維庫(kù)溴銨和硬膜外注射 1.5%利多卡因維持麻醉深度適宜。常規(guī)術(shù)中靜滴1，6-二磷酸果糖和香丹注射液，改善冠狀動(dòng)脈供血不足，同時(shí)起到腦保護(hù)作用。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

從患者入室后開(kāi)始實(shí)施，危重患者延續(xù)至ICU。常規(guī)監(jiān)測(cè) ECG、NBP、SpO2、ETCO2、CVP 和尿量。 部分患者增加 IBP、血?dú)夥治龅软?xiàng)。

2 結(jié)果

麻醉誘導(dǎo)期循環(huán)穩(wěn)定，術(shù)中麻醉維持平穩(wěn)，肌松、鎮(zhèn)痛完全；手術(shù)結(jié)束后患者意識(shí)、自主呼吸、吞咽反射恢復(fù)快，能呼之即應(yīng)，配合指令，拔管前患者感覺(jué)舒適，未見(jiàn)躁動(dòng)及惡心嘔吐。停止機(jī)械通氣后，給予低流量持續(xù)吸氧，觀察約10 min后，患者生命體征平穩(wěn)，即可拔管，送回ICU。隨訪初患者平靜，心率同術(shù)前水平，4～6 h后部分患者出現(xiàn)躁動(dòng)、喊叫，心率增快為術(shù)前的20%～40%，有些甚至發(fā)生心律失常，究其原因：此部分患者拒絕進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，硬膜外藥物作用時(shí)間已過(guò)，傷口疼痛所致，引起心理恐懼感；但絕大多數(shù)患者進(jìn)行硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛，故在圍術(shù)期生命體征均趨向平穩(wěn)，肺部感染情況少，能自主咳嗽、咳痰，術(shù)后早期肺功能恢復(fù)快，安全度過(guò)圍術(shù)期，縮短了住院時(shí)間。

3 討論

硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉具有應(yīng)激小、恢復(fù)快，術(shù)畢早清醒、早拔管，減少全麻藥用量，還可保留硬膜外導(dǎo)管作有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛治療，有效地減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率等優(yōu)點(diǎn)。單純?nèi)榛颊叩男g(shù)中、術(shù)后血漿腎上腺素和去甲腎上腺素濃度顯著升高，再加上插管、拔管和手術(shù)的刺激所致的應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)患者的刺激很大，甚至引起一些不良的心血管反應(yīng)。與單純?nèi)橄啾?，硬膜外麻醉阻斷了交感神?jīng)興奮功能，并抑制許多應(yīng)激激素的增多，減少了兒茶酚胺的分泌，并使阻滯區(qū)域的容量血管擴(kuò)張，血壓較麻醉前不同程度的降低；同時(shí)迷走神經(jīng)興奮，使心率減慢，抵消了部分強(qiáng)刺激時(shí)的交感性心血管反應(yīng)，同時(shí)輔以全麻后明顯較單純?nèi)橛盟幜繛樯伲∷伤幍挠昧恳噍^單純?nèi)闉樯?。由于全麻藥量少，術(shù)畢清醒較快，且可有效進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，減輕患者痛苦，加快術(shù)后早期肺功能恢復(fù)，麻醉管理輕松，安全性高，但硬膜外麻醉后阻滯交感神經(jīng)，使血管擴(kuò)張，易引起血壓下降，脈搏減慢，臨床中需加以注意，而且硬膜外腔置管和試驗(yàn)平面延長(zhǎng)了麻醉準(zhǔn)備時(shí)間，可能不適用于急診手術(shù)。

綜上所述，硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉在胸腹盆部手術(shù)的應(yīng)用是完全可行的，此種方法值得臨床推廣應(yīng)用。

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