規(guī)范醫(yī)院臨床處方 提高合理用藥水平

夏 晴，夏 靜

(解放軍第三二三醫(yī)院，陜西西安 710054)

國(guó)家衛(wèi)生部于2010年3月4日印發(fā)了《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》（試行）（以下簡(jiǎn)稱《規(guī)范》），其依據(jù)我國(guó)《處方管理辦法》（以下簡(jiǎn)稱《辦法》）等相關(guān)法律、法規(guī)制定，通過(guò)點(diǎn)評(píng)處方是否合理，實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)，促進(jìn)合理用藥。

1 處方點(diǎn)評(píng)旨在促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全

1.1 《規(guī)范》為落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)工作提供了依據(jù)

《辦法》第四十四條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立處方點(diǎn)評(píng)制度?！蹦康氖谴龠M(jìn)合理用藥，保證藥物治療符合現(xiàn)行治療標(biāo)準(zhǔn)。

《規(guī)范》中明確釋義：處方點(diǎn)評(píng)是根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對(duì)處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問(wèn)題，制定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施，促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用的過(guò)程。

1.2 《規(guī)范》使處方點(diǎn)評(píng)工作有章可循

《規(guī)范》具體規(guī)定了點(diǎn)評(píng)人員資質(zhì)，點(diǎn)評(píng)處方量中，明確了處方和醫(yī)囑單（按出院病歷數(shù)計(jì)）抽樣方法和抽樣率，規(guī)定了每月點(diǎn)評(píng)處方和出院病歷份數(shù)。對(duì)不合理處方判定標(biāo)準(zhǔn)、點(diǎn)評(píng)具體操作、點(diǎn)評(píng)結(jié)果及處罰等都做了具體詳細(xì)的要求，使處方點(diǎn)評(píng)工作操作性更強(qiáng)、更規(guī)范。

2 對(duì)不合理處方進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，實(shí)施改進(jìn)措施

2.1 依據(jù)《規(guī)范》，對(duì)不合理處方做出正確判定

《規(guī)范》對(duì)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果分為合理處方和不合理處方。不合理處方中包括：不規(guī)范處方、用藥不適宜處方、超常處方，且對(duì)三類不合理處方提出了具體判定標(biāo)準(zhǔn)。合理用藥應(yīng)包括安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)四要素[1]。藥師應(yīng)根據(jù)判定標(biāo)準(zhǔn)，指出處方和醫(yī)囑中存在的問(wèn)題，對(duì)不合理處方做出正確判定，為處方和醫(yī)囑評(píng)價(jià)提供準(zhǔn)確、真實(shí)、可靠的數(shù)據(jù)資料。

2.2 針對(duì)性干預(yù)，持續(xù)改進(jìn)

《規(guī)范》明確醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)工作的組織機(jī)構(gòu)，即在醫(yī)院藥物與治療學(xué)委員會(huì)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)院醫(yī)療管理部門和藥學(xué)部門共同組織實(shí)施醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)工作。對(duì)處方點(diǎn)評(píng)小組提交的點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行審核，定期公布點(diǎn)評(píng)結(jié)果并通報(bào)不合理處方，對(duì)醫(yī)院在藥事管理、處方管理和臨床用藥等方面存在的問(wèn)題和不足，提出并制訂改進(jìn)意見(jiàn)和建議，向醫(yī)院藥物與治療學(xué)委員會(huì)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)報(bào)告。對(duì)可能造成患者傷害的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取措施。

建立長(zhǎng)遠(yuǎn)、有效、標(biāo)準(zhǔn)、持續(xù)的臨床用藥監(jiān)測(cè)、干預(yù)、制約機(jī)制。醫(yī)院應(yīng)將處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果納入科室和工作人員績(jī)效考評(píng)和年度考核指標(biāo)中，建立健全相關(guān)獎(jiǎng)懲制度。對(duì)開(kāi)具不合理處方的醫(yī)師，藥師未按規(guī)定審方、調(diào)劑藥品，或未對(duì)不合理處方進(jìn)行有效干預(yù)的，醫(yī)院應(yīng)采取批評(píng)、教育培訓(xùn)、處罰等措施。

改變臨床不合理用藥需通過(guò)多種途徑和方法實(shí)現(xiàn)，處方點(diǎn)評(píng)已被證實(shí)是有效方法之一，應(yīng)常抓不懈，持續(xù)改進(jìn)。

3 醫(yī)師是處方點(diǎn)評(píng)的先行者

藥師是處方點(diǎn)評(píng)的執(zhí)行人，但處方點(diǎn)評(píng)的目的是改變醫(yī)師的處方行為，促進(jìn)用藥安全合理。因此，臨床醫(yī)師只有積極參與到處方點(diǎn)評(píng)工作中，對(duì)其必要性和重要性有較為深刻的認(rèn)識(shí)和理解，并納入自覺(jué)規(guī)范中，藥師才易與醫(yī)師有良好的溝通，對(duì)不合理處方的判定達(dá)成共識(shí)，減少不合理處方的開(kāi)具，降低不合理用藥。

4 藥師應(yīng)注重和講究溝通技巧

4.1 要“用心”與醫(yī)師進(jìn)行交流

有效的溝通可以消除藥師因不合理處方給醫(yī)師 “找麻煩”、“過(guò)不去”的誤解。藥師在審核處方時(shí)，依據(jù)不合理處方的判定標(biāo)準(zhǔn)，涉及患者用藥安全時(shí)，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師溝通解決，即采取“事前干預(yù)”，避免不合理用藥的發(fā)生；倘若處方中由于醫(yī)師書寫不規(guī)范且不影響患者用藥安全的，可采取先發(fā)藥，再糾錯(cuò)更正的“事后干預(yù)”，避免引起醫(yī)患矛盾，且提高患者就診效率，醫(yī)師也易于接受。

4.2 藥師與醫(yī)師溝通需要互動(dòng)

藥師與醫(yī)師溝通是相互間知識(shí)、情感的互動(dòng)過(guò)程。藥師對(duì)“問(wèn)題處方”向醫(yī)師說(shuō)明時(shí)，避免用指責(zé)的語(yǔ)氣，應(yīng)耐心地向醫(yī)師指出問(wèn)題所在?！案深A(yù)”的實(shí)施是一個(gè)不間斷的過(guò)程，要使“干預(yù)”取得實(shí)效。一方面要做到“干預(yù)”的有理有據(jù)，要求藥師不斷提高自身素質(zhì)，使藥學(xué)服務(wù)更專業(yè)化；另一方面醫(yī)院要加強(qiáng)宣傳教育，配合適當(dāng)?shù)男姓深A(yù)，有利于藥師與醫(yī)師達(dá)成共識(shí)，共同促進(jìn)合理用藥。

5 加強(qiáng)學(xué)習(xí)，使開(kāi)具處方和調(diào)劑處方遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則

5.1 學(xué)習(xí)貫徹落實(shí)國(guó)家相關(guān)政策、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)

衛(wèi)生部2007年5月1日起施行的《辦法》，規(guī)定了處方書寫規(guī)則、處方的開(kāi)具、處方的調(diào)劑及監(jiān)督管理等，《辦法》的宗旨在于：規(guī)范處方管理，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全。最終目的是合理用藥，保護(hù)患者的用藥利益，充分合理地使用醫(yī)藥衛(wèi)生資源。處方書寫規(guī)則、處方用藥適宜性審核等，與《規(guī)范》中不合理處方判定標(biāo)準(zhǔn)基本吻合，要求醫(yī)務(wù)人員對(duì)相關(guān)規(guī)定學(xué)習(xí)掌握，在實(shí)際開(kāi)具處方（醫(yī)囑）、調(diào)劑處方中規(guī)范執(zhí)業(yè)。

2009年8月8日由國(guó)家衛(wèi)生部等9部門發(fā)布了《關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見(jiàn)》和《國(guó)家基本藥物目錄管理辦法（暫行）》，公布了《國(guó)家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分》（2009版），其按照防治必需、安全有效、價(jià)格合理、使用方便、中西藥并重、基本保障、臨床首選的原則。國(guó)家基本藥物制度是一項(xiàng)全新的制度[2]，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)合理用藥的宣傳與教育引導(dǎo)，提高全民對(duì)基本藥物的認(rèn)知度和信賴度。

2010年2月7日，我國(guó)第一部國(guó)家處方集——《中國(guó)國(guó)家處方集》（化學(xué)藥品與生物制品卷）（以下簡(jiǎn)稱《處方集》）正式發(fā)布，是合理用藥的專業(yè)指導(dǎo)性論著，是實(shí)施國(guó)家藥物政策的重要綱領(lǐng)性文件[3]?！短幏郊犯髡摪凑蛰^為直觀的“以病帶藥”的形式編寫，綜述性前言以疾病為起點(diǎn)，闡述該疾病與藥物治療相關(guān)性，列出治療藥物類別及品種等。綜述性前言之后，具體介紹了中文通用名、適應(yīng)證、注意事項(xiàng)等具有充分權(quán)威性的藥品信息，并對(duì)國(guó)家基本藥物、醫(yī)保藥物進(jìn)行了標(biāo)注，合理用藥行為有了統(tǒng)一的指導(dǎo)性文件。

5.2 藥師應(yīng)努力學(xué)習(xí)藥學(xué)專業(yè)及相關(guān)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，提升藥學(xué)部門的學(xué)術(shù)地位

《辦法》規(guī)定，藥師調(diào)劑處方時(shí)必須做到“四查十對(duì)”，藥師應(yīng)對(duì)處方用藥適宜性進(jìn)行審核，要求藥師既要掌握規(guī)范處方審核規(guī)則和內(nèi)涵，也要具備用藥不適宜性的審核能力。這就對(duì)藥師審核處方應(yīng)具備的專業(yè)知識(shí)提出了很高的要求，不僅要鉆研藥學(xué)專業(yè)知識(shí)，同時(shí)也應(yīng)具備相關(guān)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，提高審核處方和分析處方的能力。對(duì)處方合理性的判斷，從政策法規(guī)、醫(yī)學(xué)知識(shí)、藥學(xué)知識(shí)、醫(yī)院制度等多個(gè)角度評(píng)價(jià)，對(duì)不合理用藥提出合理建議，從藥學(xué)角度為醫(yī)師把關(guān)，對(duì)處方中可能出現(xiàn)的不合理、不規(guī)范用藥重新進(jìn)行“過(guò)濾”[4]，以回顧性總結(jié)對(duì)規(guī)范臨床處方、促進(jìn)合理用藥進(jìn)行前瞻性指導(dǎo)。

[1]沈愛(ài)宗,陳禮明,陳飛虎.促進(jìn)合理用藥研究進(jìn)展與若干建議[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志,2008,28(12):102.

[2]張先洲,宋金春.國(guó)家基本藥物制度與國(guó)家基本藥物目錄介紹[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志,2009,29(23):2038.

[3]張石革.《中國(guó)國(guó)家處方集》解讀[J].中國(guó)藥房,2010,21(8):679.

[4]邱雄泉,梅全喜,鐘希文.處方點(diǎn)評(píng)制度淺議[J].中國(guó)藥業(yè),2008,17(14):56.