限制性液體復(fù)蘇在損傷控制外科中的應(yīng)用

張士蘭

（河南省鶴壁煤業(yè)集團(tuán)公司總醫(yī)院，河南鶴壁 458000）

限制性液體復(fù)蘇（Limited Resuscitation）是損傷控制外科中不可缺少的內(nèi)容之一，可使機(jī)體代償機(jī)制和液體復(fù)蘇作用都得到較充分的發(fā)揮，從而改善預(yù)后[1]，在搶救失血性休克及以失血為主的創(chuàng)傷性休克中發(fā)揮著巨大作用。我院自2007年以來(lái)，采用限制性液體復(fù)蘇技術(shù)，搶救了56例失血性及創(chuàng)傷性休克，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組56例，其中，男41例，女15例。年齡14～80歲，平均26歲。致傷原因?yàn)榻煌▊?3例，墜落傷13例，刀刺傷4例，鈍器擊傷6例。損傷部位以腦外傷為主32例，胸部為主15例，腹部為主16例，脊柱四肢為主13例。其中，兩處傷39例，三處傷23例，三處以上14例。合并休克32例（42.1%），合并昏迷15例（19.7%）。

1.2 治療方法

本組56例傷員在數(shù)分鐘內(nèi)完成全面檢查，并做出初步評(píng)估。活動(dòng)性出血傷口立即控制出血，并中心靜脈穿刺置管建立靜脈通道，按1∶1或1∶2比例靜脈輸注乳酸林格液和賀斯等膠體液，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、意識(shí)等生命體征。維持血壓在 90～100/50～70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。 迅速完成血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、血?dú)夥治?、腹部B超等檢查，并做好各種術(shù)前準(zhǔn)備工作。

2 結(jié)果

本組56例，施行手術(shù)治療48例，其中，開顱手術(shù)12例，開胸手術(shù)4例，開腹手術(shù)21例，骨折固定13例，同時(shí)施行兩個(gè)部位手術(shù)8例。術(shù)后患者全部收入ICU病房進(jìn)一步治療。搶救成功43例（76.8%），死亡13例（23.2%）。死亡原因腦疝6例，失血性休克4例，ARDS 3例。

3 討論

限制性液體復(fù)蘇亦稱低血壓性液體復(fù)蘇或延遲液體復(fù)蘇，是指機(jī)體處于有活動(dòng)性出血的創(chuàng)傷失血性休克時(shí)，通過(guò)控制液體輸注的速度，使機(jī)體血壓維持在一個(gè)較低水平的范圍內(nèi)，直至徹底止血[2]。其目的是尋求一個(gè)復(fù)蘇平衡點(diǎn)，在此既可通過(guò)液體復(fù)蘇適當(dāng)?shù)鼗謴?fù)組織器官的血流灌注，又不至于過(guò)多地?cái)_亂機(jī)體的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，有活動(dòng)性出血在徹底止血前快速大量的液體輸入，不但不能增加重要器官的供血供氧，相反隨著大量的液體輸入，血流加快，血壓上升，影響了血管的收縮反應(yīng)，使失血加速，同時(shí)血液稀釋引起稀釋性凝血功能障礙，加重出血[3]。限制性液體復(fù)蘇指對(duì)有活動(dòng)性出血的失血性休克患者，不主張快速給予大量的液體進(jìn)行復(fù)蘇，而主張?jiān)诘竭_(dá)手術(shù)室徹底止血前，給予少量的平衡鹽溶液維持機(jī)體基本需要，在手術(shù)徹底處理后再進(jìn)行大量復(fù)蘇。Guzman等[4]通過(guò)對(duì)大量胸腹部穿刺傷患者的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，延遲液體復(fù)蘇或低血壓性液體復(fù)蘇較早期快速大量液體復(fù)蘇可減慢出血速度、提高搶救存活率；特別是對(duì)于伴有心臟、主動(dòng)脈等大血管損傷或多臟器損傷的極危重患者，延遲液體復(fù)蘇或低血壓性液體復(fù)蘇可極大地提高搶救成功率。

失血性休克活動(dòng)性出血期治療原則主要用平衡液和濃縮紅細(xì)胞復(fù)蘇，比例為2.5∶1。復(fù)蘇液體首選晶體乳酸林格液，由于晶體能在血管、間質(zhì)和細(xì)胞內(nèi)自由流動(dòng)，擴(kuò)容效果較差，一般估計(jì)，輸入的晶體量是出血量的3倍。膠體只保留在血管內(nèi)，因此輸入量與出血量相等，但膠體有出血傾向和腎功能障礙，新一代膠體如賀斯、萬(wàn)紋并發(fā)癥較小，可與晶體1∶1或1∶2比例輸注，成人膠體最大量為2500～3000 ml。通常情況下，傷員血紅蛋白大于80 g/L，即可認(rèn)為不用輸血，只需輸入晶體液，就可達(dá)到復(fù)蘇效果；在活動(dòng)性出血徹底糾正后，據(jù)血流動(dòng)力學(xué)變化適時(shí)地使用膠體。如患者大量出血，血色素很低，可增加濃縮紅細(xì)胞的輸注量。另外，此期交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，血糖水平高，可不給葡萄糖液。輸液速度要先快后慢，第一個(gè)30 min內(nèi)輸入1500～2000 ml，以后根據(jù)血壓調(diào)整滴速，收縮壓維持在90～100 mm Hg較好，既能維持心、腦、腎等重要臟器血供，又不至于血壓太高導(dǎo)致出血量增加。限制性液體復(fù)蘇的目的是希望找一個(gè)復(fù)蘇的平衡點(diǎn)，通過(guò)液體復(fù)蘇適當(dāng)?shù)鼗謴?fù)組織器官的血流灌注，又不至于過(guò)多地?cái)_亂機(jī)體的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境。過(guò)早的大量輸液，并不能提高患者的存活率，反而增加死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生。若無(wú)論多快輸液和輸血，血壓始終達(dá)不到正常，說(shuō)明出血速度超過(guò)補(bǔ)液速度，必須立即手術(shù)以防進(jìn)一步惡化。

限制性液體復(fù)蘇一般采用大口徑的靜脈導(dǎo)管，最好選用經(jīng)頸內(nèi)或鎖骨下中心靜脈置管。液體復(fù)蘇程度需根據(jù)終末器官的灌注水平來(lái)判斷，包括足夠的尿量、重要生命體征的恢復(fù)及乳酸中毒的清除等。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床研究結(jié)果均表明，限制性液體（低壓）復(fù)蘇治療非控制性出血休克患者效果優(yōu)于積極（正壓）復(fù)蘇[5]。 有報(bào)道，以收縮壓（SBP）100 mm Hg（傳統(tǒng)）和SBP 70 mm Hg（低壓）為體液復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)，觀察其對(duì)死亡率、出血持續(xù)時(shí)間等的影響，結(jié)果顯示低壓液體復(fù)蘇不影響死亡率。據(jù)對(duì)影響創(chuàng)傷性休克治療效果因素回顧性分析，輕度休克及中度休克患者在傷后1 h輸液量為1500～2000 ml，傷者收縮壓升高至100～110 mm Hg，其存活率＞80%。除常規(guī)檢測(cè)外，血乳酸水平需每4小時(shí)監(jiān)測(cè)1次，直至連續(xù)2次監(jiān)測(cè)值≤2。如復(fù)蘇后乳酸清除不佳或升高，可采用溫乳酸林格液進(jìn)行大容量復(fù)蘇。如患者有尿量減少、混合靜脈氧飽和度（SvO2）降低或肺動(dòng)脈監(jiān)測(cè)指標(biāo)提示低血容量，靜脈補(bǔ)液量一般按照每次1000 ml的梯度增加。如血中乳酸水平持續(xù)增加，須調(diào)整靜脈補(bǔ)液量，可放置與肺血流方向一致的肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)血氧和血容量，以維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，并使全身血容量達(dá)到氧耗與血流速度無(wú)關(guān)的水平。血乳酸水平的動(dòng)態(tài)變化是反映復(fù)蘇進(jìn)展的重要指標(biāo)，而患者重要生命體征的恢復(fù)則意味著復(fù)蘇成功。

出血性休克治療的目的在于止血和恢復(fù)血容量，而不是僅僅恢復(fù)患者的血壓。對(duì)于出血性休克患者應(yīng)用血管收縮劑是不恰當(dāng)?shù)模驗(yàn)檫@些藥物增加了后負(fù)荷，反過(guò)來(lái)增加心臟耗氧量。血管收縮劑還可加重腎臟和其他內(nèi)臟的缺血，從而促進(jìn)休克進(jìn)展，最終導(dǎo)致休克不可逆。對(duì)輸液量已足夠、血壓不升考慮為心臟功能差所致者，應(yīng)該應(yīng)用血管收縮劑。對(duì)顱腦損傷的嚴(yán)重失血性休克患者易早期輸液以維持血壓，必要時(shí)使用血管活性藥物，將收縮壓維持在正常水平，以保證腦灌注壓[6]。

總之，對(duì)有活動(dòng)性出血的失血性休克患者及以失血為主的創(chuàng)傷性休克患者，給予少量的平衡鹽溶液維持機(jī)體基本需要，同時(shí)立即采取以止血為主的損傷控制外科技術(shù)，在出血徹底控制后，再給予快速大量的液體進(jìn)行復(fù)蘇，對(duì)提高以失血為主的嚴(yán)重創(chuàng)傷的搶救成功率有顯著作用。

[1]陸遠(yuǎn)強(qiáng),蔡秀軍.限制性液體復(fù)蘇的研究進(jìn)展[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2002,22(3):181-183.

[2]Kim SH,Safar P,Capone A,et al.Hypothermia and minimal fluid resuscitation increase survival after uncontrolled hemorrhagic shock in rats[J].J Trauma,1997,42:213-222.

[3]Bickell WH,Brutting SP,Millnamou GA,et al.The use of hypertonic saline/dextran vs lactated Ringer's solution as a resuscitation fluid following uncontrolled aortic hemorrhage in anesthetized swine[J].Ann E-merg Med,1992,21:1077-10851

[4]Guzman E,Shankar MN,Mattox KL.Limited volume resuscitation in penetrating thoracoabdominal trauma[J].AACN Clin Issues,1999,10:61-68.

[5]Nolan J.Fluid resuscitation for the trauma patient[J].Resuscitation,2001,48:57-69.

[6]中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).低血容量休克復(fù)蘇指南（2007）[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2007,27(8):581-587.