腹部手術術后胃排空障礙的診斷與治療

張惠忠，張錦平，任朝林，丁志平

（廣東省惠州市惠康醫(yī)院，廣東惠州 516003）

胃排空障礙是指腹部手術術后繼發(fā)的非機械性梗阻因素引起的以胃排空障礙為主要征象的胃動力紊亂綜合征。該病是腹部手術，尤其是胃癌根治術和胰十二指腸切除術后常見并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生此病，常持續(xù)數(shù)周甚至更長時間，目前尚缺乏有效的治療方法。近年來，此病發(fā)生率有上升趨勢，但發(fā)病機制很復雜，尚未完全闡明。筆者通過對我院腹部手術并發(fā)胃排空障礙患者診治資料進行回顧性分析，對該病的病因、發(fā)病機制、診斷以及治療進行總結歸納。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2003年2月～2009年2月收治的腹部手術患者182例，其中，男107例，女75例；年齡最小23歲，最大82歲，平均（54.0±3.2）歲；原發(fā)?。菏改c潰瘍87例、胃潰瘍95例。畢Ⅰ式吻合99例，畢Ⅱ式吻合83例，其中術后19例患者被確診為胃排空障礙而進行治療（排除術前排空障礙及其他類似癥狀）。確診胃排空障礙病例中，男12例，女7例；年齡最小 37歲，最大 77歲，平均（51.0±1.5）歲；原發(fā)?。何笣儾⒋┛住⒊鲅?1例，十二指腸潰瘍8例。畢Ⅰ式吻合6例，畢Ⅱ式吻合13例。本組患者年齡、性別經(jīng)檢驗無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病因

胃排空障礙的可能病因有：①交感神經(jīng)系統(tǒng)激活。②胃去神經(jīng)支配，胃、體間的迷走-迷走反射弧中斷，胃蠕動減弱或紊亂。③正常胃起搏點數(shù)量減少，胃竇遠端異位起搏點抑制正常起搏點。④胃泌素分泌減少，腸抑胃素分泌紊亂，小腸黏膜分泌的胃動素分泌減少。⑤胃內正常菌群平衡失調。⑥精神和心理因素。⑦高齡、惡性腫瘤。⑧糖尿病。⑨其他因素：如鎮(zhèn)痛泵/阿片類藥物、手術時間和方式、免疫抑制以及心理因素等。

1.3 臨床表現(xiàn)

常有持續(xù)性上腹飽脹、噯氣、反酸及嘔吐癥狀，或于術后數(shù)日拔除胃管進食流質或由流質改為半流質后逐漸出現(xiàn)上腹部脹痛不適，隨之發(fā)生嘔吐大量胃內容物，可伴有頑固性呃逆，胃腸減壓抽出大量胃液，體格檢查可見患者上腹部脹滿、壓痛，有胃振動水音，中下腹平軟無壓痛，無腸鳴亢進及氣過水聲，均應考慮存在胃癱可能。

1.4 診斷標準

1.4.1 一般標準 ①胃引流量超過800 ml/d，持續(xù)時間超過10 d；②經(jīng)1項或多項檢查提示無胃流出道機械性梗阻；③無明顯水電解質酸堿失衡；④無引起胃癱的基礎疾病，如糖尿病、硬皮病、甲狀腺功能減退等；⑤未應用影響平滑肌收縮的藥物如嗎啡、阿托品等。

1.4.2 Yeo等提出的標準 胃管置放＞10 d，并具備下列一項：①移除胃管后嘔吐；②術后第10天仍需使用胃動力藥；③重新置入胃管；④不能恢復進食或由流食改進固體食物時障礙；或胃管置放少于10 d但具備①～④中的2項。

1.5 方法

1.5.1 一般治療 ①禁食、持續(xù)胃腸減壓，且每天用3%溫鹽水、普魯卡因、地塞米松等藥物胃內灌洗，以減輕胃黏膜水腫，促進胃張力恢復。本組資料中用此方法未見明顯效果。②靜脈輸液，維持水、電解質及酸堿平衡，補充微量元素及維生素，特別注意補充鉀。因低鉀本身可致胃腸平滑肌張力低下。③加強營養(yǎng)支持，供給足夠熱量，適量輸入新鮮全血、血漿、白蛋白等。對病情重，病程長者，最好采用全胃腸外營養(yǎng)（TPN）治療。④維生素B1的應用。維生素B1是維持心臟、神經(jīng)及消化系統(tǒng)正常功能所必需的。

1.5.2 藥物治療 ①首選胃復安20 mg靜脈滴注，1次/d，臨床上40%～60%的患者可改善癥狀。②甲氧氯普胺40 mg，1次/d，靜滴，或多潘立酮20 mg，3次/d，胃管注入后夾管1～2 h。③西沙必利10 mg，3次/d。紅霉素針劑1.0 g加入5%葡萄糖注射液500 ml靜滴，連用3 d。

1.5.3 理療 中醫(yī)針灸治療：針刺足三里、內關等穴位。

1.5.4 手術治療 只有在非手術治療無明顯效果，在診斷上不能完全排除機械性梗阻因素時，才考慮再次手術探查。手術時如未發(fā)現(xiàn)機械性梗阻，應行胃腸造瘺，以利于術后胃腸減壓和提供腸內營養(yǎng)。

2 結果

本組19例胃排空障礙患者經(jīng)治療后，1例79歲患者，因胃大部切除后并發(fā)肺部感染、呼吸衰竭于術后第7天死亡，其余患者均于術后10～28 d，平均16.7 d，胃排空功能恢復，能正常進食而出院，無一例再手術。

3 討論

胃排空障礙是腹部手術術后常見的并發(fā)癥，近年來其發(fā)病率有上升趨勢，2%～3%的腹部手術患者在術后發(fā)生。除胃手術外，其他腹部手術也可引起胃排空障礙，如過右半結腸切除術后發(fā)生胃排空障礙的情況。腎切除術后也有可能發(fā)生胃排空障礙，但胃外手術發(fā)生胃排空障礙恢復相對較快。

根據(jù)筆者的經(jīng)驗，絕大部分患者經(jīng)積極非手術治療后均可恢復，最長的1例治療70 d后最終康復。在非手術治療期間，由于長期置鼻胃管及不能進食，應特別注意防止肺部感染、靜脈導管感染、二重感染等；積極采用腸內營養(yǎng)，有助于防止這些并發(fā)癥的發(fā)生。對胃排空障礙的預防在于，首先要解除患者的顧慮，認識并糾正可能存在的誘發(fā)危險因素，積極防治術后并發(fā)癥，合理選擇手術方式，包括選擇比較符合生理的術式。

通過診療經(jīng)驗，筆者認為消化道造影和胃鏡檢查是診斷本病及與機械性梗阻鑒別的重要方法。采取非手術治療一般均可治愈，針對胃排空動力學機制的改變采用促胃腸動力藥物可能收到較好的療效。胃排空障礙的臨床重要性在于有時會被誤診為吻合口或輸出袢的機械性梗阻而采取再手術治療。因此，正確診斷和治療胃排空障礙，對避免盲目再手術，減輕患者痛苦具有重要意義。

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