病情詢問不清缺乏告知致患者腎錯構(gòu)瘤大出血1例

陳文瓊，何 芳

（重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院，重慶 404120）

我院泌尿外科于2009年4月28日17：30急診收入腎錯構(gòu)瘤大出血、血尿伴失血性休克的1例女性患者。出血原因是由病情詢問不清楚，缺乏告知意識引起的。患者不知道腎錯構(gòu)瘤的注意事項，缺乏基本的醫(yī)療保健常識，致使大出血的發(fā)生。腎錯構(gòu)瘤是一種實質(zhì)性占位病變，是較常見的腎良性腫瘤之一，此病是常染色體顯性遺傳病，又稱腎血管平滑肌脂肪瘤，由厚壁血管、平滑肌和成熟脂肪組織構(gòu)成，可以單個、多個或雙側(cè)發(fā)病。腎錯構(gòu)瘤最主要的危害在于瘤體破裂出血后帶來的并發(fā)癥?，F(xiàn)將此例患者的情況報道如下：

1 臨床資料

患者，女，34歲，確診雙側(cè)腎錯構(gòu)瘤5年，反復(fù)肉眼血尿40多天，急診入院。入院查體：一般情況差，貧血面容，T 37.5℃，P 157 次/min，R 21 次/min，BP 84/57 mm Hg（1 mm Hg=0.133kPa），下腹膨隆，捫及脹滿膀胱。查血紅蛋白48 mmol/L↓，嚴重貧血。入院后立即進行膀胱血凝塊沖洗術(shù)，并立即輸血、輸液補充血容量，糾正貧血；并給予抗感染、止血治療，病情逐漸趨于平穩(wěn)。實驗室檢查，血常規(guī)：白細胞6.5×109/L，中性細胞比率為82.5%↑，淋巴細胞比率為12.2%↓，紅細胞1.7×102/L↓，血紅蛋白48g/L↓，血尿素8.4mmol/L↓，血肌酐84μmol/L↓，血鉀3.31 mmol/L↓，總蛋白47.6 g/L↓，白蛋白28.7 g/L↓，球蛋白18.90 g/L↓。臨床診斷：雙側(cè)腎錯構(gòu)瘤、左腎錯構(gòu)瘤出血、失血性休克、失血性貧血、腎功能不全、低蛋白血癥、低鉀血癥。

2 護理要點

2.1 臨床護理病史采集

經(jīng)過緊急處理病情穩(wěn)定后，責任護士采集病史，詢問患者病情的發(fā)生過程，患者雙側(cè)腎錯構(gòu)瘤確診5年。2009年4月7日在中國人民解放軍第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院住院治療，當時主要是準備手術(shù)治療，經(jīng)過檢查不能做手術(shù)，出院診斷：泌尿系統(tǒng)感染、雙腎錯構(gòu)瘤、左腎囊腫、雙腎結(jié)石、肝臟多發(fā)性小囊腫。在這5年中未出現(xiàn)大出血。在出現(xiàn)肉眼血尿前，因腎區(qū)不適，在當?shù)氐男♂t(yī)院就診，患者自述腎臟有結(jié)石，醫(yī)生主觀判斷后，吩咐患者回家單腳跳，來排除結(jié)石；幾天后患者出現(xiàn)肉眼血尿，醫(yī)生判斷是結(jié)石排出的原因，屬于正?，F(xiàn)象；幾天后出現(xiàn)大出血，血凝塊沉積膀胱堵塞尿道，致使膀胱血尿潴留，患者出現(xiàn)失血性休克，病情十分危急，在二級乙等醫(yī)院不能處理，立即轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院治療，患者才轉(zhuǎn)危為安。

2.2 腎錯構(gòu)瘤患者日常生活注意事項

2.2.1 平時應(yīng)注意保持心情舒暢、切忌大怒暴怒，腎錯構(gòu)瘤患者大多脾胃運化較差，食物宜新鮮，清淡可口而富于營養(yǎng)，多吃蔬菜、水果，保持大便通暢，進食不宜過飽，以七八分飽為宜，少食牛、羊、豬、狗肉，忌食油膩厚味、烈性酒及辛辣煎炸食品，以食清淡、富含營養(yǎng)之品為宜。

2.2.2 腎錯構(gòu)瘤患者工作中及做家務(wù)活動時防止過度用力，不要手持重物，不宜做劇烈運動，以免增加腹腔壓力，引起瘤體破裂出血。

2.2.3 要做好患者的思想工作，解除憂慮、緊張情緒，使患者保持愉快的精神狀態(tài)，積極配合治療。

2.2.4 可經(jīng)常做長距離散步等低強度運動，定期復(fù)查腎臟B超，注意觀察瘤體大小變化，如見腹內(nèi)有積塊、身體消瘦、倦怠乏力等癥狀應(yīng)早期檢查，及時治療。

3 結(jié)果

腎錯構(gòu)瘤的最大的禁忌證是劇烈運動。在不熟悉病情的情況下，吩咐患者做劇烈的運動，造成患者大出血，給患者增加了心理壓力和身體的痛苦，患者輸全血10袋，住院42 d，給家庭帶來巨大的經(jīng)濟負擔（進城打工）。由于工作不仔細，告知不利，增加患者的醫(yī)療費用，也是引起醫(yī)療糾紛的重大隱患。

4 討論

腎錯構(gòu)瘤屬腎實質(zhì)良性腫瘤，皮質(zhì)和髓質(zhì)內(nèi)均可發(fā)生。一般認為，腫瘤出血的主要病理基礎(chǔ)是由于腫瘤含有豐富的血管組織，而這些血管管壁厚薄不一且缺乏彈性，血管行徑迂曲且成動脈瘤樣改變，受輕微外力打擊即可破裂。此外，還可能存在兩種影響因素：①錯構(gòu)瘤中各種組織成熟程度不一，有些含有生長活躍的平滑肌和纖維組織，以致瘤體快速生長，血供增加，有研究認為這些細胞具有肌母細胞和成纖維細胞的特點，具有潛在侵襲性行為，甚至有惡變的可能。②快速生長的瘤體在體積增大、重量增加的同時壓迫毗鄰的正常腎組織，造成正常腎組織萎縮甚至局灶性缺血壞死，以致輕微外力即可使瘤體與腎臟的界面斷裂而出血。

通過這一病例，說明告知的重要性。健全維護患者權(quán)益知情同意告知制度是非常重要的。落實和完善知情同意告知制度，是減少醫(yī)療糾紛，防范醫(yī)療事故的重要舉措。作為醫(yī)務(wù)工作者，要以患者的健康我己任，工作要認真謹慎，詢問病情要細致，了解要全面?；颊叱鲈簳r，要將腎錯構(gòu)瘤的注意事項認真仔細地告知患者及家屬，使患者懂得自我保護，使家屬懂得怎樣去護理患者，加強出院后的隨訪。

在診療活動中，對自身不能解決的要查閱資料，向老前輩請教，增加自己的理論知識，認真履行告知義務(wù)，保護自己，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，也為患者提供了安全的醫(yī)療服務(wù)，同時也取得了良好的社會效益。

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