唇腭裂正畸治療臨床實(shí)用技術(shù)應(yīng)用分析

陳克巽

（鄭州煤炭工業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司總醫(yī)院，河南鄭州 452371）

唇腭裂患者正畸治療主要就是通過(guò)使用各種矯正器對(duì)牙頜異常部位進(jìn)行矯治的一種治療方法。正畸治療通常由多個(gè)學(xué)科專家協(xié)作完成，也叫綜合序列治療。

1 唇裂修復(fù)術(shù)前正畸治療

唇裂修復(fù)術(shù)前正畸治療的對(duì)象一般以嬰幼兒為主，因此又被稱作“嬰兒期矯形”。這個(gè)時(shí)期矯正可以阻止舌進(jìn)入裂隙，刺激腭骨生長(zhǎng)，促進(jìn)上頜發(fā)育，保持牙槽裂的寬度，減少術(shù)后潛在反[1]。這個(gè)時(shí)期治療要注重多學(xué)科協(xié)同。

2 單純固定正畸治療

2.1 擴(kuò)弓

擴(kuò)弓應(yīng)在嬰兒發(fā)育早期開始施行，擴(kuò)大后牙段牙弓，解除前部牙槽區(qū)鎖結(jié)，能起到改善語(yǔ)音功能的作用，并能較早地獲得正常的舌姿勢(shì)和鼻呼吸[2]。唇腭裂患者通常會(huì)產(chǎn)生下頜功能性移位，因此，單側(cè)后牙反和前牙反患者應(yīng)盡早治療，避免產(chǎn)生永久性生長(zhǎng)發(fā)育問(wèn)題，使日后正畸治療更加困難。

同時(shí)，還要注意抑制下頜向前相對(duì)生長(zhǎng)。

2.1.2 后牙擴(kuò)弓 矯治上頜牙弓塌陷和縮窄常用上頜擴(kuò)弓方法，矯治器類型分為上頜分裂基托矯治器、W形弓矯治器、四角舌弓矯治器、改良Arnold矯治器等幾種，應(yīng)該根據(jù)患者上頜牙弓塌陷和縮窄類型選擇合適的矯治器。

2.2 固定矯治技術(shù)

這一時(shí)期對(duì)上頜牙狹窄、垂向發(fā)育不足的治療可以用方絲弓矯正器、Begg細(xì)絲弓矯正器等。差動(dòng)矯治技術(shù)可以成功矯正成人嚴(yán)重Ⅲ類骨性牙頜畸形，能大范圍地傾斜移動(dòng)牙齒，并使骨骼發(fā)生較明顯的改變。另外，對(duì)軟組織外貌也有重要影響，可使Ⅲ類凹面型轉(zhuǎn)變?yōu)棰耦愔泵嫘汀?/p>

3 手術(shù)正畸治療

3.1 植骨聯(lián)合正畸治療

唇腭裂序列治療的主要障礙是牙槽突裂。其治療通常采用牙槽突植骨術(shù)消除牙槽突裂隙。一些患者上頜牙弓狹窄，上頜中切牙、側(cè)切牙扭轉(zhuǎn)、舌傾反嚴(yán)重，對(duì)這類患者進(jìn)行植骨術(shù)時(shí)，手術(shù)視野差，術(shù)中將髂骨髓質(zhì)骨完全充填至牙槽突裂隙中非常困難，導(dǎo)致手術(shù)失敗率很高。因此，植骨前正畸可以改善手術(shù)操作視野，使術(shù)中將髂骨髓質(zhì)骨充分置于裂隙部位變得容易，而且，該手術(shù)還利于鼻黏膜修復(fù)。

3.1.1 植骨聯(lián)合正畸的適應(yīng)證 植骨前正畸的適應(yīng)證有：上前牙嚴(yán)重扭轉(zhuǎn)錯(cuò)位及萌出不足；牙槽突裂部位牙間隙過(guò)窄；上頜牙弓狹窄需術(shù)前擴(kuò)弓等，在術(shù)前正畸治療之前，醫(yī)師應(yīng)與頜面等外科醫(yī)師會(huì)診，搞清楚患者前牙傾斜與扭轉(zhuǎn)情況，牙槽突植骨成功后，可以常規(guī)進(jìn)行牙槽突植骨術(shù)后正畸治療。牙槽突植骨手術(shù)成功與否對(duì)于正畸治療關(guān)系重大，牙槽突植骨手術(shù)成功能夠有效消除牙槽突裂隙，為正畸治療打下基礎(chǔ)，也為以后將裂隙旁牙齒移動(dòng)到原裂隙部位創(chuàng)造有利條件。

3.1.2 植骨手術(shù)前正畸技術(shù) 術(shù)前正畸最好在牙槽突植骨半年或1年之前進(jìn)行，治療時(shí)可選用活動(dòng)墊式矯治器或固定矯治器，這樣可以力求在較短時(shí)間內(nèi)排齊牙列、糾正反，從而保證患兒恒牙正常替換和萌出?；顒?dòng)矯治器主要采用上頜分裂基托，可根據(jù)情況適當(dāng)增加唇弓和舌簧。例如，對(duì)于反患者可以設(shè)計(jì)后牙墊等。利用固定式四角舌弓開展牙弓是目前臨床上最常用的方法，應(yīng)用這種方法時(shí)，對(duì)于前牙扭轉(zhuǎn)、舌傾患者，應(yīng)注意黏著托槽[4]。注意植骨前正畸治療不應(yīng)將裂隙旁牙齒牙根向裂隙部位移動(dòng)，后牙寬度開展程度要根據(jù)植骨手術(shù)需要進(jìn)行。

3.1.3 植骨術(shù)后正畸 術(shù)后正畸是對(duì)術(shù)前正畸的鞏固和對(duì)術(shù)后療效的觀察，在恒牙全部萌出之后進(jìn)行植骨術(shù)后正畸治療。開始正畸治療之前，必須認(rèn)真觀察植骨區(qū)。當(dāng)植骨成功（Ⅰ型或Ⅱ型）時(shí)，就可以開始正畸治療；當(dāng)植骨失?。á笮突颌粜停r(shí)，就不能把牙齒移動(dòng)到裂隙處，除非二期手術(shù)成功。一般來(lái)說(shuō)，術(shù)后6個(gè)月移植區(qū)骨愈合開始，如果患者處于生長(zhǎng)迸發(fā)期，植骨術(shù)后不管是自然萌出還是手術(shù)顯露，只要尖牙可以黏上托槽就可以進(jìn)行正畸治療。

3.2 正頜手術(shù)聯(lián)合正畸治療

對(duì)于嚴(yán)重骨性類唇腭裂病例，如上頜發(fā)育不足，下頜發(fā)育過(guò)度，且反覆蓋很大，超過(guò)10 mm以上，ANB角-5°以上者，應(yīng)根據(jù)情況采用正頜外科手術(shù)，以糾正上面所列舉的畸形[5]。術(shù)前正畸治療時(shí)間一般于正頜手術(shù)前1～2年開始進(jìn)行，對(duì)于需做植骨術(shù)的病例，最好先植骨，再做固定正畸治療。等到患者上下牙齒排列整齊，恢復(fù)正常軸傾度和良好牙弓形態(tài)，模型對(duì)拼，上下頜前后向咬合關(guān)系良好，橫向關(guān)系協(xié)調(diào)后，再行正頜手術(shù)，如情況允許，此時(shí)植骨術(shù)與正頜手術(shù)也可同時(shí)進(jìn)行。

手術(shù)時(shí)，上頜均采用LeFortⅠ型截骨術(shù)，下頜采用下頜升支矢狀截骨術(shù)或下前牙根尖下截骨術(shù)后退下頜，這樣做的目是糾正下頜前突，對(duì)于有必要的患者還要加做頦成形術(shù)，以恢復(fù)患者面形。

在上頜手術(shù)時(shí)，為了避免使用分段截骨法，故而多數(shù)病例需術(shù)前開展上頜牙弓。

Figueroa曾對(duì)17例唇腭裂患者行改良式完全高位LeFortⅠ截骨術(shù)，3～5 d恢復(fù)期后用堅(jiān)強(qiáng)外牽引上頜，直到合適的面部突度及覆合覆蓋，之后還要進(jìn)行3～4周堅(jiān)強(qiáng)保持，然后堅(jiān)持6～8周，在睡覺(jué)時(shí)使用彈性保持和上頜骨前牽引器。

4 正畸效果保持

正畸治療結(jié)束后，由于瘢痕收縮及先天缺牙多發(fā)性，常需要使用可摘局部義齒作為永久性保持器，亦可使用固定義齒。保持問(wèn)題特別值得重視。可以通過(guò)以下兩種途徑加強(qiáng)治療效果保持：第一，在治療后建立良好的后牙尖的窩關(guān)系，利用完善咬合關(guān)系進(jìn)行保持。第二，延長(zhǎng)戴用保持器的時(shí)間。對(duì)于牙槽突植骨失敗患者則要求長(zhǎng)期夜間戴用保持器或永久保持。

5 結(jié)語(yǔ)

正畸治療不僅要貫穿序列治療全過(guò)程，而且要有一整套治療計(jì)劃。隨著對(duì)于唇腭裂正畸治療研究的深入，正畸治療術(shù)臨床研究也取得了新發(fā)展。牽引成骨術(shù)、顱骨外固定式牽引成骨器就是近些年提出的一種新的治療方法。牽引成骨術(shù)治療操作簡(jiǎn)單，且并發(fā)癥少，顱骨外固定式牽引成骨對(duì)于早期矯治面中部發(fā)育畸形治療特別適用。

[1]沈玉崇,林巖.口腔組織補(bǔ)片修復(fù)腭裂松弛切口手術(shù)配合[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2005,20(1):70-71.

[2]陳愛(ài)國(guó).腭黏膜瓣法在軟腭裂整復(fù)中臨床應(yīng)用研究[D].南昌:江西醫(yī)學(xué)院,2005:42-43.

[3]母親肥胖增加子代口面裂危險(xiǎn)[N].中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào),2005-04.

[4]文抑西.腭裂上頜骨有限元模型構(gòu)建及生物力學(xué)分析[D].成都:四川大學(xué),2006:36-37.

[5]陳勇,季振威,唐恩溢,等.下頜骨牽引成骨過(guò)程中轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子的表達(dá)[J].同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2007,28(2):48-49.